![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
6 курс / Кардиология / СТРУКТУРНО_ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ_ПЕРЕСТРОЙКА_СЕРДЦА_В_УСЛОВИЯХ_СОВРЕМЕННОЙ
.pdf![](/html/65070/203/html_CPSvt10iGv.HgLK/htmlconvd-gEzd5Y61x1.jpg)
3.1. Изменение некоторых линейных размеров сердца...
графии из апикального доступа в 5 камерной позиции. Диаметр выводного тракта ЛЖ измеряли из парастернального доступа по длинной оси ЛЖ. Применяли формулу [7, 9]:
УО = CSA х VTI, CSA = πd2/4, VTI = Vср х ET,
где CSA – площадь поперечного сечения выводного тракта ЛЖ; d – диаметр выводного тракта ЛЖ; VTI – интеграл линейной ско рости потока в выводном тракте ЛЖ; Vср – средняя скорость по тока в выводном тракте ЛЖ; ET – время выброса. Вычисляли МОК, индексы ударного (УИ) и минутного объема (СИ).
Фазовый анализ структуры систолы левого и правого желудоч ков осуществляли, регистрируя потоки в выносящих трактах со ответствующих камер сердца в режиме импульсно волнового доп плера. Использовали апикальную 5 камерную позицию и пара стернальную по короткой оси на уровне аортального клапана с оптимальной визуализацией легочной артерии (ЛА), устанавли вая контрольный объем под створками клапанов аорты и ЛА. Из меряли:
–период предызгнания ЛЖ и ПЖ (фаза напряжения), включа ющий фазы асинхронного и изометрического сокращения (PEP Ao и PEP ЛА) – от начала зубца q синхронно записываемой ЭКГ до начала систолического потока (щелчка открытия кла пана);
–фазу ускорения аортального и легочного потоков (АТ Ао и АТ ЛА) – время от начала потока (щелчка открытия клапана) до пика скорости;
–период изгнания ЛЖ и ПЖ (ЕТ Ао и ЕТ ЛА) – время от щелчка открытия до щелчка закрытия клапана.
Устранение влияния продолжительности сердечного цикла на временные параметры систолы осуществляли путем их нормали зации на ЧСС:
–PEP ЛАHR = PEP ЛА + (0,39 х ЧСС);
–ET ЛАHR = ET ЛА + (1,5 х ЧСС);
–PEP АоHR = PEP Ао + (0,4 х ЧСС);
–ET АоHR = ET Ао + (1,6 х ЧСС);
61
![](/html/65070/203/html_CPSvt10iGv.HgLK/htmlconvd-gEzd5Y62x1.jpg)
ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...
и вычисляли:
–соотношение PEP АоHR / PEP АоHR;
–соотношение PEP ЛАHR / АТ ЛАHR;
–индекс напряжения миокарда ЛЖ (ИНМ);
–ИНМ = (PEP АоHR / (PEP АоHR + ET АоHR)) х100;
–соотношение АТ ЛАHR /ЕТ ЛАHR;
–среднее давление в ЛА, используя формулу:
Рср ЛА = 87 – 152 х AT/ET [16].
Оценку диастолического расслабления и наполнения ЛЖ про водили при локации сердца из апикального доступа в четырехка мерном сечении, используя импульсный D режим. Контрольный объем устанавливали в приносящем тракте ЛЖ на уровне концов створок митрального клапана. При анализе спектра диастоличес кого наполнения определяли:
–максимальную скорость быстрого наполнения желудочка – раннего диастолического потока (Emax);
–максимальную скорость позднего наполнения желудочка – потока предсердной систолы (Amax);
–соотношение максимальных скоростей быстрого и позднего наполнения желудочка (Е/А);
–интегральную скорость раннего диастолического потока (FVI E);
–интегральную скорость позднего наполнения желудочка (FVI A);
–время замедления потока раннего быстрого наполнения же лудочка (DT E).
Для определения времени изоволюметрического расслабле ния (ФИР) одновременно регистрировали систолический поток в выходном тракте ЛЖ и диастолический трансмитральный крово ток и измеряли от щелчка закрытия митрального клапана до щел чка открытия аортального клапана.
Для оценки глобальной функции ЛЖ рассчитывали допплеров ский эхокардиографический индекс – индекс Tei. Индекс равен
62
![](/html/65070/203/html_CPSvt10iGv.HgLK/htmlconvd-gEzd5Y63x1.jpg)
3.1. Изменение некоторых линейных размеров сердца...
сумме времени изоволюметрического сокращения ЛЖ и време ни изоволюметрического расслабления ЛЖ, деленной на время выброса: Index Tei = (IVCT + IVRT)/ET [9].
Массу миокарда ЛЖ рассчитывали по корригированной куби ческой формуле, предложенной Aмериканским обществом эхо кардиографии (ASE):
ММЛЖ=0,8 х 1,04 х [(КДР + ТМЖП + ТЗСЛЖ)3 – КДР3)] + 0,6 [1].
Для количественной характеристики изменения геометричес кой формы ЛЖ измеряли (рис. 3.1):
а
б
Рис. 3.1. Схема ЛЖ по длинной и короткой осям с указанием мест измерения конечных диастолических размеров, используемых для количественной оценки геометрии ЛЖ
63
![](/html/65070/203/html_CPSvt10iGv.HgLK/htmlconvd-gEzd5Y64x1.jpg)
ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...
–продольный конечно диастолический размер ЛЖ (d1) – в апи кальной четырехкамерной позиции от уровня фиброзного ат риовентрикулярного кольца до эндокардиальной поверхнос ти верхушки;
–поперечный конечно диастолический размер ЛЖ (d2), перпен дикулярный к d1 – в апикальной четырехкамерной позиции на уровне средней трети желудочка;
–поперечный конечно диастолический региональный размер ЛЖ (d3), перпендикулярный к d1 – в апикальной четырехка мерной позиции на уровне верхушечной трети желудочка;
–поперечный конечно диастолический диаметр (D1) – в пара стернальной позиции по короткой оси от межжелудочковой перегородки до задней стенки ЛЖ;
–поперечный конечно диастолический диаметр (D2), перпен дикулярный к D1;
и вычисляли:
–индекс сферичности (ИС1) = d1/d2;
–регионарный индекс сферичности (ИС2) = d1/d3;
–индекс экцентриситета (ИЭ) = D1/D2.
В норме длинная (d1) и короткая (d2) оси ЛЖ соотносятся как 2:1. В тех случаях, когда индекс сферичности стремится к 2, ЛЖ представляет собой вытянутый эллипсоид, и наоборот, когда он близок к 1, желудочек максимально приближен к форме сферы. При дилатации полости желудочек приобретает более сферич ную форму и соотношение осей становится 1:1,5–1:1,2. В ряде исследований индекс эксценриситета, как соотношение внутрен него переднезаднего диаметра и внутреннего перегородочно бо кового диаметра, измеренных в парастернальной позиции по ко роткой оси ЛЖ на уровне папиллярных мышц (рис. 3.1, а), ис пользуется для оценки функционального состояния правого же лудочка как косвенный маркер увеличения давления в правых отделах сердца [3]. Так, при перегрузке правого желудочка в обе их фазах сердечного цикла происходит уменьшение кривизны пе регородки, т.е. уплощение, выравнивание изгиба межжелудочко вой перегородки имеет четкую зависимость от величины гради
64
![](/html/65070/203/html_CPSvt10iGv.HgLK/htmlconvd-gEzd5Y65x1.jpg)
3.1. Изменение некоторых линейных размеров сердца...
ента давления между правым и левым желудочками. В норме ин декс экcцентриситета равен 1,0, а при перегрузке правого желу дочка давлением и, как следствие этого, уменьшении кривизны перегородки указанный показатель будет снижаться. При ОИМ в передней стенке ЛЖ ситуация иная. Несокращающийся регион (переднеперегородочные сегменты) растягивается и выпячива ется в сторону правого желудочка (экспансия инфаркта). Следо вательно, увеличение индекса эксцентриситета (более 1,09) бу дет косвенно отражать процесс экспансии инфаркта. Кроме того, в некоторых исследованиях [13] для количественной характери стики экспансии используется индекс экспансии, вычисляемый как отношение протяженности пораженных переднеперегородоч ных сегментов к длине задних сегментов ЛЖ. Причем указанные из мерения проводят при секторальном эхосканировании в па растернальной позиции по короткой оси на уровне папиллярных мышц. Однако индекс эксцентриситета в определении более прост и удо бен, поэтому в нашем исследовании использовался именно этот показатель.
Анализируя локальную сократимость, руководствовались ре комендациями Американской ассоциации эхокардиографии [11]. Использовали стандартные, описанные выше эхокардиографичес кие доступы и позиции и 16 сегментарную модель ЛЖ. Сократи мость каждого сегмента оценивали в баллах: нормокинез – рав номерное (>30% или экскурсия >5 мм) утолщение стенки желу дочка в систолу (1 балл), гипокинез – уменьшение систолиичес кого утолщения (<30% или экскурсия от 2 до 5 мм) (2 балла), аки нез – отсутствие систолического утолщения или экскурсия <2 мм (3 балла), дискинез – парадоксальное движение (выбухание) уча стка сердечной мышцы в систолу (4 балла). Для количественного выражения степени ухудшения локальной сократимости рассчи тывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС): ИНЛС = сумма баллов/число исследованных сегментов.
Эхокардиографическими критериями аневризмы ЛЖ считали:
1)диастолическую деформацию стенки желудочка – наличие вы пячивания в систолу и диастолу;
65
![](/html/65070/203/html_CPSvt10iGv.HgLK/htmlconvd-gEzd5Y66x1.jpg)
ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...
2)истончение стенки ЛЖ;
3)наличие демакрационной линии.
Вдвумерном режиме определяли переднезадний, верхнениж ний и медиальнолатеральный размеры левого предсердия (ЛП).
Всем пациентам выполняли спектральную допплеровскую эхографию или цветовое допплеровское картирование кровото ка с целью выявления внутрижелудочковых ретроградных пото ков и оценки их степени выраженности. Степень митральной и трикуспидальной регургитации определяли по глубине ее проник новения в предсердия. Степень аортальной регургитации оцени вали в зависимости от глубины ее распространения в полость ЛЖ. При этом пользовались общепринятыми классификациями по 4 степеням [9].
Для диагностики внутрисердечного тромбоза, внутриполост ного сердечного кальциноза, уплотнения клапанов, жидкости в перикарде, гипертрофии ЛЖ, аномально расположенных хорд ЛЖ использовались общепринятые методические подходы и крите рии, описанные в руководствах по эхокардиографии.
Удельное периферическое сопротивление (УПС) рассчитыва ли по формуле: УПС, усл.ед. = СДД/СИ, где СДД – среднее динами ческое давление (мм рт.ст.) равно сумме диастолического и 1/3 пульсового АД [2].
Комплексное эхокардиографическое обследование выполне но у всех больных, при анализе его результатов в зависимости от эффективности реперфузионной терапии сформировано 2 груп пы.
Первую группу составили больные с восстановленной прохо димостью ИСКА, вторую – без таковой, при этом следует отме тить, что группы были сопоставимы по основным клинико анам нестическим показателям, определяющим течение и прогноз за болевания. В таблице 3.1 представлена динамика некоторых ли нейных размеров сердца.
Следует отметить, что при исходно нормальных размерах пра вого желудочка его величина не претерпевала изменений в тече ние госпитального срока наблюдения независимо от эффектив
66
![](/html/65070/203/html_CPSvt10iGv.HgLK/htmlconvd-gEzd5Y67x1.jpg)
3.1. Изменение некоторых линейных размеров сердца...
Таблица 3.1
Динамика некоторых линейных размеров сердца после острого ИМ, М±SD
Сроки инфаркта |
|
Все больные |
1 я группа |
2 я группа |
Значе |
миокарда |
|
|
|
|
ние р |
|
|
|
|
|
|
|
|
Правый желудочек, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 е сут. |
|
28,1±4,6 |
27,8±4,3 |
28,0±1,7 |
НД |
|
|
|
|
|
|
10 е сут. |
|
28,2±4,4 |
29,6±3,7 |
29,0±2,8 |
НД |
|
|
|
|
|
|
21 е сут. |
|
28,1±3,9 |
28,9±3,7 |
30,9±3,9 |
НД |
|
|
|
|
|
|
Толщина межжелудочковой перегородки, мм |
|
||||
|
|
|
|
|
|
1 е сут. |
|
9,9±2,1 |
9,8±2,1 |
9,8±2,2 |
НД |
|
|
|
|
|
|
10 е сут. |
|
9,6±2,0* |
9,9±2,0 |
9,7±2,0 |
НД |
|
|
|
|
|
|
21 е сут. |
|
9,3±2,1* |
9,8±2,1 |
9,6±2,1** |
НД |
|
|
|
|
|
|
Толщина задней стенки левого желудочка, мм |
|
||||
|
|
|
|
|
|
1 е сут. |
|
10,6±1,6 |
10,6±1,6 |
10,8±1,5 |
НД |
|
|
|
|
|
|
10 е сут. |
|
10,4±1,7 |
10,4±1,4 |
10,7±1,5 |
НД |
|
|
|
|
|
|
21 е сут. |
|
10,4±1,5 |
10,3±1,5 |
10,8±1,4 |
НД |
|
|
|
|
|
|
|
Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м2 |
|
|||
1 е сут. |
|
92,5±27,6 |
92,4±27,2 |
92,9±29,9 |
НД |
|
|
|
|
|
|
Переднезадний размер левого предсердия, мм |
|
||||
|
|
|
|
|
|
1 е сут. |
|
35,5±5,3 |
34,9±5,2 |
37,0±5,4 |
НД |
|
|
|
|
|
|
2 е сут. |
|
36,0±5,3 |
35,6±5,4 |
37,0±4,9 |
НД |
|
|
|
|
|
|
3 и сут. |
|
35,9±4,9 |
35,9±4,5 |
36,0±4,7 |
НД |
|
|
|
|
|
|
5 е сут. |
|
36,9±5,1*** |
36,8±5,6*** |
37,2±2,5*** |
НД |
|
|
|
|
|
|
7 е сут. |
|
37,8±5,1*** |
37,6±5,3*** |
39,0±4,3*** |
НД |
|
|
|
|
|
|
10 е сут. |
|
39,1±5,5*** |
38,4±5,4*** |
41,0±4,5*** |
НД |
|
|
|
|
|
|
21 е сут. |
|
39,2±5,8*** |
38,9±6,0*** |
40,0±5,2*** |
НД |
|
|
|
|
|
|
Примечание: * – р<0,05 внутригрупповые различия между показателем в 1 е сут . и на 10, 21 е сут . ИМ; **– р = 0,07 тенденция к внутригрупповому различию между 1 и 21 ми сут . ИМ; *** – р<0,0002 внутригрупповые различия между показателем в 1 е сут . и на 5, 7, 10, 21 е сут . ИМ.
ности реперфузионной терапии. Средние значения толщины сте нок миокарда ЛЖ исходно были в пределах нормальных значе ний. При этом обнаружено, что в среднем по группе к 10 и 21 м
67
![](/html/65070/203/html_CPSvt10iGv.HgLK/htmlconvd-gEzd5Y68x1.jpg)
ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...
Рис. 3.2. Динамика переднезаднего размера левого предсердия Реперфузия да
Реперфузия нет
сут. ИМ наблюдается истончение базального сегмента межжелу дочковой перегородки с 9,9±2,1 до 9,6±2,0 и 9,3±2,1 мм, р<0,05 соответственно. Причем в группе больных с реперфузией ИСКА такой динамики не обнаружено, тогда как при неэффективности реперфузионной терапии наблюдали истончение МЖП к 21 м сут. ОИМ. Говоря о массе миокарда ЛЖ у изученной категории боль ных, следует отметить, что в 1 е сут. ИМ в среднем по группе она соответствовала верхней границе нормы независимо от эффек тивности реперфузионной терапии.
Динамический контроль над размерами ЛП позволил выявить, что увеличение его переднезаднего размера наблюдается с 5 х сут. ИМ, достигая максимума на 10 е сут. болезни, к 21 м сут. даль нейшего его увеличения не происходило. Как видно на рисунке 3.2, различий в степени и во времени увеличения ЛП в зависимо сти от проходимости ИСКА не выявлено.
Результаты исследования, отражающие последовательные из менения параметров геометрии ЛЖ в течение первого месяца от развития ИМ, представлены в таблицах 3.2–3.5. Статистически
68
![](/html/65070/203/html_CPSvt10iGv.HgLK/htmlconvd-gEzd5Y69x1.jpg)
Таблица 3.2
Динамика поперечных конечнодиастолических диаметров D1 и D2 ЛЖ у больных в ранние сроки (1й месяц) острого ИМ, (M±SD)
Сроки ИМ |
|
D1, мм |
|
|
D2, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Все больные |
я1 группа |
я2 группа |
Все больные |
я1 группа |
я2 группа |
|
|
|
|
|
|
|
е1 сут |
57,0±6,9 |
54,7±6,3 |
58,1±6,8## |
48,2±6,4 |
47,5±6,0 |
50,4±7,4# |
|
|
|
|
|
|
|
е2 сут |
57,4±6,5 |
57,0±6,9 |
58,5±5,4 |
49,2±5,5 |
48,5±5,1 |
50,9±6,6 |
|
|
|
|
|
|
|
и3 сут |
59,7±5,9** |
58,7±5,6** |
62,6±5,7## |
50,6±5,8 |
50,2±5,2 |
51,8±7,2 |
|
|
|
|
|
|
|
5–е6 сут |
59,7±5,9** |
56,6±6,1** |
61,3±7,6# |
51,2±5,9*** |
48,7±6,0 |
53,7±10,3# |
|
|
|
|
|
|
|
7–е8 сут |
62,9±6,5*** |
57,8±7,2*** |
65,3±6,1**## |
50,2±6,5*** |
49,4±6,4*** |
54,5±5,9 |
|
|
|
|
|
|
|
е10 сут |
62,4±6,2*** |
57,5±6,7*** |
62,3±7,1**## |
49,6±6,5** |
49,1±6,3** |
52,9±6,9**## |
|
|
|
|
|
|
|
е21 сут |
63,3±6,5*** |
58,6±6,5*** |
61,3±8,3***# |
49,9±6,5** |
49,6±6,1** |
52,1±8,0**## |
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: D1 – поперечный диастолическийконечно диаметр ЛЖ (измерен в парастернальной позиции по короткой оси от
межжелудочковой перегородки до задней стенки ЛЖ на уровне его средней трети); D2 – поперечный диастолическийконечно диаметр
ЛЖ (измерен как перпендикуляр к D1); * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001, * – p=0,06, ** – p=0,07 – достоверность различий изменения показателей по отношению к 1м сут. ИМ при использовании tкритерия Стъюдента для парных переменных; # – p=0,07,
## – p<0,01 – достоверность различий показателей между 1 и й2 группами при использовании критерияt Стьюдента для непарных
переменных.
69
...сердца размеров линейных некоторых Изменение .1.3
![](/html/65070/203/html_CPSvt10iGv.HgLK/htmlconvd-gEzd5Y70x1.jpg)
70
Таблица 3.3
Динамика d1, d2 и d3 размеров ЛЖ у больных в ранние сроки (1й месяц) острого ИМ, (M±SD)
Сроки ИМ |
|
d1, мм |
|
|
d2, мм |
|
|
d3, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Все больные |
я1 группа |
я2 группа |
Все больные |
я1 группа |
я2 группа |
Все больные |
я1 группа |
я2 группа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
е1 сут |
81,0±6,9 |
80,6±6,9 |
82,8±6,9 |
43,9±7,3 |
43,4±7,2 |
45,5±7,4 |
37,1±7,8 |
36,4±7,9 |
39,5±7,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
е2 сут |
79,9±6,3 |
78,5±6,6 |
83,7±3,7*# |
46,4±6,4 |
45,9±5,8 |
47,8±8,0 |
40,5±6,1 |
39,7±6,0* |
42,9±6,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и3 сут |
81,7±7,1 |
80,4±7,3 |
86,2±5,0# |
47,0±5,9 |
46,5±5,6 |
48,6±7,0* |
41,9±6,5** |
41,5±6,2** |
43,5±7,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5–е6 сут |
81,5±6,1 |
80,9±6,2 |
84,5±5,0 |
47,9±6,8** |
47,0±6,4* |
52,2±7,6*# |
42,5±7,9*** |
41,4±7,8*** |
48,0±6,7**# |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7–е8 сут |
83,3±7,1 |
82,3±7,0 |
87,5±6,6*# |
48,8±6,0*** |
48,1±6,1** |
52,1±4,2*# |
42,4±7,7*** |
41,3±7,6*** |
47,5±6,3*# |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
е10 сут |
82,9±7,4 |
82,1±7,3 |
86,9±6,8*# |
47,6±7,1*** |
47,0±6,6*** |
50,1±8,7**# |
40,9±8,3*** |
40,0±7,9*** |
45,0±9,0*# |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21– |
82,7±7,5 |
82,2±7,1 |
87,0±7,3*# |
46,6±7,3*** |
46,2±6,9*** |
48,6±8,7***# |
39,1±8,9*** |
38,3±8,4*** |
42,0±10,7***# |
е28 сут |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: d1 – продольный конечнодиастолический размер ЛЖ; d2 – поперечный конечнодиастолический размер ЛЖ (измерен в апикальной четырехкамерной позиции на уровне средней трети желудочка); d3 – поперечный конечнодиастолический размер ЛЖ
(измерен в апикальной четырехкамерной позиции на уровне верхушечной трети желудочка); * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 –
достоверность различий изменения показателей по отношению к м1 сут . ИМ при использовании критерияt Стьюдента для парных переменных; # – p=0,07, ## – p<0,01 – достоверность различий показателей между й1 и й2 группами при использовании критерияt
Стьюдента для непарных переменных.
...желудочка левого функции и структуры Изменение .3 ГЛАВА