![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
- •Перикардиты
- ••Перикардиты — заболевания полиэтиологической природы, которые и сегодня встречаются значительно чаще, чем диагностируются
- •Классификация
- •1.По этиологии:
- ••1.2. асептические:
- •2.По течению
- •3.По типам экссудата (острые
- •4. По характеру продуктивных процессов (хронические)
- •Острые перикардиты
- ••Нередко появляются признаки раздражения диафрагмальных нервов
- ••Общие симптомы зависят от этиологии заболевания, реактивности организма, распространенности процесса, вида экссудата, остроты
- ••Общие симптомы: слабость, потливость, снижение или отсутствие аппетита, повышение температуры.
- •Сухой перикардит
- ••При объективном обследовании во время аускультации выслушивается шум трения перикарда
- ••Шум трения перикарда может меняться в зависимости от позы больного, усиливаясь, когда листки
- •ЭКГ изменения при сухом перикардите
- •Экссудативный перикардит (ЭП)
- ••В основном, клинические проявления при экссудативном перикардите определяются:
- ••При малом количестве экссудата клинические проявления во многом приближаются к сухому перикардиту. При
- ••При экссудативном перикардите
- ••При больших объемах выпота перкуторно определяется расширение области сердечно-перикардиальной тупости во все стороны.
- ••Контуры сердца округляются, смещаются кнаружи. Зона относительной сердечной тупости смещается кнаружи, образуя справа
- ••Увеличиваются поперечные размеры, которые при значительно количестве выпота превышают продольные. Сердечная тень как
- ••При объективном обследовании больных выявляется также ослабление верхушечного толчка, иногда он может вообще
- ••Весьма важным дифференциально- диагностическим признаком при объективном обследовании больных экссудативным перикардитом является несовпадение
- ••При аускультации определяются приглушенные тоны сердца, а у некоторых больных с большим количеством
- ••При большом количестве экссудата в полости перикарда сдавливается не только миокард, но и
- ••Увеличивается венозное давление.
- ••Печень увеличивается в размерах, становится болезненной. Могут появляться асцит, упорные диспепсические явления. Верхняя
- ••Сердце страдает не только из-за сдавления сердечной мышцы экссудатом. Первоначально
- ••На высоте глубокого вдоха в легких задерживается дополнительное количество крови, а вследствие этого
- •Pulsus paradoxus (пульс Куссмауля)
- •• Одновременно снижается
- ••ПП наблюдается также:
- ••т.е. при тех заболеваниях и состояниях, при которых возникают условия для существенного снижения
- ••Какой максимальный объем
- •• у хронического
- ••Дифференциальная
- •Клинические
- •Шумы сердца
- •Конфигурация сердца
- •Увеличение печени
- •Констриктивный перикардит
- ••По мере развития заболевания полость перикарда заполняется вначале нежными спайками, которые не влияют
- ••На ЭКГ у больных констриктивным перикардитом может выявляться снижение сегмента ST, часто деформация
- ••В течении констриктивного перикардита выделяют 4 периода:
- ••Скрытый период начинается после неполностью излеченного острого перикардита, реже заболевание с самого начала
- ••Больные, не испытывая никаких неприятных ощущений, жалоб не предъявляют. Лабораторные исследования в большинстве
- ••2-й период, начальных клинических проявлений, характеризуется появлением первых симптомов заболевания и постепенным нарушением
- ••Начинают набухать шейные вены, увеличивается венозное давление, появляется некоторая одутловатость лица.
- ••3-й период конcтриктивного перикардита — выраженных
- ••Почти у 25% больных развивается гепатолиенальный синдром.
- ••Усиливается цианоз ушных раковин, лица, шеи, кистей рук.
- ••Появляется стойкая тахикардия с числом сердечных сокращений
- ••Несмотря на выраженные изменения гемодинамики, при
- ••Почти у половины больных возникает трехчленный ритм за счет появления дополнительного 3-го тона
- ••В отличие от раздвоенного II тона,
- ••4-я стадия, дистрофическая, терминальная
- ••Вследствие гипопротеинемии, гипоальбуминемии развиваются массивные, тотальные отеки, накапливается жидкость в полостях.
- ••Последние годы запущенные формы перикардитов, особенно 3 —4-й стадии, встречаются реже.
- •Острый идиопатический (неспецифический, доброкачественный) перикардит
- ••Клиника характеризуется острым началом.
- ••Острый перикардит чаще начинается как сухой, но
- ••На ЭКГ смещается сегмент ST и изменяется зубец Т как и при других
- ••Не менее чем в 25% одновременно может появляться плеврит такого же характера, как
- ••При отсутствии лечения перикардит может переходить в хроническую форму
- •Туберкулезный перикардит
- ••Туберкулезный перикардит может сочетаться с явным активным процессом, но часто характеризуется вялым, малосимптомным,
- ••Для перикардита туберкулезной этиологии характерна большая склонность к развитию спаечного процесса, с последующим
- ••При подозрении на туберкулезую природу перикардита следует тщательно собрать анамнез заболевания, включая семейный,
- •• Cохраняется старое правило –
- •Перикардиты другой этиологии
- •Гидроперикард
- ••Для гидроперикарда не характерны болевой синдром, шум трения перикарда.
- •Перикардиальные кисты
- ••Диагностика:
- •Опухоли сердца
- ••Различают первичные и метастатические опухоли сердца.
- ••Может быть и мезотелиома
- ••Чаще перикард поражается метастазами опухоли, особенно при ее локализации в легких, молочной железе,
- ••Основными признаками поражения перикарда метастазами опухоли обычно являются симптомы, характерные для сухого или
- •Пострадиационные перикардиты
- ••По данным статистики пострадиационные экссудативные и констриктивные перикардиты у онкологических больных возникают
- •Лечение перикардитов
- •Лечение острого идиопатического перикардита
- ••Учитывая склонность перикардита к рецидивам, со 2-3 недели дополнительно назначаются хинолиновые производные —
- ••Делагил (хингамин, резохин, хлорохин) тормозит синтез нуклеиновых кислот, активность некоторых ферментов, ингибирует иммунологические
- •• Плаквенил
- ••В комплексное лечение добавляются препараты, нормализующие повышенную проницаемость тканей:
- •Основные показания для пункции перикарда
- •Пункция перикарда
- ••Если "за" и "против" пункции равны – в интересах больного лучше ее производить.
- ••Наличие симптомов тампонады сердца –
- ••Процедура теоретически потенциально опасна для жизни, но по жизненным показаниям она должна проводиться
- •Методика перикардиальной пункции
- ••в условиях антисептики кожу и подкожные ткани инфильтрируют лидокаином.
- ••в полость перикарда проходят снизу, через правый или левый реберно- мечевидный угол, либо
- ••Иглу продвигают очень медленно, постоянно через каждые 2-5 мм производя подсасывание шприцем. Чтобы
- ••Большинство авторов считает, что через межреберные промежутки пункция
- ••Когда игла окажется в полости перикарда, ее следует фиксировать к коже, чтобы предотвратить
- ••Во время процедуры – проводится ЭКГ-ий мониторинг, позволяющий выявить аритмии в случае прикосновения
- ••Жидкость из полости перикарда эвакуируют до тех пор, пока давление в ней не
- •Лечение констриктивного перикардита
- ••Оперативное лечение дает выраженный положительный эффект при всех стадиях, кроме терминального.
- ••Кардиотонические средства, в том числе сердечные гликозиды, больным с перикардитами
- ••В комплексном лечении перикардитов используются средства патогенетической и симптоматической терапии.
- ••I3I.9 Болезни перикарда, неуточненные
- •Спасибо за внимание.
![](/html/65070/203/html_kJTB2F0INS.o0gs/htmlconvd-x3bSyb31x1.jpg)
•На высоте глубокого вдоха в легких задерживается дополнительное количество крови, а вследствие этого еще больше снижается её приток к левым отделам сердца. В результате пониженный до этого сердечный выброс еще больше снижается, в большой круг на высоте глубокого вдоха выбрасывается совсем мало крови, появляется парадоксальный пульс Куссмауля.
31
![](/html/65070/203/html_kJTB2F0INS.o0gs/htmlconvd-x3bSyb32x1.jpg)
Pulsus paradoxus (пульс Куссмауля)
•При тампонаде (экссудат) сердца на высоте глубокого, максимального вдоха почти всегда появляется
парадоксальный пульс (pulsus paradoxus, пульс Куссмауля), который заключается в резком снижении наполнения пульса на высоте глубокого, максимального вдоха. В выраженных случаях пульс во время вдоха может исчезать полностью.
32
![](/html/65070/203/html_kJTB2F0INS.o0gs/htmlconvd-x3bSyb33x1.jpg)
• Одновременно снижается
систолическое АД, обычно более чем на 10 мм рт. ст.
33
![](/html/65070/203/html_kJTB2F0INS.o0gs/htmlconvd-x3bSyb34x1.jpg)
•ПП наблюдается также:
•при хроническом обструктивном перикардите,
•хронических обструктивных заболеваниях легких,
•бронхиальной астме,
•эмболии легочной артерии,
•инфаркте правого желудочка,
•шоке другой этиологии,
34
![](/html/65070/203/html_kJTB2F0INS.o0gs/htmlconvd-x3bSyb35x1.jpg)
•т.е. при тех заболеваниях и состояниях, при которых возникают условия для существенного снижения притока крови к левым отделам сердца, усиливающееся на высоте глубокого вдоха.
35
![](/html/65070/203/html_kJTB2F0INS.o0gs/htmlconvd-x3bSyb36x1.jpg)
•Какой максимальный объем
экссудата может накапливаться в полости перикарда? Это, в основном, зависит от скорости накопления жидкости. При выраженной экссудации и быстром увеличении количества жидкости в полости перикарда даже объем, равный 250—400 мл может приводить к тампонаде сердца. В то же время, если выпот накапливается медленно, его количество может быть очень значительным.
36
![](/html/65070/203/html_kJTB2F0INS.o0gs/htmlconvd-x3bSyb37x1.jpg)
• у хронического
больного (1972 год) во время однократной пункции было удалено
10 литров
экссудата.
37
![](/html/65070/203/html_kJTB2F0INS.o0gs/htmlconvd-x3bSyb38x1.jpg)
•Дифференциальная
диагностика
экссудативного перикардита и миогенного увеличения размеров сердца
38
![](/html/65070/203/html_kJTB2F0INS.o0gs/htmlconvd-x3bSyb39x1.jpg)
Клинические |
Миогенное |
Экссудативный |
данные |
увеличение |
перикардит |
|
сердца |
|
Границы абсолютной и |
Не совпадают |
Часто совпадают |
относительной |
|
|
сердечной тупости |
|
|
Верхушечный толчок |
У левой границы |
Часто не пальпируется, |
|
тупости |
если определяется, то |
|
|
значительно |
|
|
медиальнее левой |
|
|
границы тупости |
|
|
|
Тоны сердца |
Приглушены |
Очень тихие |
|
|
|
39
![](/html/65070/203/html_kJTB2F0INS.o0gs/htmlconvd-x3bSyb40x1.jpg)
Шумы сердца |
Может быть |
Может быть шум трения |
|
систолический |
перикарда |
|
или |
|
|
диастолический |
|
Недостаточность |
Соответствует |
Выраженное |
кровообращения |
объективным |
несоответствие между |
|
данным |
«тихим и малым» |
|
|
сердцем и выра |
|
|
женными застойными |
|
|
проявлениями |
|
|
|
Размеры сердечной тени |
Почти постоянны |
Могут быстро меняться |
|
|
|
Пульсация сердца |
Всегда видна, может |
Часто едва уловима, может |
(рентгено-, |
быть снижена |
отсутствовать |
эхологически) |
|
|
Тень сердца (рентгеноло- |
Сплошная |
Часто двухконтурная |
гически) |
|
|
|
|
|
40