4 курс / Лучевая диагностика / Радиационная_защита_в_Лучевой_терапии

изображений («Portal Vision») с информацией о фоновых шумах. Формируется путем считывания ответа каждого из пикселей ЭДПИ в отсутствие излучения. Представляет собой серию узких полосок, что объясняется разной чувствительностью рядов детекторной матрицы;

«flood field» – формируется при облучении детектора в однородном пучке излучения заданной энергии и мощности дозы и служит критерием равномерности дозы. Система «Portal Vision» использует полученную информацию для коррекции индивидуальной чувствительности каждого из пикселей ЭДПИ.

Данная процедура выполняется для каждой комбинации энергии облучения и мощности дозы, предполагаемых к использованию, а также для каждой техники получения изображений и проводится с применением специализированного программного обеспечения «AM maintenance».

Дозиметрическая калибровка ЭДПИ. Данный вид ка-

либровки необходим для получения дозовых изображений. Для проведения необходимо:

загрузить в «AM maintenance» диагональное профильное распределение поля облучения максимального размера для требуемой энергии излучения;

провести облучение ЭДПИ опорным значением дозы, рассчитанным в КСПО, для расстояния «источник–центр детектирующей панели», которое будет использоваться при верификации;

провести коррекцию полученного ответа центрального детектора для приведения его в соответствие с опорным значением дозы с использованием, при необходимости, метода обратных квадратов.

Данная процедура выполняется для каждой комбинации энергии облучения и мощности дозы, предполагаемых к использованию.

Настройка алгоритма расчета портальной дозы. Для корректного определения портальной дозы (дозового распределения) необходима конфигурация алгоритма ее расчета

111

вКСПО. В случае с системой планирования «Eclipse» этот алгоритм носит название PDC и требует для проведения расчетов следующие дозиметрические данные:

дозовые распределения, полученные ЭДПИ при двух разных РИП при облучении поля, сформированного при помощи опорной последовательности движения пластин МПД (предоставляется производителем). Эти данные необходимы для конфигурации ядра рассеивания радиационного пучка в алгоритме расчета;

коэффициенты радиационного выхода, измеренные для определенных размеров полей облучения. Размеры, для которых необходимо определение КРВ, приведены

втабл. 8.1;

профиль интенсивности излучения на глубине максимума ионизации (может быть получен из дозиметрических данных уже сконфигурированных алгоритмов расчета дозового распределения для фотонного излучения).

Расчет верификационного плана облучения при ис-

пользовании ЭДПИ. После расчета и определения локально оптимального плана облучения конкретного пациента по методике ЛТМИ, который одобрен к проведению лучевого лечения врачом – радиационным онкологом, необходимо:

создать верификационный план оптимального плана облучения конкретного пациента (в КСПО «Eclipse» функ-

ция «planning-create verification plan»);

выбрать ЭДПИ в качестве верификационной системы, на которую будет перерасчитываться дозовое распределение оптимального плана облучения;

для реального пациента создать новый курс облучения непосредственно для хранения данных о верификационных мероприятиях и работы с ними;

выбрать расстояние «источник–центр детектирующей панели­ », которое было использовано при дозиметрической калибровке ЭДПИ;

сбросить на 0° значения положений лечебного стола для каждого поля верификационного плана;

 112

сохранить все верификационные поля в одном верификационном плане;

провести расчет дозового распределения для верификационного плана.

Подготовка плана к облучению. Для подготовки вери-

фикационного плана к облучению необходимо:

выставить в параметрах плана требуемое расстояние «источник–центр детектирующей панели»;

провести одобрение (approval) верификационного плана для проведения верификационных процедур и внести его в расписание линейного ускорителя;

создать задание на получение интегрального портального изображения в момент проведения облучения для каждого поля.

Установка ЭДПИ и проведение облучения. При про-

ведении облучения верификационного плана необходимо: установить ЭДПИ в положение облучения на расстоянии от источника, указанном в параметрах верификацион-

ного плана; провести облучение в соответствии с параметрами ве-

рификационного плана в отсутствии препятствий между источником и ЭДПИ.

Анализ результатов и принятие решения о возможности проведения облучения. Для принятия решения о возможности проведения облучения конкретного пациента по методикам лучевой терапии с модулированной интенсивностью для каждого поля верификационного плана необходимо:

сравнить дозовые изображения, полученные в результате облучения ЭДПИ в соответствии с параметрами оптимального плана лучевого лечения конкретного пациента, с рассчитанными КСПО плоскостными дозовыми распределениями при помощи специализированного программного обеспечения («Portal Dosimetry» или аналогичного);

осуществить оценку соответствия комплексного дозового распределения, реализованного на линейном ускори-

 114

теле, опорному (рассчитанному) плоскостному дозовому распределению с помощью методики гамма-индексирова- ния при различных параметрах индексации [69];

в областях (точках), имеющих важное значение для клиницистов, осуществить визуальное сравнение рассчитанного и измеренного (скорректированного) профильных распределений дозы с целью выявления критичных несоответствий, могущих повлечь отказ от облучения пациента таким планом;

заполнить протокол проведения верификации плана облучения по методике ЛТМИ (РЛТМИ) с использованием ЭДПИ.

Примечание: рекомендуются следующие значения параметров индексации при проведении оценки планов облучения ЛТМИ:

4% (5% для стереотаксического облучения) отклонение абсолютного значения поглощенной дозы в точке оценки (dose difference) от максимального рассчитанного КСПО значения поглощенной дозы в плоскости (объеме) верификации;

4 мм (2 мм для стереотаксического облучения) расстояние до ближайшей точки с одинаковой дозой (distance-to- agreement);

критерий приемлемости результата верификации – <1% площади точек с гамма-индексом >1 по отношению к общему числу точек оценки плана;

пороговое значимое значение дозы – 10% от максимального рассчитанного КСПО значения поглощенной дозы

вплоскости верификации.

8.1.2.Верификация методом in vivo дозиметрии

Всовременной лучевой терапии для обеспечения доставки требуемого дозового распределения проводится большое количество проверок и тестов различных составляющих процесса. Исследуются и контролируются причины возникновения ошибок во время процесса планирования

115

облучения, процесса передачи данных внутри онкологической информационной системы, во время проведения процедур симуляции и непосредственно облучения. Суще­ ствуют протоколы контроля качества для всего спектра радиотерапевтического оборудования. В существующих условиях возникает вопрос: необходима ли независимая комплексная проверка конечного результирующего распределения дозы? In vivo дозиметрия дает возможность осуществлять такую проверку для конкретных точек в конкретных условиях облучения, для каждого из полей облучения в отдельности или для плана облучения целиком. Только in vivo дозиметрия позволяет провести измерение дозы облучения, полученной пациентами, непосредственно во время облучения, а не до или после облучения при использовании фантома, принимаемого за тело пациента. При in vivo измерениях нет необходимости помещать детектор внутрь тела облучаемого объекта, его можно разместить на коже вблизи органа, доза, полученная которым, нуждается в оценке. В этом случае показания детектора должны быть скорректированы с использованием хорошо известных соотношений между дозами в месте расположения детектора

ив точке оценки.

Вряде публикаций, посвященных in vivo дозиметрии, определено значительное количество возможных ошибок при облучении, которые могут быть незамеченными при проведении других процедур КК, путем либо независимого расчета мониторных единиц, либо других измерений перед проведением облучения. В этих работах также излагается, каким образом in vivo измерения могут предотвратить серьезное переоблучение пациента [111–115].

Более того, при проведении специальных процедур облучения, таких как тотальное облучение тела пациента фотонами и тотальное облучение кожи электронами для определения реального дозового распределения в объеме жизненно важных органов, in vivo измерения представляются единственно возможными. Для этих процедур КСПО зача-

 116

стую не может корректно рассчитать дозовое распределение, и только на основании in vivo измерений можно определить, нуждаются ли отдельные ткани тела в дополнительной защите. Подводя итог, можно утверждать, чтоin vivo дозиметрия должна применяться в дистанционной лучевой терапии для выявления больших ошибок или погрешностей между запланированной и доставленной дозой, для определения и записи величины дозы, полученной пациентом, и для соответствия комплексной программы КК общеевропейским рекомендациям.

In vivo детекторы могут быть разделены на две категории: детекторы, получающие результат в реальном времени; детекторы, требующие для получения результатов до-

полнительной обработки.

Оба типа детекторов нуждаются в предварительной калибровке, обычно заключающейся в кросс-калибровке их дозового ответа относительно ответа аттестованной ионизационной камеры при проведении облучения опорным радиационным полем. Дозовый ответ большинства таких детекторов зависит от энергии облучения, мощности дозы и, таким образом, требует внесения корректирующих коэффициентов в результат измерения для соответствия реальным условиям облучения. Корректирующие коэффициенты также необходимо определить для различных размеров полей облучения, различных расстояний «источник – детектор», температуры среды, давления воздуха и положения детектора относительно направления падения пучка излучения. Следует учесть, что наличие колпачка на ионизационной камере влияет на величину корректирующих коэффициентов. Однако коррекции на отклонение условий облучения от опорных иногда могут быть проигнорированы при использовании коммерческих детекторов, что увеличивает неопределенность при получении результата. Стоит отметить, что ряд детекторов могут быть использованы и как детекторы, получающие результат в реальном времени, и как детекторы, требующие для получения результатов дополнительной обработки.

117

Кдетекторам, получающим результат в реальном времени, относятся диодные детекторы, полевые транзисторы, использующие МОП-эффект, и портальные устройства визуализации. Самыми используемыми детекторами этого ти­ па для in vivo дозиметрии являются диодные детекторы [113].

Кдетекторам, требующим для получения результатов дополнительной обработки, относятся термолюминесцентные дозиметры (ТЛД), оптически стимулируемые люминесцентные дозиметры (ОСЛД), радиофотолюминесцентные дозиметры, вживляемые полевые транзисторы, использующие МОП-эффект, и дозиметрическая пленка. Этот тип детекторов при измерении не дает видимого результата сразу же, а требует для его получения дополнительной обработки, от нескольких минут до нескольких часов, для их интерпретации. Первые четыре вида детекторов позволяют проводить только точечные измерения, в то время как дозиметрическая пленка позволяет проводить двухмерный анализ.

После проведения калибровочных процедур для детекторов и определения всех корректирующих коэффициентов, необходимых для их применения с использованием необходимых условий проведения облучения, необходимо проведение ряда дополнительных процедур. Они выполняются перед тем, как система для проведения in vivo дозиметрии будет готова к клиническому применению, и результаты, полученные с ее помощью, можно будет использовать для оценки планов облучения.

Во-первых, система для проведения in vivo дозиметрии должна быть протестирована на фантомах в условиях, наиболее приближенных к реальным условиям облучения.

Во-вторых, необходима разработка, проверка и внедрение клинических протоколов для проведения in vivo измерений. Они должны включать в себя следующую информацию:

вид, расположение и количество используемых при измерениях детекторов;

критерии приемлемости результатов измерений;

вид отражения результатов измерений.

 118

Глава 9

АУДИТ КАЧЕСТВА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Важным элементом внедряемой в радиологических клиниках всех стран системы гарантии качества лучевой терапии является аудит.

Существуют несколько видов аудита. В клиниках многих стран применяется предварительный внутренний аудит служб лучевой терапии, для которого должны быть разработаны национальные правила его проведения. Этот аудит является подготовительным мероприятием к проведению внешнего аудита.

Международный или внешний аудит осуществляется специальными аудиторскими фирмами, имеющими лицензию Международной организации стандартизации на осуществление таких проверок. Впервые необходимость проведения международного клинического аудита была декларирована в Директиве № 97/43 Европейской комиссии по атомной энергии (Евратома), принятой 30 июня 1997 г. [116]. Статья 2 этого документа гласит: «Клинический аудит есть систематическое обследование или контроль медицинских радиологических процедур, направленные на выявление доказательств улучшения качества и результатов лечения, соответствия радиологической практики, процедур и результатов существующим лучшим стандартам, а также практики модификации технологического процесса лечения в случае принятия новых стандартов».

Существуют виды аудита, направленные на контроль отдельных составляющих технологического процесса лучевой терапии. Такую проверку осуществляет МАГАТЭ по контролю качества дозиметрической калибровки аппаратов

 120