6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_диагностики_и_ухода_за_геронтологическими_больными_при_заболеваниях

имеющих у него авторитет, приводите примеры из книг, истории, Библии, жизни известных людей.

Не забывайте о ласке — смотрите в глаза человеку, касайтесь рукой, обнимайте, садитесь рядом. Часто престарелые люди, особенно плохо видящие и слышащие, нуждаются в тактильном контакте так же остро, как и маленькие дети.

Поощряйте стремление пожилого человека к самостоятельному уходу за собой, чистоте, опрятности, обеспечьте возможности для этого: подберите удобную одежду, легко снимающуюся и гигиеничную, укрепите вспомогательные приспособления в ванной комнате и туалете.

Не запрещайте пожилому человеку иметь свои маленькие «секреты»: укромные места для хранения денег, конфет, памятных вещиц.

Спокойно реагируйте на обвинения в пропаже вещей или денег и, вооружившись терпением, помогайте найти их.

Не препятствуйте общению пожилого по телефону с друзьями, помогайте ему выходить на улицу для общения, прогулки, посещения магазина и храма. Прогулки необходимы в любое время года, для чего потребуется соответствующая одежда.

Найдите для своего опекаемого старые журналы, фотографии, книги, безделушки периода его молодости и музыкальные записи. Посмотрите и послушайте их вместе. Это заметно сблизит вас.

Для установления психологического контакта всегда будьте тактичны, помните, что только неподдельное участие и любовь могут преодолеть все трудности в общении с престарелым человеком. Всегда призывайте себе на помощь юмор, обращайтесь за опытом общения к специалистам — психологам и психотерапевтам.

Владение приемами деонтологии, которая в гериатрии тесно связана с психотерапией, позволяет медицинской сестре оказать эффективную помощь словом, поведением, даже своим внешним видом, стать наставницей и помощницей пожилого больного, способной внушить ему спокойствие и оптимизм.

Общение с пожилым больным человеком требует немалых душевных сил и терпения, может способствовать возникновению синдрома «внутреннего самовыгорания» (тяжелые больные «высасывают» жизненные силы из медицинских работников). С целью его профилактики медицинским сестрам не рекомендуется ухаживать за тяжелыми и умирающими больными в течение многих лет, показаны

21

консультации психологов и психотерапевтов, создание в лечебных учреждениях комнат психологической разгрузки.

Пожилые пациенты, которым, как правило, некуда спешить, неторопливо и подробно рассказывают о своих недугах, часто повторяются, не умеют выделять главное, излишне детализируют малозначащие, с медицинской точки зрения, обстоятельства своей жизни. Сказывается и возрастное снижение слуха, зрения и памяти. Медицинской сестре следует спокойно и внимательно выслушать пациента, быть пунктуальной в назначении и выполнении различных процедур. При уходе за тяжелыми или неизлечимыми больными от нее требуется определенная мудрость: неоправданный оптимизм будет явной фальшью у постели пациентов, которым день ото дня становится все хуже и хуже. Эта ложь будет замечена и подорвет доверие больных к медицинской сестре. При завершении посещения таких пациентов в домашних или больничных условиях желательно попрощаться словами «до завтра». Произнесенные спокойным и доброжелательным тоном они вселяют некоторую надежду на то, что встреча не последняя, и еще отпущено некоторое время жизни. В случае заболевания, поддающегося лечению, следует постоянно поддерживать веру больного в выздоровление и приободрять его.

В общении с пожилыми пациентами и их родственниками, а также медицинского персонала друг с другом недопустимо намекать на близкий естественный конец жизни. Нельзя говорить о том, что человек зажился на белом свете и на его лечение приходится тратить лекарства, которых не хватает молодым. Такое негативное отношение

кстарческой немощи, свидетельствующее об оскудении любви в обществе, — печальная общемировая тенденция. Исключение — страны Востока, где сохраняется традиционное почтительное отношение

кпожилому человеку. Медицинским сестрам следует помнить библейскую мудрость о, том, что «никто не знает ни дня своего, ни часа», что, ухаживая за пожилым, ты готовишь и себя к старости.

Сообщить больному или его родственникам правду о неблагоприятном исходе заболевания должен лечащий врач. Медицинская сестра, зная о ходе заболевания, не должна препятствовать родственникам, сиделке, сестре милосердия и священнику навещать умирающего человека. Их присутствие оказывает на него благотворное, успокаивающее действие. Если родственники или друзья больного задают медицинской сестре вопросы, касающиеся состояния его здоровья или прогноза заболевания, то их следует направлять к лечащему

22

врачу. Медицинская сестра не имеет права знакомить родственников с содержанием истории болезни. Это право в соответствии с действующим в Беларуси законодательством имеет только сам больной или его доверенное лицо. Повышенный интерес к здоровью пожилого пациента может быть вызван меркантильными соображениями.

Следует помнить о том, что пожилой больной зависим от окружающих по ряду важнейших функций жизнедеятельности: приему пищи, осуществлению гигиенических процедур, самостоятельному передвижению, в том числе подъему по лестнице.

Следующий аспект гериатрической деонтологии касается взаимоотношений пожилого человека в семье. Они складываются поразному. В одних случаях родственники добрые, заботливые. В других же случаях пожилой человек оказывается во враждебном окружении пьющих родственников, подвергается насилию. В первом случае от медицинской сестры требуются педагогические навыки — необходимо обучить родственников больного основам ухода за пожилым человеком, организовать безопасное жилище, исключить риск падений, а во втором случае будут нужны знание юридических вопросов, консультации специалистов в области социальной работы.

Медицинская сестра должна рассказать больному и его родственникам об особенностях пребывания пожилого больного в условиях стационара. Для многих пожилых и старых людей, много лет не переступавших больничный порог, поступление в стационар является стрессом. Старческое снижение подвижности процессов высшей нервной деятельности, зрения и слуха ухудшает адаптивные возможности пожилых больных к перемене обстановки, затрудняет их ориентацию в отделении. Как следствие, в первые сутки пребывания в стационаре может возникнуть дезориентация, а в некоторых случаях

— острый психоз. Медицинские работники и родственники должны помнить об этом и госпитализировать пожилого человека лишь в самых крайних случаях.

Нередко в закрытых или полузакрытых учреждениях (гериатрические отделения, дома для престарелых) возникают трудности во взаимоотношениях пожилых больных друг с другом. Конфликты возникают по разным поводам, нередко они бывают вызваны психологической несовместимостью людей, вынужденных какое-то время находиться вместе.

Иногда наблюдается недоброжелательное отношение со стороны соматически и психически относительно сохранных лиц к «узни-

23

кам койки», пользующимся судном. В таких случаях медицинская сестра спокойно объясняет пациентам, что и лежачие больные заслуживают сострадательного к ним отношения. Оптимальный вариант — размещение больных по палатам с учетом их психологической совместимости и физического состояния.

Следует помещать умирающих больных в отдельную палату или отгораживать койку ширмой. Определенная польза есть и от совместного нахождения в одной палате лежачих и самостоятельно передвигающихся больных. Более активные пациенты могут взять на себя часть заботы о слабых — подать чашку воды, помочь во время приема пищи, гигиенических процедур. Тем самым в людях пробуждаются лучшие качества — заботливость, сострадание, милосердие.

В контексте деонтологии следует обратить внимание на свойственное определенной части пожилых больных явление, называемое госпитализмом: нежелание выписываться из лечебнопрофилактического учреждения, стремление задержаться в нем под любым предлогом. Выделяют следующие причины госпитализма:

улучшение самочувствия и общего состояния (как правило, декомпенсированного до поступления в стационар) больного под влиянием проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий;

страх смерти больного с хроническим заболеванием, который надеется на оказание ему эффективной медицинской помощи;

социальная изоляция и желание больного общаться с людьми своего поколения;

меркантильные интересы (небольшой размер пенсии, желание сберечь деньги за счет бесплатного питания);

насилие над пожилым человеком в домашних условиях и избавление от него в стационаре.

Медицинская сестра в домашних, амбулаторных и, реже, в стационарных условиях при оказании в пределах границ своей компетенции психологической и медико-социальной помощи пожилым людям должна помнить основополагающие деонтологические принципы: уважение к личности пациента, терпимое отношение к его психическим и физическим недостаткам (тревожность, раздражительность, мнительность, снижение зрения, слуха и памяти, низкая физическая активность и др.). Осуществляя сестринский процесс на разных его этапах, выявляя и решая различные проблемы пожилого больного совместно с семейным врачом, другими врачамиспециалистами и социальными работниками, медсестра обязана вла-

24

деть навыками общения с коллегами, уметь выяснять у них непонятные и спорные в отношении пациента вопросы.

В дни, предшествующие выписке, медицинская сестра должна проявить максимум внимания к пациенту, дать ему диетические рекомендации по соблюдению диеты, рассказать о профилактике падений, преждевременного старения, допустимой физической активности. Нельзя «выталкивать» больного из стационара: это сводит на нет результаты лечения, приводит к конфликтным ситуациям с больными и их родственниками. Не исключено, что некоторые случаи смерти больных в день выписки обусловлены психоэмоциональным перенапряжением, вызванным бестактным «выдворением» пациента из лечебного учреждения. Как минимум за день до выписки больной должен получить на руки справку с рекомендациями. Медицинская сестра должна прочитать выписку слабовидящим больным, разъяснить им непонятные моменты или задать вопросы лечащему врачу.

25

ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ ПРИ ОСНОВНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО­СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Изменение структуры и функции сердечно-сосудистой системы в процессе старения

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смерти людей пожилого возраста, а также ограничивающими их активную жизнь. Установлена прямая взаимосвязь развития заболеваний системы кровообращения у лиц пожилого возраста с естественно возникающими у них при старении морфологическими и функциональными изменениями, нарушением обменных процессов, уменьшением адаптационных возможностей организма.

При старении к основным изменениям в крупных артериях относятся склеротические уплотнения внутренней оболочки, атрофия мышечного слоя, уменьшение количества эластичных волокон, увеличение – коллагеновых, что приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки и развитию ее ригидности. С возрастом уменьшается количество функционирующих капилляров на единицу объема ткани, появляются некоторые зоны, лишенные капилляров. Помимо этого, начинает преобладать спастико-атоническая, спастическая форма капиллярных петель, утолщается базальная мембрана капилляров, возникает коллагенизация фибрилл, уменьшается диаметр пор. Это приводит к снижению интенсивности транскапиллярного обмена и обеспечению тканей кислородом. Одновременно с этим в пожилом возрасте наблюдается дисфункция эндотелия: истончаются эндотелиоциты, увеличивается полиморфность клеток, утолщается базальная мембрана и изменяются ее физико-химические свойства, уменьшается плотность сиаловых кислот на клеточной поверхности, изменяется заряд. Все эти и разные другие патологические изменения увеличивают коагуляцию и тромбофилический риск, количество гомоцистеина у пожилых, способствуют развитию атеросклероза и коронарного тромбоза, утолщению стенок артерий.

26

Изменения сосудистой стенки (склероз, атеросклероз) окружающих тканей приводят к неадекватности поступления кислорода к клеткам, в т.ч. и миокарда. Насыщение крови кислородом снижается каждые 10 лет примерно на 10%. Структурная перестройка миоцитов приводит и к функциональным изменениям – удлиняется проведение электрических потенциалов и период сокращения клеток, ухудшается способность их к расслаблению. Голодающие миоциты вынуждены переводить свой обмен на анаэробный низкоэнергетический уровень, а он сопровождается выделением метаболитов, изменяющих реологию крови, провоцирует стазы крови, образование эритроцитарных и тромбоцитарных агрегатов, а это, как известно, еще более ухудшает кровоснабжение миокарда.

Важным является и то, что при старении ослабляются рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему. Условные рефлексы у пожилых и старых людей медленно формируются и закрепляются, быстро угасают, что приводит к нарушению адаптации сердечнососудистой системы при физической нагрузке. При этом изменяются и безусловные рефлексы на кровообращение, приводящие к неадекватной реакции сосудов, характеризующейся затяжным восстановлением. Ослабляются рефлексы с барорецепторов сонного синуса и дуги аорты, в результате чего развивается рефлексогенная гипертензия, особенно при мышечной нагрузке. Наблюдается дезинтеграция различных уровней регуляции сердечной деятельности. Особенно в быстром темпе происходит ослабление парасимпатических влияний на сердце, повышается чувствительность сердечно-сосудистой системы к гуморальным факторам регуляции (катехоламинам, ацетилхолину, гистамину и др.). Снижение тонуса блуждающего нерва, относительная симпатикотония, увеличение катехоламинов в крови, особенно при психоэмоциональных воздействиях, является еще одним из механизмов развития коронарной недостаточности и нарушений ритма в старости.

У людей пожилого возраста происходят сдвиги и в системе гормональной регуляции кровообращения: увеличивается концентрация антидиуретического гормона, снижается активность ренина и концентрация альдостерона в плазме крови, уменьшается реакция ренин- ангиотензин-альдостероновой системы при стрессовых воздействиях. Изменяется функция гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что лимитирует физическую работоспособность пожилых и старых людей при физической нагрузке, уровни АКТГ и кортизола.

27

С возрастом уменьшаются функциональные резервы сердечнососудистой системы. Снижаются минутный объем и ударный объем сердца, т.к. уменьшается лабильность атрио-вентрикулярного узла, функция автоматизма, уменьшается ино- и хронотропное влияние катехоламинов, ухудшается расслабление миокарда. В возрасте после 60-70 лет происходит спад биоэлектрической активности миокарда, что проявляется в нарушении процесса как деполяризации (преобладание активности левого отдела сердца), так и реполяризации. Нарушение последнего особенно проявляется у старых людей при физической нагрузке. Все вышеуказанные возрастные изменения сердечнососудистой системы оказывают влияние на течение заболеваний органов кровообращения и, особенно, ишемической болезни сердца

(ИБС).

Ишемическая болезнь сердца

ИБС – совокупность заболеваний, имеющих общий патогенез – нарушение кровообращения миокарда в результате атеросклероза коронарных артерий. Она развивается в результате как сужения коронарных артерий атеросклеротическими бляшками, так и вследствие нарушений микроциркуляции. Развитие ИБС является неизбежным тромбоцитарно-инволютивным процессом (согласно теории старения П.А. Воробьева, 2001г.). Клиническим проявлением этого процесса является стенокардия, инфаркт миокарда, нарушение ритма и проводимости, поражение клапанов сердца, сердечная недостаточность.

Частота возникновения и проявления ИБС растет с возрастом. Так, по международным данным, среди 45-65-летних ИБС составляет 2,7%; у 65-74-летних – 11%, в старшем возрасте, т.е. больше 75 лет – 15% случаев. Инфаркт миокарда встречается чаще у мужчин, что связано и с факторами риска ИБС (курение, злоупотребление алкоголем, АГ и др.), также чаще встречаемыми у мужчин.

Существенные особенности организма пожилого больного обостряют проблему ИБС в этом возрасте. Особую роль вносит другая патология, затрудняющая диагностику стенокардии и инфаркта миокарда. Это, например, заболевания желудочно-кишечного тракта и органов брюшной полости, которые могут вызвать кардиалгию, трудно отличимую от стенокардии. Нередко кардиалгии обусловлены диафрагмальной грыжей, заболеваниями ЖКТ, печени, желчного пузыря, позвоночника. Кстати, коронарная патология при калькулезном

28

холецистите и, соответственно, рефлекторная стенокардия выявляются у 8-15% больных, чаще у людей пожилого возраста, и течет как обычная коронарная недостаточность. Это очень важно учитывать, так как лечение данных заболеваний обычно приводит к исчезновению кардиалгий.

Стенокардия

Клиника

При стенокардии у пожилых людей боли в прекардиальной области (за грудиной, слева от грудины) менее резкие, но более длительные, часто неопределенные, атипичные. Нередко болевой синдром вовсе отсутствует, что связано с деструкцией нервного аппарата сердца, повышением порога болевых восприятий. Эквивалентами боли у пожилых людей могут выступать одышка, чувство нехватки воздуха, нарушения ритма сердца, неврологическая симптоматика. Иногда наблюдается только ощущение давления за грудиной, ноющая боль, затруднение глотания, ощущение остановки пищи в пищеводе, которые могут быть единственными симптомами коронарной недостаточности. Особенностью приступа стенокардии у пожилых людей является и необычная иррадиация боли: в нижнюю челюсть, затылок, шею, межлопаточную область. Яркая и эмоциональная окраска приступа стенокардии (учащение дыхания, ощущение дурноты, чувство страха смерти, бледность кожных покровов) часто отсутствуют. Причиной развития приступа стенокардии у пожилых людей может явиться повышенное артериальное давление и менее значимыми быть психоэмоциональные факторы (особенности психики старых людей). Возрастает роль физического перенапряжения, изменения метеорологических условий (колебания атмосферного давления, температуры, влажности воздуха), обильная еда, прием жирной пищи, метеоризм.

Диагностика

Часто у людей пожилого возраста эпизоды ишемии миокарда, регистрируемые на ЭКГ, не сопровождаются болевыми ощущениями. Это безболевая ишемия миокарда. Она является важным самостоятельным клиническим синдромом при ИБС именно в гериатрической практике. Поэтому частое необычное течение, атипичность клинических проявлений стенокардии у больных старших возрастных групп делают ненадежным традиционное клиническое обследование при диагностике ИБС. Это требует тщательного использования инстру-

29

ментального и лабораторного методов исследования. Из дополнительных методов исследования не теряет своего значения ЭКГ, на которой в момент болевых ощущений наблюдаются чаще всего смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный зубец Т. Однако в покое ЭКГ-диагностика не всегда информативна, а физическую нагрузку, медикаментозную пробу провести не всегда возможно из-за сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, повышенного мышечного утомления. Поэтому иногда помогают в дифференциальном диагнозе пробы со статической нагрузкой, сцинтиграфия миокарда. При безболевой ишемии миокарда у лиц пожилого возраста эффективным в диагностике является использование суточного мониторирования, с помощью которого можно выявить ишемические изменения и в ночное время.

У пожилых больных нередки нарушения автоматизма и проводимости, наблюдаются мерцательная аритмия, блокады сердца, что приводит к нарушению насосной функции и развитию сердечной недостаточности. Холтеровское мониторирование в их диагностике незаменимо.

Существенную помощь при исследовании больных оказывает ультразвуковое исследование сердца. Важно отметить, что из-за риска развития смерти при диагностической коронарографии у пожилых (такая опасность у них возникает в 5 раз чаще, чем в общей популяции), этот так называемый «золотой стандарт» диагностики ИБС проводится только в случае необходимости хирургического лечения.

Сестринский диагноз: приступ давящих и сжимающих болей за грудиной, перебои в работе сердца, одышка.

Инфаркт миокарда

Клиника

У людей пожилого возраста, страдающих ИБС, характерен высокий риск развития инфаркта миокарда. Он иногда может развиваться и при незначительных изменениях в коронарных артериях, при кратковременном анамнезе ИБС. Для развития инфаркта миокарда в сугубо пожилом возрасте имеют значение:

1. Сдвиги в физико-химических и биохимических свойствах крови (нарушения липидного обмена, усиление агрегационных свойств тромбоцитов, повышение коагуляции при снижении возмож-

30