4 курс / Лучевая диагностика / Рентгеноанатомия_скелета_Лагунова_И_Г_
.pdfконечных |
треугольников, |
|
|
||||||||
вытягивающихся |
кверху |
и |
|
|
|||||||
книзу |
|
(нижние |
нависают |
|
|
||||||
над |
верхними |
отростками |
|
|
|||||||
нижележащих |
|
позвонков, |
|
|
|||||||
как черепицы). Между ин |
|
|
|||||||||
тенсивно |
подчеркнутыми, |
|
|
||||||||
обращенными друг к другу, |
|
|
|||||||||
их контурами проецируются |
|
|
|||||||||
рентгеновские |
щели |
|
меж |
|
|
||||||
позвоночных |
суставов, |
|
ще |
|
|
||||||
ли которых направлены ко |
|
|
|||||||||
со сверху вниз и несколько |
|
|
|||||||||
кзади. Позади суставов рас |
|
|
|||||||||
полагается |
сложное |
проек- |
|
|
|||||||
ционно суммирующееся изо |
|
|
|||||||||
бражение |
остистых |
отрост |
|
|
|||||||
ков, |
поперечных |
отростков |
|
|
|||||||
и задних отделов ребер, за |
|
|
|||||||||
контур |
которого |
могут |
не |
|
|
||||||
сколько |
|
выступать |
|
лишь |
|
|
|||||
концы |
остистых |
отростков. |
|
|
|||||||
На протяжении |
всего |
груд |
|
|
|||||||
ного |
отдела |
позвоночника |
Рис. 34. Боковой снимок ThI |
—ThII. |
|||||||
изображение |
каждой |
пары |
|||||||||
|
|
||||||||||
ребер |
пересекает |
наискось сзади наперед изображение соответствую |
щего позвонка. О нормальных анатомических соотношениях в грудном отделе на боковом снимке, как и на прямом, судят по двум линиям, проведенным по передним и задним контурам тел позвонков. Эти ли нии плавные и параллельные одна другой, несколько дугообразно изо гнуты из-за наличия грудного кифоза.
Боковой снимок ThI—ТhII (прицельный) |
производится в |
положе |
нии на боку при максимально разведенных кверху и книзу верхних ко |
||
нечностях. Этот прием позволяет избежать |
суперпозиции |
плечевого |
пояса и получить четкое изображение СVII—ThI—ThII (рис. |
34) — их |
тел, дуг с суставными отростками, межпозвоночных пространств и меж позвоночных отверстий.
Косые снимки в зависимости от степени поворота позволяют допол нительно изучить межсуставные отделы дуг и остистые отростки, ко торые не выявляются на боковом снимке, а также более детально ре- берно-позвонковые и реберно-поперечные сочленения. На косых сним ках хорошо выявляются и тела ThI—ThII.
Поясничный отдел. Прямой снимок (рис. 35, а) поясничного отдела целесообразно производить так, чтобы на нем имелось изображение ThXI-ThII и LI. ЭТО позволяет сразу изучить наиболее сложные в ана томическом отношении и наиболее богатые вариантами строения его переходные отделы. На прямом снимке тела поясничных позвонков представляются в виде массивных четырехугольных образований с не сколько вытянутыми в стороны углами (особенно нижними) и вогнуты ми боковыми контурами (ср. рис. 19, а). Верхние и нижние поверхности тел чаще всего представляются двухконтурными в силу их косой аксиальности по отношению к пучку лучей из-за наличия поясничного лор доза. Двойные контуры отображают передний и задний края лимбуса,
83
Рис. 35. Прямые снимки поясничного отдела. а — обзорный; б, в — секторальные.
причем дифференцировать их помогает седловидная изогнутость, харак терная для заднего контура [Мазо И. С, 1979].
Между телами прослеживаются межпозвонковые пространства, в той или иной степени перекрытые краями тел. В поясничном отделе высо та этих пространств достигает 10—15 мм. Межпозвоночное пространст во между LV —SI , соответствующее последнему межпозвонковому диску, на прямом снимке не прослеживается из-за перехода поясничного лор доза в крестцовый кифоз (расположение мыса — промонториума), и нижний контур тела LV накладывается на изображение крестца. На фоне тел позвонков, примерно посредине их вертикального размера, вблизи боковых контуров располагаются изображения корней дуг, ко торые очень вариабельны по конфигурации. Чаще всего это хорошо контурируемые овалы или окружности. Внутренний контур верхних поясничных (как и нижних грудных) позвонков может быть плоским или даже вогнутым, и тогда они приобретают форму фасоли. Они мо гут быть также вытянутыми, линзообразными. У LV, иногда у LIV дуги в силу их косого расположения по ходу лучей могут совсем не выяв-
84
ляться или выявляться в виде незамкнутого вытянутого полуовала. От корней дуг в стороны отходят хорошо контурирующиеся поперечные отростки. Размеры их также очень вариабельны и могут быть разными даже у соседних позвонков. Расстояние между внутренними контурами корней дуг, т. е. ширина позвоночного канала, в поясничном отделе на всем его протяжении равняется 35—40 мм (см. рис. 32, б). Между кор нями дуг на фоне тел отчетливо прослеживаются пластинки дуг с про долговато вытянутыми фигурами остистых отростков в центре, что в обшей сложности напоминает фигуру бабочки.
Концы остистых отростков у LI—LIII проецируются на тела позвон ков и на нижележащие межпозвоночные пространства, а у LIV—LV — только на тела. В то же время расположение остистых отростков варьи рует в зависимости от степени поясничного лордоза. При гиперлордозе их изображения проекционно перемещаются кверху и у LIV—LV могут перекрывать вышележащее межпозвоночное пространство. На прямом снимке отчетливо прослеживаются и суставные отростки. Верхние, про екционно укороченные в виде небольших конусов (или овалов), отхо дят от корней дуг кверху, почти не выходя за верхние контуры тел, а нижние представляются широкими и как бы свешиваются от нижне го контура дуг по бокам остистого отростка, перекрывая межпозвоноч ное пространство и накладываясь на изображение нижележащих тел.
В силу косого расположения межпозвоночных суставов в пояснич ном отделе их щели на прямом снимке оказываются расположенными по ходу луча далеко не всегда и отчетливого изображения чаще всего не дают. Сами суставные отростки отдельных позвонков в этом отделе очень вариабельны по форме, величине, а главное симметричности рас положения по обеим сторонам (см. с. 59). Если суставные щели рас полагаются вертикально в сагиттальной плоскости, они хорошо просле живаются на прямом снимке. Если они располагаются во фронтальной плоскости, суставные щели не видны, а суставные отростки, наклады ваясь один на другой, дают суммарное изображение (рис. 35, б). Часто оба сустава располагаются различно: один в сагиттальной, другой во фронтальной плоскости, один вертикально, другой горизонтально или с наклоном под разными углами, и сами отростки оказываются разной длины (рис. 35, в). В этих случаях для их изучения требуются допол нительные целенаправленные косые снимки. На прямом снимке могут быть выявлены и другие часто встречающиеся анатомические вариан ты этого отдела (см. рис. 52, 55, 56, а, б).
При нормальных анатомических соотношениях в поясничном отде ле на прямом снимке боковые контуры всех тел, как и внутренние кон туры позвоночного канала, располагаются по прямой линии, а высота и форма каждого межпозвоночного пространства по обе стороны от остистого отростка одинаковы.
При выполнении бокового снимка поясничного отдела во избежание проекционных искажений из-за «провисания» позвоночника использу ются различные методические приемы. Наилучшим из них является латерография [Мазо И. С, 1975]. На боковом снимке (рис. 36) тела позвонков LI—LIV имеют форму правильных четырехугольников, переднезадний размер которых лишь немного преобладает над высотой (ср. рис. 19, б). Высота их несколько нарастает от LI к LIV. Передний кон тур тел немного вогнут, задний прямой. Верхний и нижний контуры, отображающие боковые края тел, интенсивно очерчены, в той или иной степени вогнуты и могут быть одноконтурными или двухконтурными,
85
Рис. 36. Боковые снимки поясничного отдела. а — обзорный; б — секторальный.
что зависит от наличия сколиоза или неточности проекции (двухконтурными могут быть и задние края). Тело Lv по форме несколько от личается от остальных в силу своего анатомического строения и рас положения на вершине изгиба при переходе от поясничного лордоза в крестцовый кифоз. Оно имеет форму в разной степени выраженного кли на со скошенной кпереди нижней площадкой и вытянутым книзу передненижним углом. Его изображение перекрывается изображением крыльев подвздошных костей.
Межпозвоночные пространства в поясничном отделе самые высокие (12—15 мм), увеличиваются от LI к LIV, имеют двояковыпуклую фор му. Наибольшая выпуклость приходится на заднюю половину, что со ответствует расположению в них мякотного ядра. В зависимости от сте пени лордоза высота передних отделов дисков несколько превышает высоту задних. Это особенно выражено в последнем диске Lv—SI, ко торый, как и тело LV, имеет форму клина. Передний отдел его может превышать задний почти вдвое (в зависимости от выраженности промонториума).
От верхней половины задних контуров тел позвонков отходит сум марное изображение дуг в виде широкой полосы, по верхнему и ниж нему краям которой располагаются межпозвонковые вырезки: верх няя — небольшая, нижняя — глубокая, образующие межпозвоночные отверстия. В поясничном отделе они имеют вытянутую, овальную форму и большие размеры (8—10x15—20 мм), спереди ограничены задними
86
контурами смежных тел и межпозвоночным пространством, а сзади суставными отростками. Межпозвоночное пространство между LV и SI (пресакральное) перекрыто крыльями подвздошных костей.
Суставные отростки отходят от дуг тотчас за межпозвоночными вырезками и проекционно сливаются между собой в одно общее изо бражение, в которое вписываются еще и поперечные отростки. Сустав ные щели межпозвоночных суставов в силу этого обычно не прослежи ваются. Кзади от суммарного изображения суставных отростков контурируются остистые. Они большего размера, имеют почти квадратную форму с закругленными задними углами. Каждый остистый отросток располагается на уровне соответствующего тела.
Основания остистых отростков не контурируются, из-за чего опре делить с достаточной точностью переднезадний размер позвоночного канала на уровне поясничного отдела не представляется возможным. Каналу соответствует пространство между передними контурами су ставных отростков и задними контурами тел.
Остистый отросток LV меньше других и перекрывается изображени ем крыльев подвздошных костей. При нормальных анатомических со отношениях в поясничном отделе позвоночника линии, проведенные вдоль передних и задних контуров тел, параллельны между собой и, плавно закругляясь, переходят в передний и задний контуры тела крестца.
На боковом снимке выявляются степень физиологического лордоза поясничного отдела и его изменения, соотношение с крестцом и вели чина пояснично-крестцового угла. Угол перехода, так же как форма тела LV и пресакрального межпозвоночного диска, индивидуально очень вариабелен. Пояснично-крестцовый угол измеряется между ли ниями, проведенными вдоль передних поверхностей тела LV и крестца. В среднем угол составляет около 135°, но часто встречаются уплощение угла до 160° и более плавный пояснично-крестцовый переход, или, нао борот, его заострение до 120—115° (promontorium acutum) (рис. 37, а, а1, б). Последний вариант у женщин может иметь акушерское значение. Имеется прямая зависимость между степенью отклонения крестца и поясничным лордозом. Чем больше отклонение крестца, тем выраженнее компенсаторный лордоз (рис. 37, в).
Для |
изучения функции поясничного отдела (как и шейного; см. |
рис. 30) |
производятся боковые снимки в положении исследуемого стоя, |
при обычной физиологической нагрузке, с максимальным сгибанием и разгибанием туловища. На первом снимке (рис. 38, а) физиологический лордоз исчезает и переходит в той или иной степени выраженный ки фоз. Форма межпозвоночных пространств изменяется. Высота их пе редних отделов уменьшается, а задних, наоборот, увеличивается. Пе редние края тел сближаются. На втором снимке (рис. 38, б) физиологи ческий лордоз резко увеличивается. Форма межпозвоночных пространств изменяется в противоположном направлении, и задние края тел сбли жаются между собой. Сопоставляя два снимка, можно изучить объем движений и обнаружить нарушение стабильности со смещением тел позвонков кпереди или кзади. Для функциональных проб используют и прямые снимки с наклоном туловища в правую и левую сторону, ко торые помогают выявить нестабильность сегментов с боковыми смеще ниями (латеролистез).
На косых снимках с поворотом туловища на 35—40° (рис. 39) по лучается раздельное изображение суставных отростков с прилежащей
87
Рис. 37. Варианты пояснично-крестцового угла (а, б). Компенсаторный гиперлор доз (в).
частью дуг с той стороны, которая во время снимка была расположе на ближе к пленке. Между интенсивно очерченными суставными по верхностями прослеживаются рентгеновские суставные щели, которые направлены несколько наискось сверху вниз и кнутри и в этой проек ции чаще всего располагаются по ходу центрального луча. Косые сним ки лучше, чем прямые и боковые, позволяют выявить варианты сустав ных отростков и особенно боковые щели дуг (спондилолиз) (см. рис. 59).
88
Рис. 38. Функциональное исследо вание поясничного отдела.
а — сгибание; б — разгибание.
Рис. 39. Косой снимок пояснично го отдела.
На снимках всех отделов позвоночника в любых проек циях хорошо выявляется их костная структура — мелкогуб чатая в шейном и верхнегруд ном отделе, приобретающая все более выраженный функ ционально обусловленный ри сунок по направлению к ниж ним поясничным позвонкам, в которых четко выявляется сис тема горизонтальных и верти кальных балок соответственно силам давления и растяжения (см. рис. 3, д). Нередко, осо бенно в старческом возрасте, когда костная структура ста новится более паротичной, на боковых снимках выявляются поперечно идущие полосы про светления, соответствующие венам Бреше (см. с. 54), ко торые могут быть даже варикозно расширенными.
|
|
Крестцово-копчиковый |
от |
||||||
|
дел. |
На |
прямом |
снимке |
|||||
|
(рис. 40) крестец (ср. рис.24) |
||||||||
|
имеет |
|
форму |
треугольника, |
|||||
|
вершиной |
направленного |
кни |
||||||
|
зу. Верхний контур его, соот |
||||||||
|
ветствующий верхней площад |
||||||||
|
ке тела SI, перекрывается изо |
||||||||
|
бражением |
нижней части тела |
|||||||
|
LV. |
Внизу |
крестец |
переходит |
|||||
|
в изображение копчика. Сред |
||||||||
|
нюю, наиболее плотную по те |
||||||||
Рис. 40. Прямые снимки крестца и копчика и |
ни |
часть этой фигуры пересе |
|||||||
кают |
поперечно |
расположен |
|||||||
типы крестца. |
|||||||||
ные 4 (иногда 5) интенсивные |
|||||||||
а — экстраартикулярный; б — интраартикуляр- |
|||||||||
линии, |
соответствующие |
сино |
|||||||
ный. |
|||||||||
|
стозам |
|
между телами крестцо |
||||||
вых позвонков. По концам этих линий |
с обеих |
сторон |
проецируются |
крестцовые отверстия. Их изображение очень вариабельно и зависит от степени изгиба крестца и проекционных условий. На уровне SI—SII спинные и тазовые отверстия обычно проецируются раздельно в виде
округлых просветлений (спинные выше тазовых) |
и четко очерчены. |
В среднем отделе они проекционно совпадают и |
контурируются лишь |
в виде дугообразных линий. Нижняя пара, как и верхняя, может прое цироваться раздельно.
Боковые массы крестца в верхней своей части перекрываются изо бражением крыльев подвздошных костей, в нижней проецируются на фоне малого таза. Ушковидные поверхности крестца и подвздошных ко стей, образующие крестцово-подвздошные сочленения, накладываясь
90
Рис. 41. Боковые снимки крестца и копчика, варианты их кривизны и угла наклона таза.
друг на друга, образуют очень вариабельную по форме, вытянутую фи гуру с удвоенными контурами, образованными краями суставных по верхностей. Посредине крестца отчетливо прослеживается довольно широкая, интенсивная, непрерывная, а иногда четкообразная линия срединного гребня. На уровне SI V —SV она раздваивается, образуя сводчатой формы незамкнутую снизу фигуру, обусловленную краями открытого крестцового канала. Ее ширина и протяженность очень ва риабельны. Остальные крестцовые гребни, образованные рудиментами поперечных и суставных отростков, отчетливого изображения не дают, лишь по краям верхней поверхности тела SI контурируются треуголь ной формы суставные отростки его, сливающиеся с нижними сустав ными отростками LV. Хорошо выявляются экстраартикулярный (см. рис. 40, а) и интраартикулярный (см. рис. 40, б) типы крестца, обус ловленные соотношением его суставной и внесуставной частей (см.
с.67) и половые различия.
Унижнего конца крестца отделенный от него полосой просветле ния, обусловленной крестцово-копчиковым синхондрозом, располагает ся копчик. Его целесообразно снимать прицельно узким тубусом с кра ниальным наклоном центрального луча. Он состоит из небольших чет ко очерченных костных фрагментов. Первый копчиковый позвонок по размерам значительно больше остальных. Он имеет отчетливо выра женное тело, рожки, направленные кверху и суммирующиеся с изоб ражением крестца, и вытянутые в стороны боковые массы — рудимен тарные поперечные отростки. Остальные копчиковые позвонки пред ставляют собой небольшие продолговатые или округлые образования, разделенные полосами просветления или слившиеся вместе.
91
Крестцово-копчиковый отдел богат анатоми ческими вариантами, которые хорошо выявля
|
ются на прямом снимке (см. рис. 53, 54, 58). |
|||||||||||||
|
Боковой снимок (рис. 41) позволяет опреде |
|||||||||||||
|
лить степень крестцового кифоза и истинный |
|||||||||||||
|
размер крестца (на прямом снимке |
он в |
той |
|||||||||||
|
или иной степени может быть |
проекционно уко |
||||||||||||
|
рочен), а также (как и на боковом снимке по |
|||||||||||||
|
ясничного |
отдела) |
выраженность |
|
пояснично- |
|||||||||
|
крестцового угла. На |
боковом |
снимке |
крестец |
||||||||||
|
представляется |
в |
виде изогнутого |
клина с |
бо |
|||||||||
|
лее широким верхним концом. Кривизна этого |
|||||||||||||
|
клина, |
т. е. крестцовый |
кифоз, индивидуально |
|||||||||||
|
варьирует в широких пределах, и крестец по |
|||||||||||||
|
форме |
может |
быть |
как |
выпрямленным |
(см. |
||||||||
|
рис. 41, а), так и дугообразным |
(см. рис. 41, б). |
||||||||||||
|
Его передняя |
(тазовая) |
поверхность |
гладкая с |
||||||||||
|
четким контуром, задняя — бугристая, и за ее кон |
|||||||||||||
|
тур в той или иной степени выступают верхушки |
|||||||||||||
|
крестцовых гребней. Верхний край, отображаю |
|||||||||||||
|
щий верхнюю поверхность тела SI, обычно двух- |
|||||||||||||
|
контурный. Между ним и нижним контуром тела |
|||||||||||||
|
LV располагается |
межпозвоночное пространство, |
||||||||||||
|
соответствующее |
последнему |
межпозвоночному |
|||||||||||
|
диску. Через все изображение крестца, ближе кза |
|||||||||||||
|
ди, проходит широкая светлая полоса, отобра |
|||||||||||||
Рис. 42. Боковой снимок |
жающая |
крестцовый |
канал |
с |
подчеркнутыми |
|||||||||
контурами |
его |
передней |
и |
задней |
стенок. При |
|||||||||
грудины. |
нормальных |
анатомических |
взаимоотношениях |
|||||||||||
|
передний |
контур |
крестцового |
канала |
плавно, |
без ступенчатости переходит в задний контур тела Lv. Кпереди от про света крестцового канала могут выявляться поперечно идущие интен сивные полосы — синостозы между телами позвонков. Изображение верхней половины крестца перекрыто суммарным изображением крыльев подвздошных костей.
Прямым продолжением крестца является изображение копчика, ко торый чаще всего представлен цепочкой нескольких костных фрагмен тов, расположенных один за другим (продолжая изгиб крестца), раз деленных с крестцом и между собой светлыми промежутками или слившихся вместе.
Грудная клетка. Обзорные снимки грудной клетки (прямой и бо ковой) производятся обычно в положении стоя за экраном. Эти сним ки позволяют изучить конфигурацию грудной клетки, размеры ее верхней апертуры, величину реберного угла, количество и форму ребер, наличие их анатомических вариантов, состояние окостенения реберных хрящей. Производство двух снимков на максимальном вдохе и макси мальном выдохе позволяет определить размах движения грудной клет ки. Грудина в силу своего анатомического расположения на прямом снимке грудной клетки совпадает с позвоночником и отдельного изо бражения не дает. В связи с этим основными снимками при исследо вании грудины являются боковой и косой.
Боковой снимок грудины (рис. 42) производится в положении ле жа строго на боку с вытянутыми над головой руками. Он может быть
92