- •МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- •НАЛЬЧИК 2003
- •Патофизиология
- •1. Разрыв бляшек и эрозия
- •Критерии постановки диагноза нестабильной стенокардии.
- •Тактика лечения больных с ОКС дифференцированно по группам риска
- •ЗАДАЧИ
- •Задача 1
- •Результаты обследования
- •Вопросы
- •Результаты обследования
- •Результаты обследования
- •МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
К клиническим проявлениям ишемической болезни сердца (ИБС) относятся стабильная стенокардия напряжения, безболевая ишемия миокарда, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность, внезапная смерть. В течение многих лет нестабильная стенокардия рассматривается как промежуточный синдром между хронической стабильной стенокардией и острым ИМ. В последние годы выяснена патофизиология этого синдрома и достигнуты большие успехи в его лечении.
Цель настоящих рекомендаций – ознакомить студентов, клинических ординаторов и врачей-интернов с алгоритмом ведения больных с острым коронарным синдромом (ОКС), основанного на достижениях последних лет и рекомендованного ВНОК и ВОЗ.
Под острым коронарным синдромом мы понимаем все состояния, связанные с внезапным, острым несоответствием между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным сосудам. Это определение похоже на определение ИБС, но под ИБС понимают любое несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой, а ОКС предполагает остро возникшую ситуацию.
ОКС включает в основном ИМ без зубца Q и нестабильную стенокардию.
Клинические варианты нестабильной стенокардии:
1.Впервые возникшая стенокардия напряжения (в течение месяца
смомента возникновения);
2.Прогрессирующая стенокардия напряжения;
3.Спонтанная стенокардия (один или несколько приступов стенокардии в покое, устойчивых к приему нитроглицерина с изменениями сегмента ST типа кратковременного повреждения;
4.Вариантная стенокардия Принцметала;
5.Постинфарктная (возвратная, периинфарктная) стенокардия;
6.ИМ без зубца Q (мелкоочаговый);
7.Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 месяцев после аортокоронарного шунтирования (АКШ) или балонной ангиопластики.
Патофизиология
1. Разрыв бляшек и эрозия
Течение атеросклероза не является монотонным, линейным процессом, а характеризуется сменой фаз нестабильности и стабилизации процесса. Внезапное и непредсказуемое появление симптомов связано наиболее вероятно с разрывом бляшки. Склонные к разрыву атеросклеротические бляшки имеют большое липидное ядро, тонкую фиброзную по-
4
крышку из дезорганизованных коллагеновых волокон, содержат мало гладкомышечных клеток, много макрофагов и высокую концентрацию тканевого фактора.
В формировании липидного ядра имеют большое значение металлопротеиназы, растворяющие коллагеновые волокна.
Активный разрыв обусловлен ослаблением фиброзной капсулы под воздействием ферментов, выделяемых макрофагами.
Пассивный разрыв связан с механическим воздействием на слабое звено покрышки бляшки.
Причиной развития ОКС может стать не только разрыв, но и эрозия бляшки. В этом случае тромб прикрепляется к поверхности бляшки.
2. Воспаление
Коллаген 1-го типа, покрывающий бляшку, выдерживает большое растяжение без разрыва. Разрыхляет и ослабляет его активность металлопротеиназ макрофагов (в разорванных бляшках его в 9 раз больше, чем в стабильных). По краям бляшек располагаются Т-лимфоциты, которые стимулируют выделение цитокинов, активизирующих макрофаги и тучные клетки, что дополняет характер воспалительного процесса.
3. Тромбоз
Тромбообразование начинается в месте разрыва бляшек или их эрозии, что может быстро менять просвет сосуда с тотальной или субтотальной окклюзией. Разрывы, эрозии бляшек с тромбозами, рестенозами и микроэмболией обеспечивает клинику ОКС, нестабильность состояния.
При нестабильной стенокардии образуется преимущественно тромбоцитарный тромб. Разрыв или эрозия бляшки обнажают липидное ядро, которое содержит много тканевого фактора и высоко тромбогенно.
Тромбообразованию способствуют:
-гиперхолестеринемия;
-фибриноген;
-нарушения фибринолиза;
-инфекция.
4. Сосудистый спазм (вазоконстрикция)
Ведущим звеном в патогенезе стенокардии Принцметала является сосудистый спазм, когда нарушается кровоток по одной или нескольким крупным эпикардиальным артериям.
5. Состояние миокарда
При ОКС состояние миокарда, кровоснабжаемого сосудом-«виновни- ком», особенно, без стойкого подъема сигментаST может быть очень вариабельным.
5
При нестабильной стенокардии обнаруживается как нормальный миокард, так и миокард с различной степенью выраженности некроза (инфаркта). Фокусы некрозов вследствие повторных мелких микроэмболий тромбами не распознаются при рутинном определении креатинфосфокиназы(КФК) и КФК фракции MB.
При подозрении на ОКС рекомендуют определять тропонины T и I. Повышение сердечных тропонинов в отсутствие повышения КФКMB было обозначено комитетом экспертов ВОЗ как минимальное повреждение миокарда. Эта концепция чрезвычайно важна, так как помогает ранней диагностике ОКС, особенно в тех случаях, когда нет подъема сегментаST на электрокардиограмме (ЭКГ), а прогноз у таких больных, как известно, неблагоприятен.
Клиническое обследование больных с предполагаемым ОКС включает:
-физикальное исследование;
-ЭКГ;
-определение биохимических маркеров повреждения миокарда. Рекомендации по обследованию больных с предварительным диагно-
зом ОКС:
1.Зарегистрировать ЭКГ в покое и начать длительное многоканальное наблюдение. Если это недоступно, то необходима частая регистрация ЭКГ.
2.Тропонины определить дважды: при поступлении в стационар и через
6-12 часов.
3.Определить миоглобин и/или КФКMB при недавнем (менее 6 ча-
сов) появлении симптомов ОКС и у больных с повторной ишемией после недавнего (менее 2 недель) ИМ для выявления его рецидива.
Критерии постановки диагноза нестабильной стенокардиипо рекомендации ВНОК предполагают использование классификации нестабильной стенокардии E. Braunwald, 1989 г., согласно которой выделяют класс тяжести нестабильной стенокардии и клинические особенности.
Классификация нестабильной стенокардии (E. Braunwald, 1989 г.)
Класс тяжести нестабильной |
Клинические обстоятельства |
||
стенокардии (I,II,III) |
класс А |
класс B |
класс C |
|
(вторичная) |
(первичная) |
(постинфарктная) |
I. Недавнее начало тяжелой или |
|
|
|
прогрессирующей стенокардии; |
|
|
|
в покое стенокардии нет |
I А |
I B |
I C |
II. Стенокардия покоя в течение |
|
|
|
предшествующего месяца, но не |
|
|
|
в течение последних48 часов |
II A |
II B |
II C |
(стенокардия покоя, подострая) |
|
|
|
III. Стенокардия покоя в тече- |
|
|
|
ние 48 часов (стенокардия |
III A |
III B |
III C |
покоя, острая). |
|
|
|
6