4 курс / Лучевая диагностика / Рентгеноанатомия_скелета_Лагунова_И_Г_
.pdfочерченного просветления, на фоне которого иногда можно уловить тень слуховых косточек (17). По лость антрума, которая располага ется непосредственно позади гори зонтального полукружного канала (18), также дифференцируется не отчетливо. Лучше выявляется пнев матическая система у основания пирамиды и в сосцевидном отрост ке, особенно группа терминальных ячеек в его верхушке, свободной от суперпозиции теней. Ниже пирами ды и кпереди от сосцевидного от ростка прослеживается проекционно искаженный нижнечелюстной су став. Дно средней и дно задней че репных ям на уровне пирамиды ча стично перекрывают друг друга. Граница между ними проходит по перечно, соответственно продольной оси пирамиды. Черепные швы на этом снимке обычно не прослежи ваются, лишь иногда улавливается клиновидно-чешуйчатый шов, кото рый является продолжением чешуй чатого.
Он спускается со свода черепа книзу, пересекая в виде полосы просветления наискось верхушку пирамиды и может симулировать трещину.
На поперечном снимке хорошо выявляются варианты расположе ния полукружных каналов (рис. 107). Верхний полукружный канал на снимке чаще всего представлен линейным просветлением, перпен
дикулярным по отношению к верхнему контуру пирамиды. В случаях, когда расположение канала не совпадает с вертикальной плоскостью (см. с. 128), он может дать развернутое изображение в виде петли (а). Обычно верхний конец канала отстоит на 2—3 мм от самой высокой точки контура дугообразного возвышения. Но канал может залегать значительно глубже, и тогда это расстояние увеличивается до 5—7 мм
(б). Иногда канал располагается ближе кверху и достигает поверхно сти пирамид. В этих случаях его просветление может обусловить пе
рерыв контура пирамиды (в), |
симулируя |
патологические |
изменения. |
|
П р о д о л ь н ы й с н и м о к |
п и р а м и д ы |
по |
М а й е р у . Этот сни |
|
мок (рис. 108) значительно отличается по укладке от |
предыдущих |
|||
двух — косого и поперечного. Он выполняется в |
положении на спине. |
|||
Голову наклоняют в исследуемую сторону |
так, |
чтобы |
сагиттальная |
плоскость черепа составляла с плоскостью стола угол 45°. Пленка на клона к плоскости стола под углом 10° и образует с сагиттальной пло-
213
Рис. 108. Продольный снимок правой пирамиды.
а — анатомическое обоснование про екции; б — снимок; в — схема.
скостью черепа угол в 35°. Центральный луч направляет ся под углом 45° открытым каудально, на наружное слу ховое отверстие исследуемой стороны и проходит вдоль оси пирамиды (а). Эта проекция
была |
предложена |
автором |
для |
изучения среднего уха. |
На продольном снимке (б, в) пирамида значительно проекционно удлинена и дает ин тенсивную неоднородную тень, имеющую форму вытянутого, отвесно расположенного пря моугольника с четкими конту
рами. Верхушка пирамиды проекционно резко расширена и ограничена снизу зигзагообразной линией (1). Передний контур пирамиды в верх
ней части образован |
передний стенкой наружного слухового прохода |
и барабанной полости |
(2), а в нижней примыкает к нижнечелюстному |
суставу. Задний контур немного извилист, в верхнем отделе отобража ет верхний край пирамиды (3), а внизу — ее заднее ребро (4). У зад него контура в верхней его части прослеживается лентовидное про светление сигмовидного синуса (5).
214
На продольном снимке барабанная полость проекционно совпадает с наружным слуховым проходом (что служит критерием правильности проекции) и в виде продолговатого довольно интенсивного, четко очер ченного просветления прослеживается у переднего контура пирамиды выше и кзади от нижнечелюстного сустава (6). На фоне этого просвет ления, в его нижней части выявляются слуховые косточки (7). Рядом с просветлением барабанной полости кзади и несколько выше распола гается второе, более крупное просветление с фестончатыми контура ми — сосцевидная пещера (антрум) (8). Просветления барабанной по лости и антрума разделены четко выраженной перегородкой верхне
задней |
стенки наружного |
слухового |
прохода |
(9). Выше |
антрума |
на |
основание пирамиды проецируются просветления |
ячеек сосцевидного |
от |
||||
ростка, |
ниже располагается |
плотная |
тень ядра |
лабиринта |
(10). В |
об |
ласти верхушки пирамиды, ближе к заднему контуру выявляется нечет
ко очерченное просветление внутреннего |
слухового прохода |
(11), а |
|
ближе к переднему контуру — более четко |
полуовальной формы |
про |
|
светление канала сонной артерии. Иногда |
оно бывает замкнуто |
снизу |
|
и приобретает овальную форму (12). Между ними, примыкая |
к |
ниж |
ней границе ядра лабиринта, может прослеживаться дугообразно изо гнутое просветление улитки (13).
На продольном снимке хорошо выявляется нижнечелюстной сустав (14), проекционно увеличенный в размерах. Четко прослеживается ка менисто-барабанная щель (15), она располагается позади суставной ямки и уступообразно прерывает ее контур или косой линией соединя ет суставную ямку с передней стенкой наружного слухового прохода.
На продольном снимке средняя и задняя черепные ямы прослежива ются изолированно, граница между ними проходит отвесно вдоль оси пирамиды. Позади пирамиды и ниже нее проецируется большое отвер стие затылочной кости. Над пирамидой могут определяться зубцы че шуйчатого и чешуйчато-каменистого швов. Прослеживается затылочнососцевидный шов, нижний конец которого загибается перпендикулярно пирамиде на уровне внутреннего слухового прохода (16).
К специальным снимкам прибегают и при изучении глазниц. Не смотря на то что глазницы находят отображение на всех обзорных пря мых и боковых и на некоторых промежуточных снимках, очень важная анатомическая деталь, имеющая прямое отношение к органу зрения,— канал зрительного нерва, расположенный в вершине глазницы, остает ся невыявленным. Это обусловлено тем, что глазницы, имеющие форму неправильно усеченного конуса, расположены по отношению к средин ной плоскости черепа косо, так что их оси пересекаются на уровне ту рецкого седла. Именно для изучения вершины глазницы и расположен ного здесь канала зрительного нерва предложены специальные проек ции. Как правило, в этих проекциях делаются два раздельных снимка с каждой стороны при идентичной укладке.
П р о д о л ь н ы й п е р е д н и й с н и м о к г л а з н и ц ы п о Р е з е производится в положении лежа на животе лицом вниз (рис. 109). Пленка расположена в плоскости стола. Голова повернута так, что к пленке прилежат надбровная дуга, скуловая кость и кончик носа иссле дуемой стороны. В этом положении сагиттальная плоскость черепа об разует с плоскостью пленки и стола угол 60°, открытый кзади, а плос кость физиологической горизонтали перпендикулярна к ней. Централь ный луч направляется под углом 10—12°, открытым краниально, через верхний отдел сосцевидного отростка противолежащей стороны на ниж-
215
Рис. 109. Продольный снимок правой глазницы.
а — анатомическое обоснование проекции; б — снимок; в — схема.
ненаружный край исследуемой глазницы и проходит через вершину глазницы вдоль ее оси (а). На продольном снимке полость глазницы (б, в) видна изолированно от височной ямки и бокового отдела средней черепной ямы, которые проекционно сливаются между собой. Четко очерчен вход в глазницу, имеющий форму почти правильного круга. Наиболее отчетливо прослеживается наружная половина его (1). Верх невнутренний отдел проекционно перекрывается просветлением лобных пазух (2), а в нижневнутреннем хорошо прослеживается задний отдел решетчатого лабиринта, для исследования которого и была первона чально применена автором эта проекция (3). Снизу примыкает просвет ление челюстной пазухи (4). На фоне входа в глазницу проецируется малое крыло клиновидной кости с передним клиновидным отростком. Верхний контур его (5) плавно продолжается в контур клиновидного возвышения. На фоне малого крыла у основания переднего клиновид ного отростка располагается четко очерченное округлое просветление канала зрительного нерва (6). Размеры его индивидуально варьируют в пределах 3—5 мм, но в норме они одинаковы с обеих сторон. Кнару жи от него располагается неправильно вытянутой формы просветление верхнеглазничной щели (7). При точной укладке, когда центральный луч совпадает с продольной осью глазницы, зрительное отверстие рас полагается близко к центру глазницы.
Предложены различные варианты снимка по Резе, при которых укладка исследуемого остается той же, только меняются углы наклона головы и направления центрального луча, что влечет за собой соответ-
216
Рис. 110. Косой снимок левой глазницы и скуловой кости.
а — снимок; б — схема.
ствующее перемещение рентгеновского изображения. Отверстие зри тельного канала смещается кнаружи или кнутри, кверху или книзу и становятся более доступными для изучения прилежащие к нему участ ки дна глазницы.
П р о д о л ь н ы й з а д н и й с н и м о к г л а з н и ц ы п о В а й н ш т е й - н у гораздо удобнее по укладке, особенно при исследовании детей. Он выполняется в положении исследуемого лежа на спине лицом кверху. Пленка располагается в плоскости стола. Голова поворачивается набок так, чтобы сагиттальная плоскость черепа образовала с плоскостью стола и пленки угол 50—55°, открытый в противоположную от иссле дуемой глазницы сторону (т. е. при исследовании правой глазницы го лова поворачивается влево, а левой — вправо). Подбородок несколько приподнимается кверху так, что плоскость физиологической горизонта ли образует угол 75—80°, открытый краниально. Центральный луч на правляется перпендикулярно к плоскости стола и пленки на нижнеглаз ничный край исследуемой глазницы и также проходит вдоль оси глаз ницы. На этом снимке вершина глазницы и отверстие зрительного канала получают отчетливое отображение и округлое четко очерченное просветление канала располагается также, как на предыдущем снимке.
К о с о й к а с а т е л ь н ы й с н и м о к г л а з н и ц ы и с к у л о в о й к о с т и по А н т о н о в у применяется для более детального изучения височно-глазничной области, принимающей большое участие в образо вании глазницы.
Укладка при этом снимке такая же, как и при продольном снимке глазницы по Резе, но меняется направление центрального луча. Он направляется также перпендикулярно к плоскости пленки и стола, но
217
касательно к боковой стенке глазницы и скуловой кости отдаленной от пленки стороны. Таким образом, если на продольном снимке полу чается изображение глазницы, во время снимка прилежащей к плен ке, то на касательном снимке отображаются глазница и скуловая кость противоположной стороны. На касательном снимке (рис. 110) полость глазницы проецируется на фоне височной ямки и бокового от дела средней черепной ямы, располагающихся рядом друг с другом. Вход в глазницу представляется в виде вытянутого четко очерченного овала. Прослеживается контур свода глазницы (3). На фоне полости
глазницы почти отвесно проходит четкая интенсивная линия |
(4), |
ото |
|||
бражающая наружную поверхность дна височной |
ямы (planum tempo- |
||||
rale), вдоль которой |
скользит центральный луч. |
Скуловая |
кость |
на |
|
этом снимке является краеобразующей и видна |
на всем протяжении. |
||||
Хорошо выявляются |
тело скуловой кости, его наружная выпуклая (5) |
||||
и височная вогнутая |
(6) поверхности, вся скуловая дуга (7), |
скуловой |
|||
отросток лобной |
кости и лобно-скуловой шов (8), латеральный |
край |
|||
входа в глазницу |
(1) |
и его медиальный край (2). |
|
|
|
РАЗВИТИЕ, ФОРМИРОВАНИЕ, ИНВОЛЮЦИЯ ЧЕРЕПА И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЕГО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ
В периоде роста меняются не только размеры, но и конфигурация черепа. Меняются также соотношения между мозговым и лицевым че репом, между сводом и основанием, между общими размерами черепа и всего тела. Череп новорожденного по форме значительно отличается от черепа взрослого. У новорожденного голова больших размеров. Она составляет 1/4 длины его тела. Мозговой череп резко превалирует над лицевым и в норме имеет выраженную брахицефалическую форму. Надбровные дуги не развиты, лобные пазухи отсутствуют, из-за чего нижняя часть лба вдавлена, а верхняя, несущая лобные бугры, кажет ся более выпуклой. Выступают и теменные бугры, а затылочная кость плоская. Теменные кости расположены выше лобной и затылочной и в области лобного (брегма) и затылочного (ламбда) родничков возвы шаются, как бы нависают над ними (эта ступенчатость с годами вы равнивается, и у взрослого могут наблюдаться даже обратные соотно шения).
Рентгенологическое исследование черепа в детском возрасте не от личается от такового у взрослого. Лишь у новорожденных и детей в первые годы жизни ограничиваются обзорными снимками — боковым и прямым задним. Начиная с 6—8 лет, могут быть выполнены любые проекции без каких-либо дополнительных приспособлений или приемов. Рентгенологическая картина черепа в разные возрастные периоды име ет отличительные черты. У новорожденного (рис. 111) кости свода че репа тонкие, наружная и внутренняя пластинки не дифференцируются. Диплоэ отсутствует. Между костями соответственно будущим швам видны широкие полосы просветления с ровными контурами. Сосуди стый рисунок и пальцевые вдавления не выражены. Основание черепа уплощено, его поперечник меньше поперечника свода. Пирамиды ви сочных костей относительно велики и плотны. Наружный слуховой про ход короткий (барабанная перепонка лежит близко к наружному слу ховому отверстию). Сосцевидные отростки едва намечаются в виде уд-
218
Рис. 111. Череп новорожденного. а — прямой снимок; б — боковой.
линенных гомогенных компактных конусов с гладкими контурами. Пневматическая система височных костей отсутствует. Турецкое седло уже сформировано, но маленькое и плоское (его сагиттальный размер преобладает над вертикальным), с короткими и тупыми передними клиновидными отростками и короткой и толстой спинкой. Лимбус на висает над ямкой. Клиновидная пазуха не развита. Между телом кли новидной кости и затылочной костью проходит широкая полоса про светления клиновидно-затылочного синхондроза, которая хорошо видна на боковом снимке. Выявляется и межклиновидный синхондроз (см. с. 125).
Лицевой череп из-за слабого развития верхней и нижней челюстей, отсутствия зубов и малой выраженности скуловой дуги непропорцио нально мал по сравнению с мозговым. Лишь глазницы представляются большими. Носовая полость маленькая. Носовые ходы узкие, носовые раковины толстые. Нижний носовой ход отсутствует. Промежутки меж ду костями носа и носовыми отростками лобной кости широкие, конту ры их ровные. Выявляются единичные ячейки решетчатого лабиринта (мелкие, с толстыми стенками). Из околоносовых пазух ниже глазниц прослеживаются только небольшие щелевидные или треугольные про светления челюстных пазух.
В альвеолярных отростках челюстей залегают зубные зачатки — фолликулы в виде просветлений округлой формы с четкими ободками по периферии. У новорожденного в каждой челюсти залегает по 18 та ких фолликулов (10 для молочных и 8 для постоянных зубов). Зачат ки самих зубов, расположенные внутри фолликулов, как правило, не прослеживаются, и лишь изредка выявляется начинающееся раннее обызвествление их. В верхней челюсти, тело которой у новорожденно го почти не развито, фолликулы располагаются непосредственно у ниж него края глазниц. Альвеолярные отростки верхней челюсти разделены полосой просветления межчелюстного шва. В нижней челюсти, кроме просветлений фолликулов, посредине выявляется широкая полоса про светления между двумя ее половинами. Ветви челюсти короткие и ши рокие. Суставной отросток слабо развит и располагается почти на уровне альвеолярного края. Угол нижней челюсти тупой, составляет в среднем 140°.
Кроме основных швов и синхондрозов, у новорожденных сохраняет ся шов между парными закладками лобной кости (передний лобный, или метопический, шов) (см. с. 130), может сохраниться поперечный шов между верхней и нижней частью чешуи затылочной кости и в очень редких случаях поперечный шов между верхней и нижней поло виной теменной кости (см. с. 130). На стыках швов остаются боль шие соединительнотканные прослойки — роднички. Швы и роднички представляют собой единое целое — остатки перепончатой закладки мозговой капсулы. Всего имеется 6 родничков (рис. 112): лобный (пе редний или большой) (1), затылочный (задний или малый) (2) и два парных — переднебоковые (клиновидные) (3) и заднебоковые (сосце видные) (4). Самый большой — лобный родничок ромбовидной формы, размером 3х2 см, располагается в месте соединения теменных и лоб ных костей на стыке сагиттального (и метопического) и венечного швов. Затылочный родничок размером 0,5X0,8 см, треугольной формы, находится сзади у места соединения теменных костей с затылочной на стыке сагиттального и ламбдовидного швов. Переднебоковые и задне боковые роднички значительно меньших размеров располагаются у со-
220
Рис. 112. Череп новорожденного (препарат).
а — вид сбоку; б — вид сверху; в — швы и роднички (схема).
ответствующих углов теменной кости. Кроме этих основных родничков, встречаются добавочные: носолобный (5) в методическом шве у пере носья, среднелобный (6) на середине метопического шва, сагиттальный на протяжении сагиттального шва (7) и мозжечковый в чешуе затылоч ной кости (8).
В течение 1-го года жизни череп растет интенсивно и равномерно. Роднички зарастают в определенной последовательности. Первыми (еще до рождения) зарастают заднебоковые, затем затылочный, затем переднебоковые и последним, к 2 годам жизни, самый большой — лоб ный. В это же время зарастает сверху вниз и метопический шов. Его зарастание может задержаться до 5 лет, а в нижней (надносовой) час ти и до 10 лет. В 10% случаев метопический шов сохраняется у взрос лых. В редких случаях сохраняется и носолобный родничок (метопическая щель). Поперечный шов затылочной кости зарастает вскоре пос ле рождения, но также в части случаев может сохраниться у взрослого, образуя добавочные кости инков (см. рис. 63). В редких случаях со храняется поперечный теменной шов.
Окостенение родничков идет с периферии к центру со стороны со седних костей, но часто в середине родничков возникают центры око-
Рис. 113. Добавочные шовные и родничковые косточки (схема).
221
стенения, из которых образуются добавочные родничковые |
косточки. |
К концу 2-го — началу 3-го года после зарастания родничков |
начинают |
формироваться черепные швы. Полосы просветления между |
костями |
постепенно сужаются, сами кости значительно утолщаются. По краям
костей появляются |
полосы уплотнения — зоны физиологического |
скле |
роза (зоны роста |
костей) и образуются костные выступы — |
зубцы |
швов. В процессе окостенения, как и в родничках, между краями кос тей часто появляются самостоятельные центры окостенения, из которых в дальнейшем образуются вставочные шовные (вормиевы) косточки. Чаще всего родничковые и шовные косточки встречаются по ходу ламбдовидного шва (рис. 113, а) у ламбды и астериона (в), в области птериона и по ходу сагиттального шва (б). Величина и форма их весь ма различны.
Кроме истинных добавочных шовных и родничковых косточек, на блюдаются и ложные, которые возникают в процессе формирования зубчатых швов из чрезмерно развившихся зубцов. Первыми формиру ются зубцы наружной пластинки костей свода, затем структура диплоэ и зубцы диплоэ. К 5 годам все зубцы в основном уже сформированы и ширина швов не превышает 1 мм, но зоны физиологического склеро за остаются вплоть до окончания роста черепа и наступления синосто зов швов. Наряду с ростом и окостенением костей черепа и формирова нием швов определяется сосудистый рисунок черепа.
С 3 лет начинают выявляться борозды оболочечных артерий. В 5— 7 лет обнаруживаются каналы диплоических вен, выпускники и синусы, а боковые лакуны могут быть видны и раньше — в 2—3 года. С 2 лет начинают выявляться пальцевые вдавления, которые достигают наи большей выраженности в возрасте 5—10 лет. Несколько позже, в воз расте 6—8 лет, сначала в чешуе лобной, затем затылочной кости выяв ляются ямки ворсинок. Таким образом, весь сосудистый рисунок черепа в рентгеновском изображении формируется и достигает оконча тельной выраженности в период с 2 до 10 лет. За это время значитель но видоизменяется конфигурация мозгового черепа. Плоский затылок становится выпуклым, выравнивается надпереносье. Значительно уве личивается сагиттальный размер черепа, усиленно растет основание. К 7 годам он достигает размеров такового у взрослого. Окончательно формируются большое затылочное отверстие, клиновидная кость, пира миды височных костей, горизонтальная пластинка решетчатой кости. Турецкое седло углубляется. К 4—5 годам его вертикальный размер уравнивается с сагиттальным. Из плоского оно превращается в круг лое. Спинка удлиняется, становится более тонкой, несколько выпуклой кзади. Выявляются задние клиновидные отростки. К 15 годам верти кальный размер седла стабилизируется. Сагиттальный медленно про должает нарастать. Он может несколько увеличиваться даже после окончания формирования черепа. В 3—5 лет начинает выявляться кли новидная пазуха (рис. 114) в виде небольшого просветления в перед нем отделе тела клиновидной кости (1), которое постепенно распрост раняется спереди назад и книзу (2, 3). К 15—16 годам турецкое седло и клиновидная пазуха уже сформированы, как у взрослого (4).
В возрасте 2—3 лет начинает выявляться пневматическая система височной кости. Первым обнаруживается просветление антрума. По размерам оно даже относительно больше, чем у взрослого. Затем начинают появляться периантральные ячейки, ячейки чешуи и сосцевид ного отростка. К 5 годам сосцевидный отросток полностью пневматизи-
222