ИБС: современныеые возможности лучевойвой диагностики
Грац
11 02 2010
КурбатовВ.П. Отделениетомографии, ОтделлЛиФДЛиФД,, ФГУ«ННИИПКРосмедтехнологийологий»»
Сердечно-сосудистые заболеванияболевания являются ведущей причинойой смертисмерти
вразвитых странахах..
ВСША 43% всех смертей обусловленыусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниямиеваниями
* для 150,000 американцев каждыйаждый годгод первым, последним и единственнымтвенным симптомом ИБС является внезапнаянезапная коронарная смерть (AHA 2004)2004)
Вывод: Имеется острая потребностьость вв методеметоде диагностики коронарного атеросклерозасклероза нана доклинической стадиии
ИБС
стойко занимает первое место в структуре смертности от сердечнососудистых заболеваний.
В России среди мужчин 35-64 лет количество смертей от ИБС составляет 56,6% общего числа смертей от сердечно-сосудистых заболеваний,
у женщин того же возраста - 40,4%.
Смертность от CСЗ и ИБСИБС
в ряде стран мира на 100,000 населения (М 35–7474 летлет))
1500
1000 |
|
|
ССЗ |
|
|
|
|
|
|
ИБС |
|
|
|
500 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
Poland Finland |
New |
England/ USA |
Italy |
Spain |
Japan |
Russia |
Zealand |
Wales |
|
|
|
|
(Adapted from 1998 World Health Statistics)
Ишемическая болезньь сердцасердца
острое или хроническое поражениепоражение сердца, вызванное уменьшениемшением или прекращением доставкивки кровикрови кк
миокарду в связи с атеросклеротическим процессомцессом,, либо спазмом в коронарныхых артериях, что нарушает равновесиеавновесие между коронарным кровотокомтоком ии потребностями миокарда вв кислороде.
Ишемическая болезньь сердцасердца
некоторые открытые вопросыпросы
•25-50% пациентов перед первымвым инфарктом или внезапной смертьюертью нене предъявляли никаких специфическихических
жалоб
Myerburg RJ et all: Sudden cardiac death: epidemiology, transient risk and intervention assessment,
Ann Inter Medcine 1993; 119: 1187-1197
•До 25-50% всех коронарных катетеризаций не находят стенозовенозов >50%>50%
•2/3 инфарктов миокарда происходятисходят нана фоне стенозов менее 50%
Потребность миокарда в кислороде
Ишемический каскад
СтенокардияСтенокардия ((больболь))
ЭКГЭКГ измененияизменения
Нарушениеушение
сократимоститимости
Нарушение
метаболизма
Нарушение
перфузии
Покой Нагрузка
Lebovitz HE, N Engl J Medcine, 1997:58
Традиционный подходд припри подозрении на ИБСС
•Анамнез
•Физикальное обследование
•Рентгенография грудной клетки
•ЭКГ
•ЭХО-КГ
•Сцинтиграфия сердца
•Лабораторные данные
•Коронарография
Выявление ранних стадийадий коронарного атеросклерозароза ии доклинической стадии ИБСС додо сихсих пор является нерешенной задачейзадачей..
Стресс-тесты и анализ перфузии миокардамиокарда информативны только
при наличии гемодинамически значимыхзначимых стенозов коронарных артерийрий
Оценка факторов риска (наследственность, дислипидэмии,, АДАД ии тт..дд)) имеет недостаточную
чувствительность и специфичностьчность
Внутрисосудистые ультразвук и оптокогерентнаяокогерентная томография – инвазивны и дорогиоги
Новые возможности оборудованиядования раздвигают
границы возможностейей визуализации и анализаиза и порождают
новые технологии…..
технологии, где уже недостаточноточно знанийзнаний радиолога/рентгенологаога……
и необходимо привлечение стороннихторонних…… смежных специалистовов
Гибрид: МСКТ4 + ОФЭКТЭКТ
Структура диагностическихческих процедур в ядерной медицинеедицине
(США, 2007 г)
The study by IMV Medicali l Informationrmation DivisionDivision ofof DesDes
Plaines,l i IL (2007 г.)
Рост числа диагностических процедур в ядерной медицине в
(США, 1997-2007)
The study by IMV Medical Information Division of Des Plaines, IL (2007г.)
Диагностика транзиторнойй ишемииишемии миокарда при помощи перфузионнойфузионной сцинтиграфии миокардаарда
Перфузионная томосцинтиграфия миокардада сс 99m99mTcTc--MIBIMIBI.. Стрессорный агент – аденозинтрифосфатфосфат..
Транзиторная ишемия миокардапереднейей стенкистенки ЛЖЛЖ
Оценка эффективности выполненнойолненной операции аорто-коронарногорного шунтирования
Перфузионное
картирование (программа “Бычий глаз”). Томосцинтигра
фия миокарда с 99mTc-MIBI
демонстрирует
улучшение
перфузии миокарда после операции АКШ.
Оценка эффективностиости медикаментозного леченияечения
Нагрузка– |
Нагрузка - |
В покое – |
В покое – |
||
долечения |
после леченияя |
до лечения |
до лечения |
МРТ
(GE Signa Infinity 1,5T))
МРТ
Противопоказаноказано
•Водители ритма и др. электронныее имплантанты,
•Немедицинские металлические компонентымпоненты Относительные противопоказанияказания
•Первый триместр беременности
Не противопоказанооказано
•Скобки (АКШ),
•Протезы (Мединж): разрешены дляя МРТМРТ черезчерез 33-- 4 недели.
•Стенты (используемые в клинике):: разрешеныразрешены для МРТ через 2-4 недели.
www..mrisafetymrisafety..comcom
МРТ
•Оценка
сократимости
•Оценка перфузии в покое
•Оценка стресс
перфузии LV
•Оценка
отсроченного
контрастирования
МРТ
•Оценка стресс перфузии (аденозиновыйновый,, добутаминовый)
•Оценка отсроченного контрастированиявания
NPV стресс-перфузии на аденозинее достигаетдостигает
99,1%
(по данным Pilz G et al., Amer J Cardiology,rdiology, 2008)2008)
218 пациентов с подтвержденным CAD МРТ
отсутствие гипоперфузии на стрессе
отсутствие отсроченного контрастированияя
Количество MACE за 12 месяцев 2/218 (1 АКШШ,, 11 стентированиестентирование))
Аналогичные данные были полученыны BodiBodi VV.. etet al. (Heart, 2008) на 601 пациенте
МСКТ
(Toshiba Aquilion 64 Cardiac,iac, Toshiba Aquilion ONE))
Что и когда можно хорошохорошо видеть?
Неподвижные объектыкты с хорошей разницейей Rh-плотности на границенице
Требования к съемкеке ии подготовке пациентаа припри исследовании сердцадца,, восходящей и дуги аортыаорты
•ЭКГ синхронизированное исследованиеледование сс использованием болюсного в//венноговенного введения неионного контрастата нана основеоснове йода
•При исследовании коронарныхх артерийартерий (ЧСС менее 65 в минуту, синусовыйсовый ритмритм))
Патогенез атеросклеротическихеских бляшек
Ю.И.Рагино, А.М.Чернявский, А.М. Волков и др. 2008
Критерии риска возникновенияя окклюзииокклюзии сосуда в зависимости от структурытуры бляшкибляшки
•Ремоделированиесосуда
•Плотностьбляшкименее +30 HU
•Кальцификация Еслипредставленывсетрипризнакаризнака ––
рисквысокий.
Дополнительныйкритерийий ––
наличиенеровностиконтура (изъязвленийъязвлений))
Развитие технологииии КТКТ
•Шаговое сканирование (1973))
•Спиральное сканирование (1988)988)
•Многосрезовое спиральное сканированиеканирование (изомерный воксель) (1992 Elscintlscint CoCo ;;
1998 – 4 среза)
|
трубки |
Нарастание |
трубки |
и |
|
скорост |
|
вращенияния |
|
Сегодняшнее состояниение КТКТ
•Aquilion ONE (1 energy)
•Brilliance iCT (1 energy)
•Definition Flash (2 energy)
•LSCT 750 HD (multienergy)
320/640 срезов (320 рядоврядов детекторовдетекторов))
Зона охвата 16 см Время вращения 0,355 сексек
256 срезов (128 рядовов детекторовдетекторов))
Зона охвата 8 см Время вращения 0,277 сексек
128 срезов (64 ряда детекторовдетекторов))
Зона охвата 4 см х2 Время вращения 0,288 сексек
128 срезов (64 ряда NewNew детекторовдетекторов))
Зона охвата 4 см Время вращения 0,355 сексек
МСКТ 64 (Step & Shoot)oot)
4 см
4 см
4 см
4 см
Step & Shoot
1 столаШаг 2 столаШаг 3
•Меньшая лучевая нагрузка (1--33 mSv)mSv)
•Невозможность реконструкцийй вв другиедругие фазы
•Невозможность функциональногоного анализаанализа
16 см
Почему ЭКГ-синхронизацияция ии нене больше 65 ударов в минутуинуту ии
синусовый ритм??
•Скорость вращения трубки:
1 оборот – 0,35 секунды (350 мсекмсек););
•Кардиоцикл:
QRST – 0,4-0,44 сек (400-440 мсекмсек)) P – 0,08-0,1 сек
PQ – 0,12-0,2 сек (120-200 мсекек))
TP - ?, в наибольшей степени зависитзависит отот ЧСС
Почему ЭКГ-синхронизацияция ии нене больше 65 ударов в минутуинуту ии
синусовый ритм??
• Скорость вращения трубки:
1 оборот – 0,35 секунды (350 мсекмсек););
для получения достоверной информации достаточнотаточно 180°180° поворота трубки (175 мсек)
•При ЧСС – 60, Кардиоцикл – 10001000 мсекмсек,,
TP – 360-480 мсек (нужна его поздняяняя частьчасть))
Как итог: Визуализация сердца за 1 кардиоциклардиоцикл
Проспективное ЭКГ-синхронизированноеанное исследование
(КТ коронарография,, мультисегментный алгоритм сборара данныхданных))
•Меньшая лучевая нагрузка (1-3 mSv)Sv)
•Невозможность реконструкций в другиеругие фазыфазы ии функционального анализа
•Отсутствие требований к ЧСС
•Информация от НЕСКОЛЬКИХ кардиоцикловиоциклов
Проспективноее ЭКГ-синхронизированноеанное исследование
(КТ коронарография на КТ 3200 срезовсрезов
сконтролем ЧСС)
•Меньше артефактов (возможностьость съемкисъемки за один кардиоцикл)
•Меньшая лучевая нагрузка (1--33 mSv)mSv)
•Меньшая контрастная нагрузкаа (60(60--9090 ml)ml)
•Возможность визуализации: коронары+функция
•Отсутствие step-artifacts
Проспективные синхронизированныерованные исследования
Кальцевый
индекс
<1,5<1,5 mSvmSv
КТКоронарография
+ функция
1212--1515 mSvmSv
КТКоронарография + функция
88--99 mSvmSv
КТкоронарография
11--33 mSvmSv
МСКТ коронаро/шунтография. Функциональные показатели сердца.
|
КТ-коронарография |
|
КАГ |
• |
Сверхмалоинвазивна |
|
КАГ |
• |
Инвазивнаазивна |
||
|
(амбулаторна) |
|
|
• |
Временное |
• |
Временноеменное |
|
разрешение 80-175 мс |
|
20 мс |
• |
Пространственное |
|
разрешениерешение 20 мс |
• |
Пространственноестранственное |
||
|
разрешение |
|
разрешениерешение |
|
0,4-0,6 мм |
|
-0,2 мм |
• |
Обработка данных (время) |
|
0,1-0,2 мм |
• |
time |
||
|
|
Reall time |
|
|
|
|
визуализиацияуализиация |
• |
Визализация стенки и |
• |
Люминографияминография |
|
бляшки (возможность |
|
|
|
раннего выявления мягких |
|
|
|
бляшек) |
• |
Проекционноеекционное |
• |
3D |
Ложноположительные |
ВСЕ еще |
ВСЕ еще |
|
результаты, ограничения |
стандарт |
золотойлотой стандарт |
МСКТ320
(фрагменты протокола))
•120-140 kV, 90-110 mAs
•коллиматор 320х0,5 мм
•толщина реконструированногого срезасреза 11 мммм
(0,5 мм)
•интервал реконструкции 0,8 мммм (0,4(0,4 мммм
соответственно)
•объем контрастного веществаа 6060--9090 млмл со скоростью 5-7 мл/сек
•время сканирования 0,35-4 секек
(зависит от пациента и его подготовкиодготовки))
•автоматизированный запуск сканирования с установкой триггерариггера восходящую аорту
Показания:
коронарные артерии ((МСКТМСКТ))
•Загрудинная боль неясного генеза
•Острая загрудинная боль при
-отсутствии изменений на ЭКГ илии непонятных результатах
-отсутствии изменений ферментовв
•При сомнительном диагнозе (молодойдой возраствозраст,, факторы риска, спортсмены)
•Перед операциями на клапанах сердцардца (особенно у молодых пациентов)
ДА для КТ-коронарографииафии
цель - исключение коронарнойнарной патологии, в том числе аномалийомалий ии атипичной анатомии коронарногорного русларусла,, мышечных мостиковов
Миокардиальный тоннель
Варианты отхожденияния коронарных артерийий
•Modifiedi i from P.R. Lichtlen:i l Koronarangiographie,i i Perimedimed VerlagVerlag 19791979
Вариант изолированного отхожденияождения ОА и ПНА от левого коронарногого синусасинуса..
Ствол ЛКА не сформированван..
Коронарные артерии ((МСКТМСКТ))
•Технология направлена на исключениеключение коронарной патологии
•Этапы
1.кальций скоринг
2.КТ коронарография
3*. Функциональные показателиели
4*. Оценка перфузии
Коронарные артерии ((МСКТМСКТ))
ТИПЫПЫ ОТВЕТОВОТВЕТОВ
•Нет атеросклероза, нет стенозаза ии нетнет//естьесть аномалии (NPV близко к 100%),),
•Есть атеросклероз, но нет стенозаноза илиили онон незначителен (стеноз менее 50%),0%), нет/есть аномалии (NPV близкоко кк 100%),100%),
•Есть стеноз > 50% (PPV ~75-80%)80%)……
показана интервенционная Rhh-- ангиография, сцинтиграфия
•Выраженный кальциноз. Дальнейшеенейшее исследование можно останавливатьливать ии…… показана интервенционная Rhh-- ангиография
(RCA)
Количественный анализализ коронарных обызвествленийвлений
(Ca Score)
позволяет получитьть прямое подтверждение наличияаличия ии,,
относительное, выраженности коронарногорного атеросклероза.
Prof. R Rienmuller, IC²,
Univ Klinikum Graz
Выявление коронарногорного кальция
•определяет наличие коронарногоного атеросклероза;
•выраженность атеросклерозаа коррелирует со степенью кальцинозаьциноза;;
•степень кальциноза является предиктором гемодинамическогокого стенозастеноза коронарных артерий;
•степень кальциноза является предиктором развития осложненийнений ИБСИБС..
Показания для выполнениялнения
Ca - Scoring
Больныеьные безбез ИБСИБС::
-дифференциальный диагноз при болях вв груднойгрудной клеткеклетке
неясного генеза (МСКТ может выявить и другиедругие ихих причины);
-ранняя диагностика атеросклероза у больныхьных сс высокимвысоким
риском ИБС |
Больныеольные сс ИБСИБС:: |
|
-определениерискаосложненийИБС;
-определениерискарестенозапослеЧТКАКА;;
-контрольпрогрессированиякоронарногоо атеросклерозаатеросклероза иопределениеэффективностилечения..
Другиеугие показанияпоказания::
-пациентыпослетрансплантациисердца;;
-дифференциальныйдиагнозишемическойой ии неишемическойкардиомиопатии;
-обследованиепациентовсболезньюКавасакивасаки..
Отсутствие коронарногорного кальция
указывает на низкую вероятностьоятность значимого стенозирующегоющего атеросклеротического пораженияоражения коронарных артерийий
Для более точной оценки риска наличия у пациента коронарного атеросклероза и определения вероятности возникновения
коронарного события в ближайшие годы
(от 2 до 10 лет)
применяют комплексную оценку, дополнительно включающую факторы риска Фрамингемской шкалы
Например: On-line калькулятор
Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)
свободно доступный по адресу
http://www.mesa-nhlbi.org/CACReference.aspx
Пример расчёта «возраста артерийартерий»» и прогноза на ближайшие 1010 летлет
Показания коронарные артерии ((МСКТМСКТ))
•При подтвержденном диагнозегнозе ((вв том числе при наличии инфарктафаркта)) ––
ОТСУТСТВУЮТ
а. шунты – ДА для КТ-шунтографиинтографии
б. прочее - интервенционнаяная RhRh-- коронарография
ИБС, после операции ((МСКТМСКТ))
•Оценка проходимости шунта ((вв любойлюбой период, а том числе ранний послеоперационный)
•Структуры средостения (прилежаниеежание шунтов, крупных сосудов и сердцаердца кк грудине, объемные измененияя))