- •Л. П. Галкин, а. Н. Михайлов
- •Глава 1
- •Глава 2
- •2.1. Рентгеновское исследование
- •М. И. Неменов
- •2.1.1. Основные виды рентгеновского исследования
- •Г. А. Зедгенидзе
- •С. А. Рейнберг
- •Б. М. Сосина
- •М. М. Марквардэ
- •Г. Д. Голуб
- •И. И. Лазюк
- •А. Н. Михайлов
- •2.2. Радионуклидное исследование
- •2.2.1. Общие сведения
- •2.2.2. Характеристика радионуклидов
- •2.2.3. Радионуклидная диагностика
- •2.3. Свойства ионизирующих излучений
- •2.4. Определение (физическая сущность) единиц измерения ионизирующих излучений
- •Контрольные вопросы
- •Глава 3
- •Контрольные вопросы
- •Глава 4
- •4.1. Рентгеноанатомическая характеристика костно-суставного аппарата
- •4.2. Рентгенодиагностика переломов и вывихов
- •4.2.1. Характеристика переломов при изучении рентгенограмм
- •4.2.2. Признаки заживления переломов
- •4.3. Переломы и вывихи в различных участках скелета
- •4.4. Рентгенологические признаки нарушений
- •4.4.1. Нарушения, характеризующиеся уменьшением количества костной ткани
- •4.4.2. Изменения структуры, протекающие с увеличением
- •4.5. Рентгенологические признаки наиболее часто
- •4.5.1. Воспалительные заболевания костей
- •4.5.2. Асептические некрозы и остеохондропатии
- •4.5.3. Опухоли и опухолеподобные заболевания Доброкачественные опухоли
- •Злокачественные опухоли
- •4.5.3.1. Опухоли некоторых типичных локализаций, поражающие кости
- •4.5.4. Заболевания суставов, сухожильных влагалищ и сумок
- •4.5.5. Изменения в скелете при некоторых заболеваниях
- •4.6. Роль радионуклидного исследования
- •4.6.1. Методики исследования
- •Контрольные вопросы
- •Глава 5
- •5.1. Методы исследования легких
- •5.2. Последовательность изучения
- •5.3. Основы рентгеноанатомии грудной клетки
- •И боковой проекциях
- •Бронхи заполнены контрастным веществом
- •5.4. Общая рентгеносимптоматика заболеваний легких
- •5.4.1. Анализ легочного рисунка
- •5.5. Характеристика теней на рентгенограммах легких
- •5.6. Характеристика просветлений на рентгенограммах легких
- •5.7. Симптоматика, выявляемая при некоторых
- •(Боковая проекция). Аталектазированные участки легких уменьшены, средостение смещено в сторону
- •5.8. Лучевое исследование при некоторых заболеваниях легких
- •5.8.1. Воспалительные заболевания
- •В. X. Фанарджян
- •5.8.2. Туберкулез легких
- •5.8.3. Опухоли и опухолеподобные заболевания легких,
- •5.8.4. Паразитарные заболевания легких
- •5.8.5. Пневмокониозы
- •5.8.6. Заболевания плевры
- •5.8.7. Заболевания средостения
- •5.8.8. Аномалии развития легких
- •5.9. Радионуклидные исследования при заболеваниях легких
- •Контрольные вопросы
- •Глава 6
- •6.1. Методика рентгенологического исследования
- •6.2. Последовательность изучения рентгеновского
- •6.3. Изменения отделов сердца, выявляемые
- •6.3.1. Приобретенные пороки
- •6.3.2. Врожденные пороки сердца
- •6.4. Лучевое исследование при заболеваниях,
- •6.5. Лучевое исследование при наиболее часто встречающихся заболеваниях сосудов
- •6.6. Радионуклидные методы исследования в кардиологии
- •Контрольные вопросы
- •Глава 7
- •7.1. Рентгенологическая симптоматика заболеваний желудочно-кишечного тракта
- •И антральном отделе желудка
- •(Схемы с рентгенограмм)
- •7.2.2. Нарушения со стороны пищевода, связанные с механическими и термическими воздействиями
- •7.2.3. Рентгеновская картина пищевода при некоторых заболеваниях
- •7.2.4. Желудок
- •7.2.4.1. Изменения в желудке, связанные с пороками развития
- •7.2.4.2. Изменения в желудке, связанные с функциональными нарушениями
- •7.2.4.3. Изменения в желудке при некоторых заболеваниях
- •Желудка при единичном полипе на задней стенке в антральном отделе
- •С изъеденными контурами при смешанной форме рака в нижней трети тела желудка
- •И субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка вследствие рубцевания язв тела и антрального отдела
- •7.2.5. Двенадцатиперстная кишка
- •7.2.6. Тощая и подвздошная кишки
- •Опухоли тонкой кишки
- •7.2.7. Толстая кишка
- •7.2.7.1. Аномалии толстой кишки и заболевания, развивающиеся на их основе
- •7.2.7.2. Воспалительные заболевания
- •7.2.7.3. Непроходимость толстой кишки
- •7.2.7.4. Опухоли толстой кишки
- •7.2.8. Печень и желчные пути
- •7.2.8.1. Лучевое исследование печени и желчных путей
- •7.2.8.2. Воспалительные заболевания
- •7.2.8.3. Опухоли печени, желчных ходов и желчного пузыря
- •Контрольные вопросы
- •Глава 8
- •8.1. Методы лучевого исследования мочевыделительной системы
- •8.1.1. Рентгенологическое исследование
- •Вещества в верхнем полюсе правой почки. Схема
- •Тугое заполнение мочевого пузыря (а). Дивертикул мочевого пузыря (б). Схемы
- •8.1.2. Ультразвуковое исследование мочевыводящей системы
- •8.1.3. Компьютерная томография почек
- •8.2. Данные лучевого исследования при некоторых заболеваниях почек
- •8.2.1. Аномалии развития
- •8.2.2. Воспалительные заболевания
- •8.2.3. Опухоли почек и мочевыводящих путей
- •8.2.4. Травматические повреждения почек
- •Контрольные вопросы
- •Литература
- •Глава 1. Краткий исторический обзор развития лучевой
- •Глава 2. Краткая общая характеристика методов лучевого
- •Глава 3. Методика изучениярентгеновских снимков и данных
- •Глава 4. Лучевое исследование костей и суставов 27
- •Глава 5. Лучевое исследование органов дыхания 87
- •Глава 6. Лучевая диагностика заболеваний сердечно-сосудистой
- •Глава 7. Лучевое исследование желудочно-кишечного тракта 181
- •Глава 8. Лучевое исследование мочевыделительной системы 243
- •Галкин Леонид Порфирьевич Михайлов Анатолий Николаевич основы лучевой диагностики
- •246000, Г. Гомель, ул. Ланге, 5
7.2.8.3. Опухоли печени, желчных ходов и желчного пузыря
Могут быть первичными и метастатическими. Из первичных доброкачественных опухолей наиболее часто встречается гемангиома, реже — другие новообразования, из злокачественных — рак.
Гемангиома печени — наиболее распространенная доброкачественная опухоль печени. Чаще встречается у женщин. Различают 2 типа гемангиом: кавернозный и капиллярный.
Рентгеновское исследование в начальных стадиях малоинформативно, в поздних — выявляет гепатомегалию. При ангиографии опухоль обнаруживается в виде аваскулярного участка, по краям которого сосуды имеют форму дуги, сдавлены, но контуры их четкие и ровные.
КТ: гемангиома визуализируется в виде 1–5 гомогенных участков умеренно пониженной плотности. Размер опухоли варьирует от 3 до 15 см. Форма небольших гемангиом (3–4 см) округлая или овальная, при большем диаметре — неправильная. Нередко в гемангиоме бывают участки более низкой плотности, неправильной формы, что связано с развитием внутри опухоли некроза. Иногда имеют место очаги кальциноза. После усиления плотность тени опухоли повышается.
УЗИ выявляет только объемное образование, а установить сосудистую природу его не может. Различают два основных типа гемангиом. Первый тип имеет повышенную эхогенность, овальную или округлую форму, контуры четкие и ровные, внутренняя структура однородная. Иногда внутри образований могут быть небольшие эхонегативные включения. Позади таких образований нередко обнаруживают незначительный эффект усиления. Для 2-го типа гемангиом характерно наличие образования повышенной эхогенности с четким краевым эхо и отсутствием заметного дистального усиления. В практике встречается и третий, смешанный тип гемангиом. При нем имеет место гиперэхогенная внутренняя структура, края менее четкие, чем при 1-м и 2-м типах. Наименьший размер гемангиомы, которая может быть выявлена с помощью УЗИ, около 0,5 см.
Рак печени. Ранняя диагностика первичного рака печени сложна, потому что он протекает бессимптомно.
Рентгенологически опухоль обнаруживается только тогда, когда она обызвествлена или достигает больших размеров, вызывая смещение соседних органов. Особенно ценен пневмоперитонеум, при котором отчетливо определяются деформация соответствующего контура печени и увеличение размеров пораженной доли. На ангиограммах выявляются деформации и смещение сосудов пораженной области, бессосудистые участки и др. Злокачественная опухоль сначала сдавливает окружающие сосудистые ветви, затем прорастает и закрывает их просвет. По мере достижения определенного размера (1–2 см в диаметре) опухоль становится заметной на ангиограмме в виде аваскулярного участка, по краям которого сосуды имеют форму дуги, сдавлены, но контуры их четкие и ровные. В непосредственной близости от опухоли печеночная паренхима часто атрофируется, сосуды в этой области тонкие, прямые.
КТ: первичные опухоли печени без контрастирования обнаруживаются только в 30% случаев из-за одинаковой плотности с паренхимой. При контрастировании коэффициент адсорбции опухоли может возрастать, но плотность опухоли даже после «усиления» остается меньше, чем у паренхимы печени. Динамическая КТ позволяет проследить за накоплением и вымыванием контрастного вещества в злокачественных опухолях и окружающей паренхиме.
При УЗИ обнаруживают неправильной формы участок паренхимы, как правило, пониженной плотности, может быть и повышенной, с нечеткими контурами, ободком, в ряде случаев несколько гасящим сигнал. Структура очага негомогенная, так как имеются включения жидкостного характера и плотные. Архитектоника сосудов этой области нарушена. При динамическом наблюдении отмечается быстрый рост очага.
Полип желчного пузыря — доброкачественная опухопь слизистой оболочки, которая тесно связана с ней широким основанием или ножкой.
При холецистографии выявляют дефект наполнения с ровными и четкими контурами.
У3И. В диагностике, особенно малых полипов, является методом выбора. Полип исходит из стенки, имеет ограниченное распространение, вдается в просвет желчного пузыря, четко виден контур его стенки. Полипы визуализируются как образования средней эхогенности округлой или овальной формы диаметром от 0,3 до 2,5 см (чаще менее 1 см). Опухоль интимно связана с неизмененной стенкой и не дает акустической тени. Иногда при изменении положения пациента можно видеть ножку полипа. При этом опухоль незначительно отходит от стенки, никогда не смещается вдоль нее или на противоположную сторону. Трудно диагностировать маленькие полипы при наличии в полости пузыря «эхогенной» желчи, песка и камней.
Рак желчных протоков и пузыря бывает двух типов: экзофитный и эндофитный.
При экзофитном росте опухоли с помощью холецистографии обнаруживают дефект наполнения в тени заполненных желчных протоков или пузыря либо закупорку протока. Рак внепеченочных протоков рано приводит к обтурации и развитию механической желтухи. Эндофитный рак желчного пузыря инфильтрирует стенку, вызывает ее ригидность, приводит к замедлению опорожнения пузыря.
КТ: оценивают 4 показателя: 1) наличие признаков желчной гипертензии; 2) уровень блока желчных путей; 3) причина обтурации; 4) степень распространенности опухоли. Характерны локальное и диффузное утолщение стенки, расширение желчных протоков, которые определяются как округлые, овальные или ветвистые образования 9–16 ед. Н, имеющие радиальную направленность к воротам печени.
УЗИ: при раке желчного пузыря отмечают локальное, неподвижное утолщение стенки желчного пузыря, не дающее «акустической тени»; неоднородность контура стенки; внутрипросветные массы; полная облитерация желчного пузыря без определения его просвета, нередко в сочетании с камнями и обтурацией внепеченочных желчных путей (при расположении опухоли в шейке желчного пузыря).
Метастазы в печень дают преимущественно рак желудка и кишечника.
Процесс метастазирования ведет к увеличению печени и деформации ее контуров. Увеличение бывает либо диффузным, либо ограничивается одной долей. В поздних стадиях болезни печень может достигать гигантских размеров, появляются бугристость ее контуров, ограничение подвижности и выпячивание правого купола диафрагмы. Характерны смещение желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки. В плевральной и брюшной полостях нередко отмечается реактивный выпот. Эти изменения лучше выявляются после наложения диагностического пневмоперитонеума.
В распознавании метастазы, особенно при очаговых поражениях печени, большую роль играет сцинтиграфия. Патологически измененные части органа, в которых располагается объемное образование, не поглощают радиоактивное вещество и обусловливают участки пониженной радиоактивности — дефекты в общем изображении. При ациографии выявляются метастазы в виде множественных бессосудистых участков, особенно демонстративно видимых в паренхиматозной фазе.
КТ: метастазы злокачественных опухолей в печень характеризуются негомогенными округлыми образованиями размером от 1–1,5 см до 8 см с нечеткими неровными контурами и участками деструкции с плотностью 10–45 ед. Н, чаще ниже плотности окружающей паренхимы печени. При ряде злокачественных опухолей, например, раке толстой кишки, раке почки, меланоме, денситометрический показатель метастаз может быть выше, чем у паренхимы.
Вместе с тем, плотность метастаз у одного и того же больного также может быть различной. Динамическое исследование позволяет обнаружить метастазы почти у 25% больных, у которых они не определяются с помощью обычной КТ.
УЗИ: акустическая картина зависит от сроков появления метастаз и принадлежности к основному очагу. Печень, как правило, увеличена с волнистым краем. Паренхима ее имеет неравномерную акустическую плотность. Очаги метастаз обычно с неровными контурами, сливающиеся, изменяющие ход сосудов и печеночных ходов. Когда отдельные метастазы становятся очень обширными и сливающимися, то вся печень принимает вид «изъеденной молью». Часто метастазы подобны «бычьему глазу», в центре которого эхогенность повышена, а по периферии — зона понижения эхогенности. Множественные мелкие эхогенные очажки иногда напоминают картину «снежной бури».