2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Савилов_Е_Д_Инфекционная_патология_в_условиях_техногенного_загрязнения
.pdf170 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
Из таблицы следует, что с появлением желтухи субъективные расстройства,свойственныепреджелтушномупериодузаболевания, вбольшинствеслучаевсохранялись.Приэтомкаквпреджелтушный, такивжелтушныйпериодыубольных,связанныхсвреднымиусловиямитруда,в11из12случаевинтенсивностьсимптомовбылавыше посравнениюсконтрольнойгруппой.Такоераспределениеосновных симптомовзаболеваниясвидетельствуетовысокодостоверныхразличиях(р=0,01,критерийзнаков)междусравниваемымигруппами, что свидетельствует о более тяжелом течении заболевания ВГС у рабочих предприятий нефтехимической промышленности.
Анализразличныхлабораторныхметодовисследованияневыявил выраженныхразличиймеждусравниваемымипоказателямивопытной иконтрольнойгруппахнаселенияпривсехвидахвирусныхгепатитов. Можнолишьотметить,чтоприВГВимикст-инфекции(ВГВплюсВГС) показателиаланинаминотрансферазывтретьейдекаделечениябыли достоверно выше у больных, работающих на АО «АНОС» (p < 0,01).
При оценке длительности пребывания больных в стационаре не выявлено достоверных различий между группами больных при всех рассматриваемыхнозологическихформах.Темнеменееможноговоритьоналичиивыраженнойтенденциимеждусравниваемымигруппами пациентов в связи с тем, что более высокие показатели койкодней отмечались у больных, связанных по роду своей деятельности свреднымиусловиямитруда.Удлинениесроковлеченияотмечалось привсехвидахвирусныхгепатитов,снаибольшимиразличиямипри ВГА (1,3 дня) и микст-инфекции (1,6 дня).
Полученные нами данные о неблагоприятном течении вирусных гепатитов у рабочих АНОСа подтверждаются также и такими косвенными эпидемиологическими показателями как сроки обращаемости, установления диагноза и госпитализации со дня заболевания. Условной величиной для них была принята граница в три дня. Понятно, что эти показатели напрямую зависят от степени тяжести клинических проявлений в первые дни заболевания и имеют тенденцию уменьшаться при наличии у пациента выраженного интоксикационного синдрома. Как следует из табл. 9.3, у больных, имеющих в процессе работы контакт с химическими веществами в воздухе рабочей зоны, указанные показатели значительно меньше для всех видов вирусных гепатитов (табл. 9.3).
Глава 10 |
183 |
такжерядфакторовокружающейсреды–социальных,техногенных, климатическихит.д.–которыемогутусиливатьилиподавлятьтеили иные звенья иммунного ответа.
Как показано ранее (см. разд. 3.2), изменение иммунологической реактивности под влиянием поллютантов техногенного происхождения явилось предметом многих научных исследований, проведенных вразныхстранах.Естественнобылобыпредположить,чтовакцинальный процесс, протекающий на фонескомпрометированной иммунной системы,должениметьсвоиособенности.Втожевремяимеютсялишь отдельныеработы,связывающиеэффективностьвакцинациисэкологическимифакторами.Впервыевотечественнойлитературеупоминание овозможноститакойзависимостипоявилисьвработеБ.В.Каральника, С.Г.Марковой[1991],гдепоказаноснижениеиммунологическойэффективности АКДС-вакцинации против дифтерии и столбняка в условиях загрязненияокружающейсреды.ВпоследующиегодыэтатемаразвиваласьвосновномвтрудахМ.В.Скачкова[2000,2001].
Такимобразом,изучениеэффективностивакцинопрофилактики у детей в условиях техногенного загрязнения окружающей среды и поискпутейееповышенияявляютсявесьмаактуальными.Донастоящеговременитакогородаобобщающихисследованийнепроводилось ивмировойлитературерассматриваемойпроблемепосвященылишь отдельные публикации.
Учитываявышеизложенное,намибылопроведеноисследование поствакцинальногоиммунитетакдифтерии,столбняку,коклюшу,полиомиелиту,кори,краснухеивирусномугепатитуА.Выборуказанных нозологических форм основывался на том, что все эти заболевания обладают высокой социальной значимостью, а эпидемиологическая ситуация в отношении многих из них далека от полного благополучия. Кроме того, была предпринята попытка охарактеризовать иммунныйответнавведениевакцинсразныммеханизмомпротивоинфекционной защиты – анатоксинов, клеточной вакцины, живых и инактивированных вирусных вакцин.
10.1. В
Врезультатеактивныхдействийпоиммунизациидетейивзрослого населения в 1996–1998 гг. заболеваемость дифтерией в нашей
ГЛАВА 10
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА У ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ТЕХНОГЕННОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ*
Вакцинопрофилактикаявляетсянаиболеемощнымметодомборьбы с инфекционной патологией, эффективность которого доказана многолетней практикой. Однако в настоящее время на территории России отмечается рост многих инфекций, управляемых средствами вакцинопрофилактики,причинойкоторогосчитаютнеблагоприятное воздействие комплекса социально-экономических и экологических факторов [Шувалова Е.П., 1998; и др.].
Вместе с тем очевидной является разница между понятиями «привит» и «защищен». Исследования многих авторов показывают, что у 5–10 % вакцинированных детей антитела к соответствующим инфекциям отсутствуют, а еще у 10 % их уровень является низким [Зверев В.В., Юминова Н.В., 2000]. Основной причиной этого явления называютгетерогенностьчеловеческойпопуляциипоиммунологическойреактивности,которая,всвоюочередь,зависитотрядафакторов
–какгенетических,такиобусловленныхразличнойсредойобитания человеческой особи.
Известно,чтоинтенсивностьинфекционногоответанаантиген, в том числе прививочный, зависит в первую очередь от генотипа индивидуума, который обеспечивает выраженность иммунного ответа, регулирует клеточное взаимодействие, кодирует первичную структуру иммуноглобулинов и рецепторов лимфоцитов. Однако на пути к полноценной реализации генетических детерминант стоит
* Глава написана совместно с Л.А. Степаненко.
Глава 9 |
171 |
ТАБЛИЦА 9.3
Распределение больных вирусными гепатитами по срокам обращаемости, установления диагноза и госпитализации в первые три дня со дня заболевания, %
ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɶ |
Ƚɪɭɩɩɚ |
ȼȽȺ |
ȼȽȼ |
ȼȽɋ |
||
(ɫɨ ɞɧɹ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ) |
ɧɚɫɟɥɟɧɢɹ |
|||||
|
|
|
|
|||
Ɉɛɪɚɳɚɟɦɨɫɬɶ |
Ɋɚɛɨɬɚɸɳɢɟ |
27,6 ± 4,7** |
25,1 |
± 5,2** |
|
|
ɧɚ ȺɈ «ȺɇɈɋ» |
2,8 ± 3,4 |
|||||
|
ɉɪɨɱɟɟ ɧɚɫɟɥɟɧɢɟ |
12,9 ± 1,2 |
9,3 |
± 1,2 |
1,6 ± 1,4 |
|
|
Ɋɚɛɨɬɚɸɳɢɟ |
|
|
|
|
|
ɍɫɬɚɧɨɜɥɟɧɢɟ ɞɢɚɝɧɨɡɚ |
ɧɚ ȺɈ «ȺɇɈɋ» |
16,9 ± 3,9 |
15,6 ± 4,3 |
1,8 ± 2,7 |
||
|
ɉɪɨɱɟɟ ɧɚɫɟɥɟɧɢɟ |
10,2 ± 1,1 |
10,2 ± 1,3 |
1,4 ± 1,3 |
||
|
Ɋɚɛɨɬɚɸɳɢɟ |
|
|
|
|
|
Ƚɨɫɩɢɬɚɥɢɡɚɰɢɹ |
ɧɚ ȺɈ «ȺɇɈɋ» |
16,9 ± 3,9 |
10,3 ± 3,6 |
7,7 ± 5,4 |
||
|
ɉɪɨɱɟɟ ɧɚɫɟɥɟɧɢɟ |
11,4 ± 1,2 |
4,3 |
± 0,8 |
4,4 ± 2,3 |
** р < 0,001.
Таким образом, нами выявлено более тяжелое течение острых вирусных гепатитов у рабочих предприятий нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности по сравнению с другими жителями Ангарска, не связанными с таковыми предприятиями по роду своей профессиональной деятельности («прочее население города»). Далее, как и в предыдущих исследованиях, мы сопоставили клиническиепроявлениявирусныхгепатитовубольныхизАнгарска (неработающихнапредприятияххимическойпромышленности)иу больных из Иркутска.
СоответственнотакомураспределениюбольныеизАнгарскаотнесеныкопытнойгруппе(1414чел.),апациентыизИркутскакгруппе сравнения(2614чел.).Указанныйразделработы,какивпредыдущем исследовании,былпроведенза1994–1998гг.Сравнительнаяклини- ческаяоценкабольныхвируснымигепатитами,проанализированная на указанных территориях, была осуществлена по более краткой схеме и включала в себя лишь такие объективные интегральные показатели, как степень тяжести и средняя длительность пребывания больного на койке.
Сравнительный анализ клинических проявлений у больных различными видами ОВГ из Ангарска и Иркутска выявил картину, аналогичную полученным выше материалам по оценке больных,
172 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
работающих в условиях экологического неблагополучия. В Ангарске наблюдается большая степень тяжести заболевания при всех видах вирусных гепатитов по сравнению с Иркутском и соответственно с этимиболеедлительныйпериоднахождениябольноговстационаре, что отмечалось также при всех видах вирусных гепатитов. Для ВГА и ВГВ это различие составляло 1,4 и 1,2 дня соответственно, для ВГС разницадостигалаужевеличиныв4,7дня.Учитываябольшойобъем выборкидляисследований,вовсехслучаяхбылиполученыдостоверные различия при сравнении средних величин между собой.
Подводя краткие итоги полученному материалу можно заключить, что у рабочих предприятий нефтехимической и нефтеперерабатывающейпромышленностиклиническиепроявления(симптомы заболевания, лабораторные показатели) и степень тяжести острых вирусных гепатитов А, В и С имеют более выраженный характер по сравнению с населением, не связанным по роду своей деятельности с вредными условиями труда. В связи с этим в тактике действия инфекциониста следует учитывать такую группу риска, как рабочие предприятий указанных групп промышленности.
9.2. В |
* |
Проблема внутрибольничных (синонимы – госпитальные, нозокомиальные,ятрогенные,госпитализм)инфекций(ВБИ)впоследние годы приобрели исключительно большое значение для всех стран мира – не только промышленно развитых, но и развивающихся. В этом отношении Российская Федерация не является исключением [Семина Н.А. с соавт., 1997; Покровский В.И., Семина Н.А., 2000; Mangram A.J. et al., 1999].
Актуальность этой полиэтиологичной группы инфекций обусловливают высокий уровень заболеваемости, летальности, социально-экономического и морального ущерба, наносимого здоровью пациентов. Кроме того, внутрибольничные инфекции (ВБИ) наносят существенный вред здоровью медицинского персонала
[Семина Н.А. с соавт., 1997; Акимкин В.Г. с соавт. 1998; Wenzel M.D., Richard P., 1990; Huskins W.C. et al., 1998; Dancer S.J., 1999]. При этом следует отметить, что в указанной группе инфекционной патоло-
Глава 9 |
181 |
рактеристик.Рекогносцировочныеисследованияпроведенныенами в этом направлении показали, что микробиологический пейзаж в лечебно-профилактическомучреждении,расположенномвэкологиче- скинеблагоприятномрайонег.Братска,характеризуетсядостоверно меньшим видовым разнообразием, а также более высоким уровнем полирезистентности по сравнению с контрольным районом.
Припроспективномисследованииустановлено,чтовстационаре, расположенномвопытномрайонегорода,возбудителиВБИустойчивыкчастоиспользуемымантибиотикам(пенициллину,ампициллину, канамицину).Антибиотикоустойчивостьмикрофлоры,выделеннойот пациентов в условно чистом районе, характеризуется как умеренно устойчиваякпрепаратампенициллиновогоряда,акдругимантибиотикам – слабоустойчивая.
Приведенныематериалысвидетельствуютодостаточновысоком полиморфизмепопуляциймикробиологическогокомпонентапаразитарной системы, который позволяет возбудителям приспособиться к изменениям окружающей среды.
Представленныевышеобобщенныеданныеэпидемиологических имикробиологическихисследованийдостаточноаргументированно объясняютналичиесущественныхразличийвдлительноститечения заболеванийВБИмеждуопытнымиконтрольнымрайонамиг.Братска. Сравнение клинических проявлений изучаемой группы инфекционной патологии у хирургических больных выявило достоверно более длительноетечениезаболевания(р<0,05)вопытномрайонегорода (25,4 ± 0,25 дня), по сравнению с контрольным (11,3 ± 0,15 дня).
Таким образом, на основе эколого-гигиенических исследований выявленыособенностимеханизмаразвитияэпидемическогопроцесса при ВБИ в зонах с различной степенью техногенного загрязнения окружающей среды. Результаты наших исследований свидетельствуют, что эпидемиологический мониторинг при ВБИ, в зонах с различным уровнем экологической напряженности, целесообразно проводить лишь при плановых операциях, что позволит исключить другие случайные и оттого трудно учитываемые факторы риска, оказывающие влияние на интенсивность эпидемического процесса при экстренных операциях.
* Раздел написан совместно с Н.И. Владимировым и О.Н. Яковенко.
180 |
|
|
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
||
|
Всвязисполученнымиданнымибылапроведенаоценкауровня |
||||
заболеваемостипациентовхирургическогопрофилясчастовстречае- |
|||||
мой патологией – нагноение послеоперационных ран (рис. 9.3). |
|||||
|
25 |
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
3 |
, ‰ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
Ɂɚɛɨɥɟɜɚɟɦɨɫɬɶ |
15 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
5 |
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
0 |
1996 |
1997 |
1998 |
Ƚɨɞ |
|
1995 |
1999 |
|||
Рис. 9.3. Заболеваемость пациентов хирургического профиля нагноением |
|||||
|
послеоперационных ран в опытном (1) и контрольном (2) районах |
||||
|
и ее тредны (3, 4 соответственно). |
|
|
Как видно из представленных данных рассматриваемая заболеваемость в опытном районе по всем годам наблюдений превышала соответствующие показатели для контрольной территории. При этом, как и при сравнении совокупной заболеваемости, между стационарами имеются существенные различия в ее движении. На территории сравнения отмечаются стабилизация заболеваемости, связаннаяснагноениемпослеоперационныхран,атакженезначительные колебания соответствующих показателей относительно линии тренда. Напротив, в опытном районе города при выраженном росте заболеваемости наблюдается значительный ее разброс по годовым показателям. Выявленные различия свидетельствуют о негативных тенденциях в развитии рассматриваемого эпидемического процесса на территории с неблагоприятной экологической обстановкой.
Понятно, что количественные проявления эпидемического процесса во многом зависят не только от экзогенных факторов риска, но и от вида соответствующего возбудителя и его биологических ха-
Глава 9 |
173 |
гии наибольшее значение принадлежит так называемым гнойносептическим ВБИ, которые развиваются, как правило, у пациентов хирургического профиля.
Согласно опыту практических наблюдений, ВБИ возникают по меньшей мере у 5–7 % больных, находящихся на лечении. С момента ввода в России официального учета и регистрации ВБИ (1990 г.) уровень заболеваемости составляет 1,5–1,9 на 1000 населения, что
вабсолютных цифрах примерно 50–60 тыс. указанных заболеваний
вгод. Однако еще в резолюции VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1997 г.) и 2-й Всероссийской конференции по ВБИ (1999 г.) отмечено, что, фактически,вРоссииежегодноотэтойгруппыинфекцийстрадаютболее2 млн человек, т. е. в 33 раза больше официальной статистики!
Таким образом, актуальность и значимость ВБИ требуют разработки на федеральном и региональном уровнях специальных целевых программ, предусматривающих комплекс мероприятий по их профилактике. Назрела необходимость разработки и внедрения
впрактику здравоохранения научно обоснованной системы эпидемиологического надзора, которая, безусловно, должна включать и экологическую ситуацию территорий. Однако в настоящее время практическиотсутствуютисследования,свидетельствующиеовлиянии техногенного загрязнения окружающей среды на проявления эпидемическогопроцессаприВБИ.Остаетсяневыясненнымвлияние указанныхэкологическихфакторовнауровень,структуруиинтенсивностьзаболеваемостиВБИухирургическихбольных,проживающихв зонахэкологическогонеблагополучия,атакжеихвлияниенамикробиологическую компоненту эпидемического процесса этой группы заболеваний. Указанные сведения в достаточно обобщенном виде имеются, прежде всего, в наших публикациях [Яковенко О.Н., 2002; Владимиров Н.И., 2004; Владимиров Н.И. с соавт., 2004; и др.] и основываются на исследованиях, проведенных в Братске.
9.2.1. Административная и гигиеническая характеристика Братска
Братск – молодой крупный промышленный центр Среднего Приангарья (заложен в 1955 г.), с населением около 280 тыс. чел. Город расположен в северо-западной части Иркутской области на
174 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
берегу Братского водохранилища, образовавшегося в результате перекрытия Ангары.
Братсксостоитизнесколькихселитебныхзон,территориальноразобщенныхлеснымимассивами.Вцеломпогороду,площадипромышленныхпредприятийв2разапревышаюттерритории,используемые поджилищнуюзастройку,располагаясьприэтомпопериметругорода. Несмотря на это планировочное решение, природно-климатические особенноститерриторииБратскасоздаютнеблагоприятныеусловия длярассеиваниявыбросовисамоочищениявоздушногобассейна,это, вчастности,способствуеттому,чтоБратскотноситсякчислунаиболее загрязненных промышленных центров России.
Городадминистративноразделеннадварайона–Центральныйи Падунский,которыеотстоятдруготдруганазначительномудалении (более 50 км). Центральный район представлен непосредственно центральнойчастьюБратскаирядомприлегающихкнемупоселков. Падунский район, в свою очередь, также состоит из отдельных поселков.
В атмосферный воздух Братска поступают выбросы 90 крупных и мелких промышленных предприятий и автотранспорта. Приоритетными загрязнителями воздушного бассейна города являются:3,4бензпирен,сероуглерод,диоксидазота,фтористыйводород, метилмеркаптаниряддругихсоединений.Основнойвкладввыбросы отстационарныхисточников(83,7%)вносяттрипредприятия:алю- миниевыйзавод(БрАЗ)–50,6%,дветеплоэлектроцентрали–21,2%и лесопромышленныйкомплекс(БЛПК)–11,9%.Остальныеисточники выбросов представлены небольшими предприятиями энергетики, стройиндустрии, лесообрабатывающей, пищевой и легкой промышленности. С выхлопными газами автотранспорта в атмосферный воздух попадает 16 % химических загрязнителей.
По многолетним наблюдениям (1994–1999 гг.), уровень загрязнениявоздушногобассейнадостоверновышевЦентральномрайоне городапосравнениюсПадунским.Например,ватмосферномвоздухе селитебной зоны Центрального района отмечается превышение гигиенических нормативов по среднегодовым концентрациям се- роуглеродав4,5–6,0раза,авПадунскомрайонев3,4–4,9;фтористого водорода в 3,0–6,4 и в 3,0–5,0; оксида азота в 1,6–3,2 и в 0,7–1,8 раза соответственно. Наиболее значительное различие концентрации в
Глава 9 |
179 |
Такимобразом,приэкстренныхоперацияхнауровеньзаболеваемостихирургическихбольныхВБИбольшоевлияниемогутоказывать разнообразные причины, которые не только способствуют интенсификациизаболеваемости,ноизатушевываютвлияниетехногенного загрязнения окружающей среды на количественные проявления эпидемического процесса.
В контексте рассматриваемого вопроса целесообразно оценить структуру клинических проявлений ВБИ на сравниваемых территориях. Проведенный эпидемиологический анализ свидетельствует, чтовобоихнаблюдаемыхнамистационарахведущееместозанимало нагноение послеоперационных ран (46,0 %) другие же проявления госпитальных инфекций встречались значительно реже. Сравнение показателей,характеризующихраспределениеформВБИвопытноми контрольномрайонахгорода,показало,чтоуказаннаяформапатологии(нагноениепослеоперационнойраны)значительнопреобладала в ГБ № 1, как по экстенсивным, так и по интенсивным показателям (табл. 9.4). Это отличие и определило, в конечном итоге, достоверно более высокий уровень госпитальных инфекций в опытном районе Братска.
|
|
|
|
|
|
ТАБЛИЦА 9.4 |
||
Клинические проявления ВБИ в Братске за 1995—1999 гг. |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
Ɏɨɪɦɚ ȼȻɂ |
Ɉɩɵɬɧɵɣ ɪɚɣɨɧ |
Ʉɨɧɬɪɨɥɶɧɵɣ ɪɚɣɨɧ |
|
|||||
Ⱥɛɫ. |
% |
ɧɚ 1000 |
Ⱥɛɫ. |
% |
|
ɧɚ 1000 |
||
|
|
|||||||
|
|
|
ɨɩɟɪɚɰɢɣ |
|
|
|
ɨɩɟɪɚɰɢɣ |
|
ɇɚɝɧɨɟɧɢɟ |
|
|
|
|
|
|
* |
|
ɩɨɫɥɟɨɩɟɪɚɰɢɨɧɧɨɣ ɪɚɧɵ |
301 |
63,0 |
16,7 ± 2,1 |
185 |
44,6 |
|
7,1 ± 1,2 |
|
ɉɨɫɥɟɨɩɟɪɚɰɢɨɧɧɵɟ |
61 |
12,8 |
3,1 ± 0,9 |
63 |
15,2 |
|
3,2 ± 0,8 |
|
ɚɛɫɰɟɫɫɵ ɢ ɮɥɟɝɦɨɧɵ |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ɉɨɫɥɟɨɩɟɪɚɰɢɨɧɧɵɟ |
|
|
|
|
|
|
|
|
ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ ɞɵɯɚɬɟɥɶɧɵɯ |
78 |
16,4 |
4,9 ± 1,1 |
67 |
16,1 |
|
3,5 ± 0,8 |
|
ɩɭɬɟɣ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ɂɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ ɦɨɱɟɩɨɥɨɜɵɯ |
16 |
3,4 |
0,9 ± 0,5 |
9 |
2,3 |
|
0,5 ± 0,3 |
|
ɨɪɝɚɧɨɜ |
|
|
|
|
|
|
|
|
ɉɟɪɢɬɨɧɢɬ ɢ ɫɟɩɫɢɫ |
0 |
0,0 |
0,0 |
18 |
4,3 |
|
0,8 ± 0,2 |
|
ɉɪɨɱɢɟ |
21 |
4,4 |
1,2 ± 0,2 |
73 |
17,5 |
|
2,9 ± 0,3 |
|
ȼɫɟɝɨ |
477 |
100 |
26,8 ± 2,0 |
415 |
100 |
|
18,0 ± 1,9* |
|
* р < 0,05. |
|
|
|
|
|
|
|
|
178 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
ВсвязисвышеизложенныммноголетнийанализвнутрибольничнойинфекционнойзаболеваемостивсравниваемыхрайонахБратска проведентакжесучетомуказанныхвидовоперативныхвмешательств. Такой эпидемиологический подход позволил установить, что при экстренныхоперацияхуровнизаболеваемостиВБИвопытномиконтрольномрайонахнеимелизначимыхразличий(р>0,05)исоставили 32,0±3,4и37,2±4,3‰соответственно.Приплановыхжеоперациях заболеваемостьВБИбыладостоверновыше(p <0,01)вопытномрайоне (13,7 ± 3,6 ‰), по сравнению с контрольным (3,3 ± 1,08 ‰).
Как свидетельствуют приведенные цифры, уровни заболеваемости ВБИ при экстренных операциях значительно превышают соответствующие показатели при плановых (р < 0,01), что безусловно объясняется приведенными выше причинами, связанными с ограниченными возможностями подготовки пациентов к оперативным вмешательствам.Следуеттакжеотметитьсущественныеразличияв движениизаболеваемостимеждусравниваемымирайонамиприплановыхоперациях.Нарис.9.2отчетливовидно,чтовопытномрайоне, вотличиеотконтрольного,распределениезаболеваемостипогодам носило неупорядоченный характер, что в свою очередь свидетельствует о неблагоприятных тенденциях в развитии эпидемического процесса ВБИ в условиях экологического неблагополучия.
|
25 |
|
|
|
|
, ‰ |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
Ɂɚɛɨɥɟɜɚɟɦɨɫɬɶ |
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
||
10 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
1996 |
1997 |
1998 |
Ƚɨɞ |
|
1995 |
1999 |
|||
Рис. 9.2. Заболеваемость ВБИ после плановых операций в опытном (1) и |
|||||
|
контрольном (2) районах и ее тредны (3, 4 соответственно). |
Глава 9 |
175 |
ЦентральномиПадунскомрайонахнаблюдаетсяпобензпирену(10–20 ПДК и 1–2 ПДК соответственно).
По средним многолетним данным, интегральный показатель P, отражающийсуммарноедействиевсеххимическихвеществввоздухе города,изменяетсяотчрезвычайноопасногодоумеренноговзависимостиотудаленностиотпромышленныхпредприятий.ВЦентральном районег.Братска,удаленномотпромышленныхплощадокна2–8км, указанный показатель составляет 41,6 ± 8,6. В Падунском районе, расположенным на расстоянии 20–35 км от ведущих источников загрязнения, Р равен 4,6 ± 0,6 (различия статистически достоверны).
Водоснабжениегородаосуществляетсявосемьюводопроводами, пять из которых используют поверхностные и три подземные водоисточники. Качество воды, забираемой водопроводами, отличается стабильностью состава и отвечает требованиям соответствующих нормативных документов.
Качество питьевой воды в распределительной сети централизованныхводопроводовтакжесоответствуетгигиеническимтребованияминеимеетразличийврассматриваемыхрайонахгорода.Помноголетнимданным,удельныйвеснестандартныхпробсоставляет1,5%
– по микробиологическим и 1 % – по химическим показателям. Такимобразом,загрязнениеатмосферноговоздуханаразличных
территорияхБратсканеравноценно.Анализданныхосодержаниичужеродныхзагрязняющихвеществвеговоздушномбассейнепоказывает,чтоуровеньзагрязненияоцениваетсякаквысокийвЦентральном
иумеренный в Падунском районах города. В связи с этим указанные районы Братска можно рассматривать как соответственно опытную
иконтрольную территории для проведения углубленных медицинскихисследований.Данныйвыводдостаточнонадеженвсвязистем, что, по данным контролирующих органов, не выявлено различий в качестве подаваемой населению питьевой воды.
9.2.2. Эпидемиологическая характеристика ВБИ у пациентов стационаров хирургического профиля
НатерриторииБратскарасположеныдвамногопрофильныхстационара,имеющиххирургическиеотделения:городскаябольница№1 (ГБ№1)игородскаябольница№2(ГБ№2),обслуживающиевзрослое население Центрального (опытного) и Падунского (контрольного)
176 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
районов соответственно. Санитарно-гигиенические характеристики и архитектурно-планировочные решения в указанных лечебнопрофилактических учреждениях практически не различаются.
Учет и регистрация ВБИ в стационарах хирургического профиля г.Братскапроводитсяс1986г.Однаковпериодс1986по1996г.уровень заболеваемостиВБИбылнизким,чтообъясняетсяотсутствиемединой системырегистрациипослеоперационныхосложнений.С1995г.эпидемиологическийнадзорвЛПУсталпроводитьсяпоединойметодике, разработаннойипредложеннойнамидляпрактическогоздравоохранения.Болеетого,вштатноерасписаниеобеихбольницбыливведены должности госпитальных эпидемиологов, что позволило не только унифицироватьрегистрациюВБИ,ноиповыситьвыявляемостьэтой полиэтиологичной группы инфекционных заболеваний.
Таким образом, в многолетней динамике заболеваемости ВБИ в г.Братскеможновыделитьдвапериода:1986–1994гг.–становление учета и регистрации ВБИ; 1995–1999 гг. – учет и регистрация ВБИ по единой методике для ЛПУ хирургического профиля.
С учетом вышеизложенного оценка степени влияния техногенного загрязнения на уровень заболеваемости ВБИ пациентов хирургического профиля проведена только за второй период, а именно с 1995 по 1999 г. За указанный период в ГБ № 1 (опытный район) проведено17835операцийиофициальнозарегистрировано477случая ВБИ, развившихся в послеоперационный период, заболеваемость составила 26,8 ± 2,0 ‰ (указанный показатель, как в этом случае, так и в дальнейшем рассчитан на 1000 проведенных операций). В ГБ № 2 (контрольный район) проведено 23 063 оперативных вмешательств,зарегистрировано415случаевВБИ,заболеваемостьсоставила 18,0 ± 1,9 ‰, что достоверно ниже, чем в опытном районе (p < 0,05).
Учитываявыявленныеразличиявсреднихпоказателяхцелесообразно рассмотреть многолетнюю динамику ВБИ на сравниваемых территориях (рис. 9.1).
Как свидетельствуют приведенные на рисунке данные, заболеваемостьВБИнаизучаемыхтерриторияхимелапрактическисходную динамику,однакоееуровень,завсегодынаблюдения,былсущественно выше в опытном районе. Более высокий уровень заболеваемости пациентов хирургического профиля опытного района города можно объяснитьинтенсивнойтехногеннойнагрузкойнасостояниездоро-
Глава 9 |
|
|
|
177 |
|
вьяегонаселения.Указанныйвыводдостаточнообоснован,поскольку |
|||||
качестволечебнойпомощиисанитарно-гигиеническиеусловиярас- |
|||||
сматриваемых ЛПУ, равноценны. |
|
|
|
||
|
40 |
|
|
|
|
|
35 |
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
‰ |
30 |
|
|
|
|
, |
|
|
|
|
1 |
Ɂɚɛɨɥɟɜɚɟɦɨɫɬɶ |
25 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
||
|
|
|
|
||
20 |
|
|
|
2 |
|
15 |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
10 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
Ƚɨɞ |
|
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
Рис. 9.1. ЗаболеваемостьВБИпациентовхирургическогопрофилявопытном |
|||||
|
(1) и контрольном (2) районах Братска и ее линейные тренды (3, |
||||
|
4 соответственно). |
|
|
|
Нивкоеймеренеигнорируярольрассматриваемогофакторариска(техногенноезагрязнениеокружающейсреды)отметимвсеже,что однимизнаиболеесущественныхмоментов,определяющихразвитие ВБИ,являетсяподготовкапациентакхирургическомувмешательству, что связано с проведением экстренных или плановых операций.
ПриэкстренныхоперацияхВБИмогутбытьсвязанысомногими случайными причинами:
•время обращения за медицинской помощью;
•низкая степень подготовки пациента к операции;
•проведение операций в ночное время;
•массовое поступление экстренных хирургических больных;
•сложностьсоблюдениясанитарно-гигиеническогорежимаидр. Приплановыхоперацияхуказанныевышемногочисленныепри-
чиныисключаютсявсвязисполиклиническойподготовкойпациентов, что позволяет более объективно оценить влияние изучаемого нами экологического фактора риска.
220 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
мическогопроцесса.Дляопытнойгруппынаселенияотмечалосьукорочениецикловинеупорядоченностькривыхзаболеваемости,что,в частности,отразилосьнанемонотонностиеедвижения,значительном разбросетакогопоказателя,каксезоннаянадбавкаиинтенсификация циклической компоненты. Во второй группе заболеваний распределениесоответствующихдинамическихрядовмеждусравниваемыми территориями носило достаточно близкий характер.
Вакцинопрофилактика,являясьмощнымфакторомвоздействия наэпидемическийпроцесс,нивелируетразличиявдвижениизаболеваемости на сравниваемых территориях, и кривые заболеваемости вместе с их циклическими проявлениями практически синхронизированы. Влияние техногенного загрязнения окружающей среды на опытной территории проявляется лишь в большем уровне заболеваемости в период циклических подъемов (коклюш), или же не проявляется вовсе (корь).
Указанная закономерность нашла свое подтверждение и при сравнении инфекционной заболеваемости в условиях одного города с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды. На примере внутрибольничных инфекций у хирургических больных Братска показано, что заболеваемость ВБИ, рассчитанная на 1000 проведенныхопераций,составила26,8±2,0вопытномрайонегорода
и18,0 ± 1,9 в контрольном районе (р < 0,05). Наиболее выраженные (достоверные)различиявыявленыприплановыхоперативныхвмешательствах. При экстренных операциях влияние экологического фактора затушевывается большим количеством сопутствующих (во многом случайных) причин. При этом многолетнее движение заболеваемости как в целом, так и по отдельным нозологическим формам имело упорядоченный характер на территории сравнения
ивыраженную дестабилизацию в опытном районе, что является неблагоприятным прогностическим признаком.
Оцениваявлияниетехногенногозагрязненияокружающейсреды напроявленияинфекционнойзаболеваемости,мынесмоглиоставить в стороне другую важнейшую компоненту паразитарной системы – возбудителязаболевания.Вэтомнаправлении(оценкаизменчивости биологическихсвойствпаразитавусловияхэкологическогопрессинга) нами проведены лишь «пристрелочные» (поисковые) исследования, которыетемнеменеехорошоуложилисьвосновополагающуюконцеп-
Глава 10 |
193 |
этомследуетотметить,чтодонастоящеговремениотсутствуютпрямые доказательства способности сывороточных антител к коклюшу обеспечивать защиту от инфекции. Тем не менее уровень этих антител достаточно хорошо сигнализирует о качестве предшествующей иммунизации.
В рамках настоящей работы был исследован поствакцинальный иммунитет к коклюшу в реакции агглютинации с соответствующей диагностическойсывороткой.Всегобылообследовано202ребенкав возрасте12–16лет,привитыхАКДСвкалендарныесроки.Смомента ревакцинации против коклюша у всех исследуемых прошло 10–14 лет. Уровни титров поствакцинальных противококлюшных антител у детей в городах Ангарске и Иркутске представлены на рис. 10.4.
|
100 |
|
|
92,6 |
|
0 |
|
90 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
80 |
68,5 |
|
|
|
1:10 |
|
70 |
|
|
|
1:20 |
|
|
|
|
|
|
||
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1:40 |
|
% |
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40,0 38,8 |
||
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
20,0 |
|
|
|
16,3 |
|
20 |
|
|
|
||
|
7,4 |
|
|
|
||
|
4,2 |
3,7 |
3,7 |
5,0 |
||
|
10 |
|||||
|
|
|
|
0,0 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
Ⱥɧɝɚɪɫɤ |
|
|
ɂɪɤɭɬɫɤ |
||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
«ɝɪɹɡɧɵɟ» ɪɚɣɨɧɵ |
«ɱɢɫɬɵɟ» ɪɚɣɨɧɵ |
|
Рис. 10.4. Титры поствакцинальных противококлюшных антител у детей |
||||||
|
|
12—16 лет. |
|
|
|
Сравнение уровней антител по критерию «хи-квадрат» показывает,чторазницавколичестведетейнеимеющихпоствакцинальных антителвсывороткекровимеждугородамиявляетсявысокодостоверной (р < 0,001) с преобладанием таковых в Ангарске и экологически неблагоприятных районах Иркутска. Количество детей, имеющих титры противококлюшных антител 1:20–1:40, напротив, с такой же высокойстепеньюдостоверностипреобладаетвэкологическиблагополучных районах Иркутска.
194 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
Сравнениеуровнейпротивококлюшныхпоствакцинальныханти- телтольковгруппедетей15–16лет(т.е.тех,укогопослеревакцинации прошло13–14лет),показало,чтоописаннаявышекартинасохраняется. Нами обнаружено достоверное преобладание серонегативных сыворотоквАнгарскеиэкологическинеблагополучныхрайонахИркутска (72,5±7,1и93,3±4,9%соответственно).Вэкологическиблагополучных районахИркутскадолясеронегативныхдетейсоставила57,9±11,3% (р=0,026,критерий«хи-квадрат»длятрехгрупп).Приэтомимеетместо некотороепревышениедолисеронегативныхсыворотоквзагрязненныхрайонахИркутскапосравнениюсАнгарском.Ихотяэторазличие недостоверно, оно сохраняется как среди детей 12–16 лет, так и при ограничениивозрастнойгруппы15–16годами.
10.3. В
Несмотря на очевидные успехи в вакцинопрофилактике кори, в Россиискладываетсянеоднозначнаяситуациясзаболеваемостьюэтой инфекцией: сохраняется ее цикличность, в последнее время участились случаи заболевания взрослых, протекающие тяжело и сопрово- ждающиесяосложнениями.В1995–1998гг.вРоссийскойФедерации своевременный охват первичной прививкой против кори составил 78–93%,аревакцинациейвсего74–84%отчисладетей,подлежащих ревакцинации[ЗверевВ.В.,ЮминоваН.В.,2000].Авторытакжеуказы- вают,чтодажесредипривитыхдетейсвыше5–10%остаетсянезащи- щеннымипротивкори,аещеоколо10%имеютзащитныеантителав низкихтитрах.Крометого,впоследниегодыотмечаетсявовлечение в эпидемический процесс подростков 15–17 лет и молодежи 18–22 лет.В1998–1999гг.регистрировалиськрупныевспышкикориввузах и среди новобранцев [Титова Н.С. 2002; Шевцов В.А., Шерварли В.И., 2002]. В этих случаях, как правило, заболевали непривитые лица, однако описаны случаи заболевания и у привитых, что указывает на необходимость усиления мероприятий по ревакцинации. Без сомнения, что выявленные негативные тенденции в основном касаются сферысоциальныхусловийпроживаниянаселенияитребуютсвоего осмысления и объяснения.
В России для иммунизации против кори применяется коревая культуральная живая сухая вакцина, которая вызывает выработку
Глава 11 |
219 |
взонах экологического неблагополучия. Кроме того, как показано
вгл. 7, течение парентеральных вирусных гепатитов у подростков отягощаетнаркомания,которая,крометого,способствуетзатяжному течению этих заболеваний.
Результаты сравнения клинических проявлений изученных нозологических форм и (или) групп инфекционной патологии, на исследуемых территориях позволили сформулировать следующее. Техногенное загрязнение атмосферного воздуха, способствуя разбалансировке регуляторных систем здорового организма и развитию сопутствующих соматических заболеваний, приводит к утяжелению клинического течения инфекционного процесса, большей его длительности,атакжекболеечастомуразвитиюосложнений,хронизации процесса и удлинению сроков реконвалесценции.
Следующим этапом в изучении особенностей инфекционной патологии в условиях экологического прессинга явился эпидемиологический анализ многолетней заболеваемости. Вначале отметим, чтоприоценкедвиженияинфекционнойзаболеваемостипогодовым показателям далеко не по всем ее видам выявляются статистически значимыеразличиямеждутерриториями.Вомногихслучаяхэтиразличияпроявляютсялишькактенденциисболеевысокимиуровнями
врайонах экологического неблагополучия. Возможно, это связано с выраженным размахом годовых показателей заболеваемости, что в свою очередь способствует, так называемой, статистической нестабильности результатов. Тем не менее проведенный сравнительный эпидемиологический анализ движения заболеваемости в Ангарске и Иркутске позволил достаточно объективно разделить проанализированные виды инфекционной патологии на две группы, которые неравнозначноотреагировалинатехногенноезагрязнениеатмосферного воздуха. К первой группе были отнесены инфекционные заболевания, обладающие отчетливым краткосрочным синусоидальным ритмом (ОРВИ, ВГА, краснушная инфекция, дизентерия Зонне), а ко второй – менее выраженные проявления эпидемического процесса (ВГВ, ВГС, дизентерия Флекснера, сальмонеллезы).
Проведенныйэпидемиологическийанализпоказал,чтоинфекционныезаболеванияизпервойгруппы(свыраженнымисезоннымии циклическимипроявлениями)находятсяподактивнымвоздействием техногенного прессинга, что проявляется в дестабилизации эпиде-
218 |
|
|
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
что в свою очередь обусловливает персистенцию вирусов в течение |
|||
многих лет, способствуя хронизации инфекционного процесса. |
|||
% |
28,0 |
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
25 |
|
|
|
20 |
|
15,0 |
|
13,0 |
|
|
|
15 |
|
9,0 |
|
|
|
||
10 |
|
|
5,0 |
5 |
|
|
1,0 |
|
|
|
|
0 |
Ⱥɧɝɚɪɫɤ |
ɂɪɤɭɬɫɤ |
ɂɪɤɭɬɫɤ "ɭɫɥɨɜɧɨ |
|
|||
|
|
|
ɱɢɫɬɵɣ" |
|
ɛɟɡɠɟɥɬɭɲɧɚɹ ɮɨɪɦɚ |
|
ɯɪɨɧɢɡɚɰɢɹ ɩɪɨɰɟɫɫɚ |
Рис. 11.4. Распределение атипичных (безжелтушных) форм острого ВГВ |
|||
|
и формирование хронического течения у детей в Ангарске и |
||
|
Иркутске. |
|
|
Проведенные нами исследования свидетельствуют, что формирование хронического течения при вирусном гепатите В у больных, проживающих на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения, происходит значительно чаще (р < 0,05), чем у больных, проживающих в экологически более благоприятных условиях. Указаннаяособенностьвыявленаприсравнениихронизацииинфекционного процесса ВГВ как между Ангарском и Иркутском (12,8 и 8,0%соответственно),такимеждуразличнымирайонамиИркутска (4,8 и 1,0 % соответственно).
Рассмотреннаязакономерностьпораспространениюатипичных (безжелтушных) форм и хронизации процесса при ВГВ отчетливо видна на рис. 11.4 при сопоставлении распределений двух сравниваемых показателей.
С учетом полученных нами материалов становится понятным, чтотехногенноезагрязнениеатмосферноговоздухаявляетсязначимым фактором риска для формирования затяжного и хронического течения вирусного гепатита В у детей (группа риска), проживающих
Глава 10 |
195 |
противокоревых антител у 95 % серонегативных детей на 21–28-е сутки после прививки. Иммунитет, согласно данным литературы [Медуницын Н.В., 1999], должен сохраняться не менее 18 лет.
Внастоящихисследованияхпроведеноизучениепротивокоревого поствакцинального иммунитета у ревакцинированных против кори 497детейввозрасте10–17лет,постояннопроживающихвАнгарске, Шелехове и Иркутске, а также в районах Иркутска с разным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха. Для исследования уровняциркулирующихантителиспользоваласьреакцияпассивной гемагглютинации (РПГА) (табл. 10.4). Уровни противокоревых антител расценивались следующим образом:
•1:5 – сомнительный;
•1:10 – низкий;
•1:20–1:80 – средний;
•1:160 и выше – высокий.
ТАБЛИЦА 10.4
Напряженность противокоревого вакцинального иммунитета в РПГА у детей 10—17 лет, %
Ɋɟɡɭɥɶɬɚɬ ɊɉȽȺ |
Ⱥɧɝɚɪɫɤ |
ɒɟɥɟɯɨɜ |
ɂɪɤɭɬɫɤ |
ɪ |
|
(n = 172) |
(n = 153) |
(n = 124) |
|||
|
|
||||
Ɉɬɪɢɰɚɬɟɥɶɧɵɣ |
33,7 ± 3,6 |
22,2 ± 3,4 |
16,9 ± 3,4 |
< 0,001 |
|
1:5 |
23,3 ± 3,2 |
25,5 ± 3,5 |
25,0 ± 3,9 |
> 0,05 |
|
1:10 |
23,3 ± 3,2 |
34,6 ± 3,8 |
37,1 ± 4,3 |
0,019 |
|
1:20–1:80 |
19,8 ± 3,0 |
17,6 ± 3,1 |
21,0 ± 3,7 |
> 0,05 |
|
Ⱦɨɥɹ ɞɟɬɟɣ, ɡɚɳɢɳɟɧɧɵɯ ɨɬ ɤɨɪɢ |
43,1 ± 3,8 |
52,2 ± 4,0 |
58,1 ± 4,4 |
< 0,001 |
В полученных нами данных наиболее важным обстоятельством являетсяфактналичиясредидетейвАнгарскебольшогочисласеронегативныхрезультатов.Этотпоказательсоставляет⅓всехисследованийисвысокойстепеньюдостоверностипревышаетаналогичные данныепоШелеховуиИркутску.Разницавдолесеронегативныхдетей междуШелеховомиИркутскомнедостоверна.Долядетей,фактически защищенных от кори (титры антител 1:10 и выше), в Иркутске преобладаетсвысокойстепеньюдостоверностинадтаковойвАнгарске, а в Шелехове разница с Иркутском находится на уровне выраженной тенденции.