Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Коленчукова_О_А_Микробиоценоз_слизистой_оболочки_носа_и_риносинуситы

.pdf
Скачиваний:
3
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
2.68 Mб
Скачать

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ СЕВЕРА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА

В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО

О.А. Коленчукова, С.В. Смирнова, А.А. Савченко

МИКРОБИОЦЕНОЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НОСА И РИНОСИНУСИТЫ

Красноярск 2011

2

УДК 576.8 : 616.211 ББК 54.12

К 60

Коленчукова О.А. Микробиоценоз слизистой оболочки носа и риносинуситы / О.А. Коленчукова, С.В. Смирнова, А.А. Савченко.- Красноярск: Издательство КрасГМУ, 2011. – 180 с., табл. 15, рис. 24.

ISBN 978-5-94285-099-9

Монография посвящена актуальным проблемам оториноларингологии, микробиологии и иммунологии Рассмотрены вопросы микробиоценоза слизистой оболочки носа в зависимости от этиологии и патогенеза риносинуситов. Установлены особенности микробиоценоза слизистой оболочки носа при различных патогенетических формах риносинусита (аллергического и псевдоаллергического генеза). Расставлены акценты на специфике микробной флоры при полипозном и бактериальном риносинуситах. Дана характеристика микробного пейзажа слизистой оболочки носа при риносинусите в зависимости от типа иммунопатологической основы запуска аллергического воспаления.

Книга предназначена для бактериологов, микробиологов, оториноларингологов, аллергологов-иммунологов, студентов и аспирантов медицинских вузов.

Рецензенты:

Доктор медицинских наук, профессор С.Г. Вахрушев Доктор медицинских наук, профессор Л.М. Куртасова Кандидат биологических наук, доцент Н.И. Сарматова

Утверждено к печати Ученым советом Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера СО РАМН (Протокол №9 от 28 ноября 2011)

©О.А. Коленчукова, С.В. Смирнова, А.А. Савченко, 2011

©НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН,

2011

©Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, 2011

3

 

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Ig

 

Иммуноглобулины

NK

 

Натуральные клетки-киллеры

АТ(М)Ф

 

Аденозин три(моно)фосфат

ГК

 

Гексокиназа

ГМФ

 

Гуанозин монофосфат

ДНК

 

Дезоксирибонуклеиновая кислота

НАД

 

Никотинамидадениндинуклеотид

НАДФ

 

Никотинамидадениндинуклеотидфосфат

ПФП

 

Пентозофосфатный путь окисления глюкозы

РНК

 

Рибонуклеиновая кислота

ИЛ

 

Интерлейкин

ИФН

 

Интерферон

ФНО

 

Фактор некроза опухоли

МПО

 

Миелопероксидазный комплекс

КОЕ

 

Колониеобразующие единицы

ЦТЛ

 

Цитотоксические лимфоциты

АФК

 

Активные формы кислорода

КА

 

Кровяной агар

КНС

 

Коагулазонегативные стафилококки

КПС

 

Коагулазопозитивные стафилококки

МНС

 

Главный комплекс гистосовместимости

АтРС

 

Атопический риносинусит

БРС

 

Бактериальный риносинусит

ПРС

 

Полипозный риносинусит

ГЗТ

 

Гиперчувствительность замедленного типа

АТзЦТ

 

Антителозависимая цитотоксичность

4

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

Введение

 

6

ГЛАВА 1

Строение носовой полости и околоносовых пазух

7

1.1

Строение носовой полости

8

1.2

Строение околоносовых пазух

15

ГЛАВА 2

Микробиоценоз слизистой оболочки носа в норме

20

2.1

Общие представления о нормальной микрофлоре

20

2.2

Состав нормальной микрофлоры слизистой оболочки

 

 

носа

23

2.3

Факторы и механизмы неспецифической

 

 

противоинфекционной защиты организма

25

ГЛАВА 3

Микрофлора и ее участие в воспалительном процессе

40

3.1

Общие представления о патогенной флоре

40

3.2

Роль микрофлоры в инфекционном процессе

43

3.3

Состав условно-патогенной микрофлоры, обитающей на

 

 

слизистой оболочки носа

68

3.3.1

Стафилококковое бактерионосительство

68

3.3.2

Стрептококковое бактерионосительство

76

3.3.3

Характеристика энтерококков

92

3.3.4

Микроорганизмы семейства Neisseriaceae

93

3.3.5

Характеристика бактерий семейства Enterobacteriaceae

100

3.3.6

Характеристика Haemophilus influenzae

102

3.3.7

Характеристика бактерий рода Моrахеlla

108

ГЛАВА 4

Микробиоценоз слизистой оболочки носа при

 

 

риносинуситах

112

4.1

Состав микрофлоры слизистой оболочки носа при

 

 

риносинуситах

112

4.2

Состав микрофлоры слизистой оболочки носа при

 

 

бактериальных риносинуситах

117

4.3

Состав микрофлоры слизистой оболочки носа при

 

 

аллергических риносинуситах

126

4.3.1

Микрофлора слизистой оболочки носа при атопии

134

4.3.2

Микрофлора слизистой оболочки носа при

 

 

антителозависимой цитотоксичности

141

4.3.3

Микрофлора слизистой оболочки носа при

 

 

иммунокомплексном типе воспаления

144

4.3.4

Микрофлора слизистой оболочки носа при

 

 

гиперчувствительности замедленного типа

147

4.4

Состав микрофлоры слизистой оболочки носа при

 

 

полипозных риносинуситах

149

ГЛАВА 5

Микробиоценоз слизистой оболочки носа при

 

 

хламидийной инфекции

154

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

163

5

ВВЕДЕНИЕ

Слизистая оболочка дыхательной области носа является сложноорганизованной структурной совокупностью взаимосвязанных эпителиально-стромальных, железистых, сосудистых элементов и нервного аппарата, интеграция которых обеспечивается кровеносным сосудистым руслом. Обструкция носовых путей, вызванная хроническим воспалением носа и его придаточных пазух, не только ухудшает качество жизни пациента, но может приводить к серьезным патологическим состояниям со стороны верхних и нижних дыхательных путей, сердечнососудистой и нервной систем. Патологические изменения слизистой носа нарушают ее важнейшую функцию – защиту от агрессивных факторов внешней среды: вирусов, бактерий, грибов, аллергенов и различных поллютантов, открывая путь для их дальнейшего продвижения. Нарушение нормального носового дыхания отражается на различных функциях организма, чему способствуют многообразие иннервации слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух и разносторонность их рефлекторных связей. Прежде всего, нарушается функция внешнего дыхания. Рефлексы со слизистой оболочки носа играют важную роль в поддержании нормальной жизнедеятельности организма.

Естественная микрофлора человека играет важную пусковую роль в механизме формирования иммунитета и неспецифических защитных реакций в развитии макроорганизма. Обнаружены взаимосвязи между проявлениями дисбактериоза и нарушениями в системе иммунитета, а также связи выраженности клинической симптоматики с интенсивностью нарушений в бактериоценозе и иммунном статусе. Дисбактериоз может рассматриваться как фактор риска развития тяжелых аллергических поражений органов дыхания, пищеварения и кожи. В ответ на антигенную стимуляцию наблюдается либо повышение синтеза иммуноглобулинов в секрете ротоглоточной полости, либо образование сенсибилизированных лимфоцитов к микробным антигенам, в частности, к гемолитическому стрептококку, стафилококку, кишечной палочке, протею и т.д. При этом

6

тип иммунного реагирования зависит от изменения микробного пейзажа, в зависимости от степени и характера дисбактериоза.

Одной из функций нормальной микрофлоры является участие в регуляции иммунитета. Известно, что видовые и функциональные изменения нормальной микрофлоры сопряжены, как правило, с нарушениями в состоянии иммунной системы. В связи с этим дискутируется вопрос, что же является первичным. Либо процесс начинается с дисбактериоза и ведет к развитию иммунодефицитов, отражаясь на течении основной болезни, либо дисбактериоз является следствием неблагоприятных воздействий на организм и его нормофлору различных патогенетических факторов, в результате чего снижается функция иммунной системы. Каким бы ни был ответ на данный вопрос, практикой установлено, что при различных заболеваниях наличие дисбактериоза ведет к большему нарушению функционального состояния иммунной системы, чем при патологии на фоне нормальной микрофлоры.

7

ГЛАВА. 1 СТРОЕНИЕ НОСОВОЙ ПОЛОСТИ И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости. Наружный нос (nasus externus) представлен костно-хрящевым остовом в форме пирамиды, покрытым кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спинку, скаты и крылья [109].

Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей; крылья носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Перегибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки преддверия носа (vestibulum nasi) на протяжении 4-5 мм. Здесь на коже имеется большое количество волос, что обусловливает возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос [39, 71, 109].

Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризуется обильным кровоснабжением: к нему идут анастомозирующие между собой ветви от верхнечелюстной и глазничной артерий, из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в большом количестве – по венам носовой полости, далее через глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки (plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus caver-nosus), среднюю мозговую (v.meningea media) и затем во внутреннюю яремную (v. jugularis interna) вены [37, 84].

Лимфоотток из наружного носа осуществляется в основном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наружного носа иннервируются веточками лицевого нерва (п.facialis), кожа – первой (глазной нерв – n.ophtalmicus) и второй (верхнечелюстной нерв – n.

8

maxillaris) ветвями тройничного нерва, надглазничным (n. supraorbitalis) и подглазничным (n. infraorbitalis) нервами [109].

Пластическая кожно-хрящевая структура передней части наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в стороны без последующей стойкой деформации. Однако сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отломков, а при более сильной травме – переломом лобных отростков верхней челюсти [56, 105, 109].

1.1.Строение носовой полости

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон – между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носоглотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые сообщаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1). Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и сообщается с наружным воздухом через отверстия (ноздри)

[103, 109].

12

 

 

 

1

 

1

– верхний носовой ход;

 

 

 

 

 

 

2

2

– клиновидная пазуха;

 

11

 

 

 

 

 

3

– верхняя носовая раковина;

 

 

 

 

 

 

4

глоточное устье

слуховой

 

 

 

 

 

 

трубы;

 

 

10

 

 

 

 

 

5

– средний носовой ход;

 

 

 

 

 

 

3

6

дополнительное

соустье

 

 

 

 

 

 

верхнечелюстной пазухи;

 

 

 

 

 

 

 

7

– твердое небо;

 

 

 

 

 

 

 

8

– нижняя носовая раковина;

 

 

 

 

 

 

9

– нижний носовой ход;

 

9

8

7

6

5

4

10 – преддверие носа;

 

 

 

 

 

 

11 – средняя носовая раковина; 12 – лобная пазуха и пуговчатый зонд, введенный в ее просвет через лобно-носовой канал.

Рис. 1. Сагиттальный распил носа

9

Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади – двумя горизонтальными пластинками небной кости (твердое небо). По средней линии эти кости соединены посредством шва. Нарушения этого соединения приводят к различным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах – решетчатой пластинкой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой пластинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки. Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окостеневает лишь к 3 годам [109].

Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из 1 переднего хрящевого и заднего костного отделов. Костный отдел образован перпендикулярной пластикой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой,– четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая подвижная часть перегородки носа (septum mobile). У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные искривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у мужчин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ширины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху [33, 45, 109].

Строение латеральной (наружной) стенки полости носа более сложное (рис. 2). В ее формировании принимают участие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная поверхность решетчатой кости, в задней части, образуя края хоаны, – перпендикулярный отросток небной

10