- •ГЛАВА 1
- •ГЛАВА 2
- •МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •2.2.1 МОРФОЛОГИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ
- •2.2.2. МОРФОЛОГИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ, ЗАКРЫТОЙ ШВАМИ
- •ГЛАВА 3
- •3. 1. МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ
- •3.2.1 КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВАЯ СИСТЕМА
- •3.2.2. БИОГЕННЫЕ АМИНЫ
- •3.2.3 СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА
- •3.3. ОБМЕН ВЕЩЕСТВ И ЭНЕРГИИ В РАНЕ
- •3.3.2. ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНЫ (МУКОПОЛИСАХАРИДЫ)
- •ГЛАВА 4
- •СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •4.1. РОЛЬ ОБЩИХ И МЕСТНЫХ ФАКТОРОВ ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ
- •4.2. ЛОКАЛЬНАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ И СИСТЕМА ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ
- •4.3. ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС И СИСТЕМА ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ
- •ГЛАВА 5
- •5.1. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •5.2.3. СЛУЧАЙНЫЕ РАНЫ
- •5.3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •5.4. КОМПЛЕКСНОЕ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПТАТОВ ГНОЙНЫХ РАН
- •5.4.1. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ МИКРОФЛОРЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ ГНОЙНЫХ РАН
- •ГЛАВА 6
- •6.2.2. ОПСОНИЗАЦИЯ
- •6.2.3. ФАГОЦИТОЗ
- •6.2.4. ФУНКЦИЯ ЛИМФОЦИТОВ
- •6.2.5. СЫВОРОТОЧНЫЕ ФАКТОРЫ
- •ГЛАВА 7
- •КЛИНИКА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •7.1. КЛАССИФИКАЦИЯ РАН
- •7.2. КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •7.4. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •7.4.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- •7.4.2. СКОРОСТЬ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ
- •7.4.3. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
- •7.4.5. МЕСТНАЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ
- •7.4.6. БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАНЕВОГО ЭКССУДАТА
- •7.4.7. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭЛЕКТРОПОТЕНЦИАЛОВ ОБЛАСТИ РАНЫ
- •7.4.8. ИНФРАКРАСНАЯ ТЕРМОГРАФИЯ РАНЫ
- •7.4.9. СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
- •7.4.10. КРИТЕРИИ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ТКАНЕЙ РАНЫ
- •7.4.11. СИЛА НАТЯЖЕНИЯ РАНЫ
- •7.4.12. НАПРЯЖЕНИЕ РЕСПИРАТОРНЫХ ГАЗОВ В ОБЛАСТИ РАНЫ
- •7.4.14. ФЕРМЕНТАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- •7.5. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ
- •7.5.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- •7.6. ЗАЖИВЛЕНИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ, ЗАКРЫТОЙ ШВАМИ
- •7.6.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- •7.6.2. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •7.7 ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ
- •7.7.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- •7.7.2. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •ГЛАВА 8
- •МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН
- •8.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •8.1.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ГНОЙНОЙ РАНЫ
- •8.1.1.1. Терминология и основные понятия
- •8.1.1.3. Предоперационная подготовка и обезболивание
- •8.1.1.4. Техника хирургической обработки гнойного очага
- •8.1.2.3. Обработка гнойной раны лучами лазера
- •8.1.2.4. Обработка гнойной раны ультразвуком
- •8.1.4. ЗАКРЫТИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ
- •8.1.4.1. Наложение швов на гнойную рану
- •8.1.4.2. Кожная пластика гнойной раны
- •8.2. МЕСТНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
- •8.2.1. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ В I ФАЗЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •8.2.1.1. Антимикробные препараты
- •8.2.1.2. Некролитические препараты
- •8.2.2. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ ВО II ФАЗЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •9.1 ХИМИОТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •9.1.2. ВЫБОР АНТИБИОТИКА
- •9.1.3. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
- •9.1.4. ОСЛОЖНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
- •9.2. ИММУНОТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •9.2.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИММУНОТЕРАПИИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
- •9.2.3. ИММУНОКОРРЕКЦИЯ КЛЕТОЧНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ КРОВИ
- •9.2.4. АКТИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ
- •9.2.5. ИММУНОМОДУЛЯЦИЯ
- •9.3.2. ПРИМЕНЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ ПРОТЕАЗ
- •9.3.4. ПРИМЕНЕНИЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
- •10.1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА
- •10.2. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ
- •10.4. ЛЕЧЕНИЕ РАН РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
- •10.4.1. ОБШИРНЫЕ ГНОЙНЫЕ РАНЫ
- •10.4.2. ЛОКАЛЬНЫЕ ОЖОГИ
- •10.4.7. РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
- •10.5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
- •ГЛАВА 11
- •ОСОБЫЕ ВИДЫ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •11.1. КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
- •11.2. АНАЭРОБНАЯ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
- •11.4. СТОЛБНЯК
- •11.5. РОЖА
- •11.6. АКТИНОМИКОЗ
- •11.7. СИБИРСКАЯ ЯЗВА
- •11.8. ДИФТЕРИЯ РАН
- •11.9. СИФИЛИС РАН
- •11.10. ТУБЕРКУЛЕЗ РАН
- •ГЛАВА 12
- •12.2.1. ВОЗБУДИТЕЛИ
- •12.3. МОРФОЛОГИЯ
- •12.5. ОСЛОЖНЕНИЯ СЕПСИСА
- •12.6. ЛЕЧЕНИЕ
- •12.6.1. АКТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОЧАГОВ
- •12.7. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
- •12.7.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
- •12.7.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •12.7.3.3. Детоксикация при тяжелой гнойной инфекции
- •12.7.3.5. Коррекция нарушений системы гемокоагуляции
- •12.7.3.6. Коррекция функций жизненно важных органов
- •12.7.5. ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ СЕПСИСЕ
- •ГЛАВА 13
- •ИЗМЕНЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •14.1. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
- •14.2. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА
- •14.3. АКТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •14.4. КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ
- •ГЛАВА 15
- •ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АКТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН И ГНОЙНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
с 1977 г. с успехом используем этот метод в сложных случаях.
Вопрос об эффективности различных растворов для промывания раны, на наш взгляд, не носит принципиального характера. Обеспечение достаточного оттока отделяемого из раны само по себе создает малоприемлемые условия для жизнедеятельности микрофлоры. Н. Н. Каншин успешно применяет при постоянной вакуумаспирации кипяченую воду. Мы также неоднократно добивались эффекта, промывая раны после наложения первичных швов водопроводной водой или изотоническим раствором хлорида натрия. Это говорит о том, что основной эффект зависит от механического действия раствора. Однако ряд исследований, в том числе и наших, показывает, что результаты лечения несколько улучшаются при промывании
раны |
растворами |
антибиотиков |
или |
|
антисептиков |
[Карлов В. А., |
Ван- |
||
дяев |
Г. К., |
1975; |
Edlich H. et |
al., |
1969, и др.]. Чем выше эффективность избранного препарата, тем быстрее достигаются подавление раневой микрофлоры и благоприятный исход заживления. По нашим данным, достаточный клинический эффект дают распространенные, доступные и деше-
вые |
антисептики — борная кислота, |
||
фурацилин. |
Наиболее |
действенны |
|
современные |
антисептики — диокси- |
||
дин, |
фурагин |
калия и |
хлоргексидин. |
Интересные перспективы открывает новый эффективный метод активного дренирования и местной химиотерапии с использованием направленной диффузии лекарственных веществ через полупроницаемую мембрану путем мембранного осмоса и диализа [Граков Б. С. и др., 1986].
В заключение считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что на современном уровне развития хирургии методами выбора при дренировании раны могут быть только различные способы активного дренирования. Описанные методы его технически несложны и должны быть повсеместно внедрены в отделениях как гнойной, так и общей хирургии.
8.1.4. ЗАКРЫТИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ
8.1.4.1. Наложение швов на гнойную рану
Считаем необходимым прежде всего остановиться на вопросах терминологии. В настоящее время существует единственная и единая классификация, принятая на VII расширенном пленуме Ученого медицинского совета Главного военно-санитарного управления Красной Армии в апреле 1943 г. по докладу Н. Н. Бурденко и вошедшая затем во все «Указания по военно-полевой хирургии» и соответствующие учебники, согласно которой различают:
1.Первично-отсроченный шов, применяемый через 5—6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляций (точнее, в течение первых 5—6 дней).
2.Ранний вторичный шов, накладываемый на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани (в течение 2-й недели после хирургической обработки).
3.Поздний вторичный шов, применяемый на гранулирующей ране, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны возможно в этих случаях только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Операция эта производится на 3—4-й неделях после ранения и позже.
Как показал опыт Великой Отечест-
венной |
войны [Арьев Т. Я., 1951; |
|
Вишневский А. А., |
Шрайбер М. И., |
|
1975], |
приведенная |
классификация |
оказалась вполне пригодной для практического использования и полностью сохраняет свое значение и в настоящее время. Мы присоединяемся к совершенно справедливому мнению А. А. Вишневского и М. И. Шрайбера (1971) о том, что любые отступления от нее совершенно не обоснованны. Ошибочным толкованиям способствует не совсем удачное название «первично-отсроченный» шов. Лингвистически и по смыслу правильнее, по нашему мнению, говорить о первич-
ном отсроченном шве (или об отсроченном первичном шве по А. А. Вишневскому).
Ранее Н. Н. Бурденко (1938) разработал классификацию, аналогичную описанной, в которой выделял поздний п е р в и ч н ы й шов — первичный шов при поздней первичной обработке ран. Этот термин представляется нам вполне правомочным для использования в гнойной хирургии, когда приходится впервые оперировать больных в поздние сроки (от момента ранения) при наличии длительно существующих гнойных ран.
Вопрос о наложении швов на гнойную рану имеет длительную историю. Однако во все времена неизменной оставалась цель хирургов — ускорить заживление раны. Многие годы господствующее положение занимал метод, предложенный A. Carrel, который ставит обязательными условиями при наложении вторичных швов подготовку методом химической антисептики и отсутствие в ране микрофлоры. Опыт советских хирургов в Великой Отечественной войне дал основание отвергнуть оба требования A. Carrel, что позволило сделать метод вторичного шва действительно массовым. А. Н. Голиков (1951) на большом экспериментальном материале убедительно доказал, что не наличие микробов в ране, а биологическое состояние ее тканей определяют исход заживления гранулирующей раны, закрытой вторичным швом. Наш клинический опыт (2692 наблюдения) с применением шва гнойной раны подтверждает это заключение.
Рассмотрим основные методики, используемые с этой целью. Их можно разделить на три типа: 1) наложение глухих швов в условиях массивной местной и общей антибиотикотерапии; 2) наложение пергичных отсроченных и вторичных швов после энзимотерапии гнойной раны; 3) наложение швов в условиях активного дренирования раны (длительное промывание с ва- куум-аспирацией или изолированный аспирационный дренаж).
Все эти способы имеют одно общее:
наложение швов на гнойную рану возможно только при полном ее очищении от погибших и нежизнеспособных тканей. Метод энзимотерапии подразумевает ферментативную очистку раны — «химический кюретаж», другие методы — применение шва только после полноценной хирургической обработки раны. В последнем случае антибиотикотерапия и активный дренаж обеспечивают в послеоперационном периоде подавление микрофлоры, оставшейся в ране после хирургической обработки, и создание условий, непригодных для ее развития.
Метод наложения вторичных и первичных отсроченных швов на гнойную рану в условиях ферментотерапии, разработан в клинике, руководимой В. И. Стручковым [Стручков В. И. и др., 1975; Гостищев В. К., Стручков Ю. В., 1977]. Он заключается в подготовке раны ежедневными перевязками с использованием протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин, трипсин, дикиназа). В день операции (за 1—2 ч) повязку меняют и в рану вновь засыпают порошок фермента с добавлением антибиотиков (в зависимости от чувствительности микрофлоры). Швы на рану накладывают при полном ее очищении от некротических тканей и появлении грануляций. При применении ранних вторичных швов иссекать края раны и грануляции названные авторы не рекомендуют; выполнять эти манипуляции следует при наложении поздних вторичных швов. Авторами получены очень хорошие резуль-
таты при |
использовании глухих |
швов — в |
98% случаев заживление |
первичным натяжением. Такие результаты и сравнительная простота метода послужили основанием для довольно широкого его применения в практике гнойной хирургии.
Однако, на наш взгляд, этой методике присущи и некоторые недостатки, органичивающие такую возможность. В настоящее время ферменты, применяемые в клинике, очень дороги и не могут быть использованы
повсеместно. Кроме того, их действие весьма кратковременно — около 30 мин после внесения в рану [Веремеенко К. Н., 1967; Салганик Р. И. и др., 1977], что определяет необходимость частых перевязок для достижения видимого клинического эффекта.
Указанные причины ограничивают возможности широкого применения ферментов при обширных гнойных процессах, когда требуется очень высокая доза препарата. По данным авторов, предложивших этот метод, наложение глухих швов при такой тактике удается выполнить не более чем у 15—20% больных, леченных ферментами. По-видимому, это происходит потому, что, как свидетельствует история развития учения о ране, никакой химиопрепарат не может заменить хирургической обработки раны. Вероятно, именно поэтому в последнее время сами авторы перешли к более активной тактике: широкому вскрытию гнойного очага и иссечению некротических тканей, проточному дренированию («проточной ферментативный некролиз») и приме-
нению |
первичных |
или первичных |
||
отсроченных |
швов |
[Гостищев |
В. К. |
|
и др., |
1985; |
Стручков Ю. В., |
1982]. |
В настоящее время наиболее эффективны методы наложения швов, в основе которых лежит хирургическое пособие.
Еще в начале XX в. R. Morison (1916) предложил метод наложения первичного шва гнойной раны, заключавшийся в зашивании ее тотчас после хирургической обработки и промывания полости специальной антисептической жидкостью — Bipp-метод. Впоследствии он был усовершенствован советскими хирургами [Таль Е. Л., 1925; Бойков В. К., 1946]. Успехи антибактериальной терапии позволили модифицировать эту методику на более современной основе. Многими исследованиями доказана возможность успешного применения глухого шва гнойной раны, в том числе первичного, при массивном применении антибиотиков [Синяков Г. Ф., 1954; Моро-
зов П. А., 1962; Федоровский А. А., 1962; Фурманчук В. М., 1970; Ellis М., 1953; Benson E., Goodman M., 1970; Page R., 1974, и др.].
Суть данного метода заключается прежде всего в радикальной хирургической обработке гнойной раны. После иссечения всех некротических и нежизнеспособных тканей рану обрабатывают антисептиками и обкалывают антибиотиками. Их дозу определяют индивидуально. Обычно она составляет половину суточной среднетерапевтической дозы данного препарата. После этого рану зашивают наглухо. После операции антибиотики вводят парентерально и местно — путем обкалывания раны или электрофореза.
Согласно данным литературы, успех достигнут в значительном проценте случаев, что во многом зависит от рационального выбора антибактериального препарата. Однако последнее возможно далеко не всегда, а лишь при экспресс-анализе состава раневой микрофлоры. Другим недостатком метода является невозможность удаления из раны вновь развивающихся некротических тканей. Известно, что даже самая полноценная хирургическая обработка раны не может обеспечить абсолютное удаление потенциально нежизнеспособных тканей. Подавление антибиотиками жизнедеятельности микрофлоры полностью не исключает опасности нагноения. Тем не менее описанный метод заслуживает более широкого применения. Целесообразнее использовать методы наложения шва гнойной раны в сочетании с ее активным дренированием.
Отдельные авторы считают возможным наложение швов при активном дренировании и без хирургической обработки гнойного очага — после вскрытия последнего («малым разрезом ») и удаления гноя и некротических масс [Каншин Н. Н., 1986). Опыт показывает, что подобное мнение лишено веских оснований. Успех достигается только в случае ограниченных гнойных процессов, например абсцессов с четко сформированной
капсулой. |
Отказ |
от |
хирургической |
тельной оценки показаний к выполне- |
|||||||||
обработки раны исключает возмож- |
нию. Наш опыт показал, что наиболь- |
||||||||||||
ность полноценной ревизии обширного |
шего успеха можно добиться при уче- |
||||||||||||
гнойного очага и достаточной некрэк- |
те особенностей каждого из представ- |
||||||||||||
томии. Дренирование же не может |
ленных методов, |
например активного |
|||||||||||
обеспечить удаление плотных некро- |
дренирования, |
наложения |
швов и |
||||||||||
тических масс или большого количе- |
местной антибиотикотерапии. Исходя |
||||||||||||
ства гноя и детрита, поэтому попытки |
из этого мы разработали метод актив- |
||||||||||||
заменить им хирургическую обра- |
ного |
хирургического лечения |
гнойной |
||||||||||
ботку раны не имеют достаточных |
раны, который включает в себя и на- |
||||||||||||
оснований. |
|
|
|
ложение швов (см. главу 15). |
|
||||||||
Отметим, что закрытый аспира- |
При наличии разнообразных спосо- |
||||||||||||
ционно-промывной метод Каншина |
бов принципы наложения шва гнойной |
||||||||||||
хорошо зарекомендовал себя при ле- |
раны являются практически едиными. |
||||||||||||
чении гнойного медиастинита, перито- |
При наложении швов в ране нельзя |
||||||||||||
нита, послеоперационных нагноений, |
оставлять замкнутых полостей и кар- |
||||||||||||
абсцессов. Однако расширять показа- |
манов (недренируемых). Адаптация ее |
||||||||||||
ния к его использованию, по нашему |
краев и стенок должна быть макси- |
||||||||||||
мнению, |
нельзя. Применение |
метода |
мальной. В гнойной ране нежелатель- |
||||||||||
при обширных гнойных ранах ограни- |
но оставлять лигатуры из нерассасы- |
||||||||||||
чено и совершенно исключено при |
вающегося |
материала — шелка, |
лав- |
||||||||||
неклостридиальных |
анаэробных флег- |
сана и др. |
|
|
|
|
|
|
|||||
монах, поскольку он не предусматри- |
Послойное ушивание гнойной раны |
||||||||||||
вает |
обязательной |
хирургической |
в большинстве случаев противопоказа- |
||||||||||
обработки гнойной раны. |
|
но, так как при этом образуется не- |
|||||||||||
В принципе после р а д и к а л ь н о й |
сколько полостей, что при заведомом |
||||||||||||
х и р у р г и ч е с к о й |
|
о б р а б о т к и |
инфицировании резко повышает опас- |
||||||||||
при условии использования активного |
ность нагноения. Однако в отдельных |
||||||||||||
антибактериального дренажа целесооб- |
случаях наличие |
обширных |
глубоких |
||||||||||
разно и показано наложение не только |
ран |
исключает |
возможность |
иного |
|||||||||
вторичных, но и первичных и первич- |
способа их закрытия. В таком случае |
||||||||||||
ных отсроченных швов. Главной зада- |
необходимо |
выполнять |
дренирование |
||||||||||
чей при данном методе шва гнойной |
раны также послойно, проводя дре- |
||||||||||||
раны является обеспечение достаточно- |
нажные трубки через каждую обра- |
||||||||||||
го оттока отделяемого из нее. Эффек- |
зующуюся |
полость — между |
мышца- |
||||||||||
тивность |
промывания |
ран |
зависит |
ми, под апоневрозом, подкожно (см. |
|||||||||
главным образом от его длительности и |
рис. 8.21). |
|
|
|
|
|
|
||||||
регулярности. Выбор раствора не име- |
Наш опыт показал, что основным |
||||||||||||
ет принципиального значения, однако |
требованиям, предъявляемым к техни- |
||||||||||||
лучшие |
результаты |
достигаются при |
ке наложения шва на гнойную рану, |
||||||||||
использовании препаратов, избранных |
отвечает обычный узловой шов, про- |
||||||||||||
по чувствительности микрофлоры, и |
веденный через все слои раны (рис. |
||||||||||||
современных мощных |
антисептиков |
8.29). Этот шов обеспечивает хорошую |
|||||||||||
(диоксидин, фурагин калия, хлоргекси- |
адаптацию стенок и краев раны. На- |
||||||||||||
дин). |
|
|
|
|
|
ложение |
дополнительных |
узловых |
|||||
Таким образом, каждый из трех ме- |
швов на кожу позволяет добиться и |
||||||||||||
тодов наложения швов на гнойную |
хорошего |
косметического |
эффекта. |
||||||||||
рану может быть с успехом применен |
При глубоких ранах возможно послой- |
||||||||||||
в гнойной хирургии. В то же время |
ное наложение швов с соответствую- |
||||||||||||
нам представляется неверным отда- |
щим дренированием. При поверхност- |
||||||||||||
вать предпочтение какой-то одной, |
ных ранах обычно достаточно наложе- |
||||||||||||
наиболее импонирующей хирургу ме- |
ния швов на кожу. |
|
|
|
|||||||||
тодике. Каждая из них имеет преиму- |
Во |
многих |
случаях |
целесообразно |
|||||||||
щества |
и |
недостатки и |
требует тща- |
использовать |
многостежковый |
обви- |
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
29
30 31
32
Рис. 8.29. Наложение простого узлового шва через все слои раны и под ее дном (а, б)
(схема).
Рис. 8.30. Узловой многостежковый шов (схема).
Рис. 8.31. Шов под Донати (схема).
Рис. 8.32. П-образный шов (схема).
вной шов, как это предлагают де- |
стите). При наличии обширной по- |
лать В. И. Стручков и соавт. (1975) |
лости нередко показаны П-образные |
при зашивании глубоких ран. Техника |
швы, позволяющие хорошо адаптиро- |
такого шва заключается в поэтапном |
вать стенки раны (рис. 8.32). |
проведении шва через стенки и дно |
Необходимо помнить, что практи- |
раны (рис. 8.30). |
чески во всех случаях наложение |
Хорошее соприкосновение стенок и |
швов на гнойную рану производится |
краев раны обеспечивает шов по До- |
в условиях воспалительных изменений |
нати (рис. 8.31). Его следует наклады- |
ее тканей, выраженных в различной |
вать в тех случаях, когда необходимо |
степени в зависимости от сроков су- |
добиться хорошего косметического ре- |
ществования раны. Мы считаем целе- |
зультата (например, при гнойном ма- |
сообразным для профилактики проре- |
МЕСТНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН
33
34
Рис. 8.33. Затягивание швов на полиэтиленовых трубках-амортиза- торах (схема).
Рис. 8.34. Наложение чрескожного шва на марлевом тампоне-пе- лоте (схема).
1 — продольное сечение; 2, 3 — поперечное сечение; а, б — уровни сечения.
зывания и расхождения швов накла- |
сближение ее краев с помощью лип- |
|||||
дывать их на трубках-амортизаторах |
кого пластыря. |
|
|
|||
(рис. 8.33). |
|
|
В тех случаях, когда предполагает- |
|||
В некоторых случаях во избежание |
ся |
длительное |
удерживание краев |
|||
«отставания» стенок раны и образо- |
раны и имеется опасность прорезыва- |
|||||
вания полостей дополнительно проши- |
ния швов, целесообразно |
наложение |
||||
ваем (на отдельных участках) по- |
вторично-провизорных швов по мето- |
|||||
лость |
раны чрескожно, |
затягиваем |
дике, предложенной В. И. Стручковым |
|||
швы на марлевой салфетке-пелоте |
и |
соавт. (1975). Швы накладывают |
||||
(рис. 8.34): При ровных краях раны, |
с |
промежутками |
между |
нитями в |
||
в отсутствие полостей и карманов |
2 раза меньше обычных (рис. 8.35, а). |
|||||
можно |
осуществлять |
постепенное |
Швы завязывают через один, оставляя |
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Рис. 8.35. Наложение вторично-провизорных швов (а-в) [Стручков В. И., 1975|.
незавязанные нити |
как провизорные |
швах, так как наложение поздних вто- |
||||||||||||||
швы (рис. 8.35, б). После того как нач- |
ричных швов производится уже при |
|||||||||||||||
нется прорезывание |
затянутых |
швов, |
развитии рубцовой ткани, что делает |
|||||||||||||
их снимают, а провизорные затяги- |
необходимым полное иссечение стенок |
|||||||||||||||
ваются (рис. 8.35, в). |
|
|
|
|
раны. |
|
|
|
|
|
|
|||||
Таким образом, оптимальным явля- |
Мы |
рекомендуем |
придерживаться |
|||||||||||||
ется наложение на рану узловых |
установок, разработанных советскими |
|||||||||||||||
(многостежковых) |
швов, дополняемых |
хирургами в годы Великой Отечест- |
||||||||||||||
кожными. |
Однако |
при |
определении |
венной войны, когда был накоплен |
||||||||||||
способа наложения шва в каждом слу- |
необычайно большой опыт. Н. Н. Бур- |
|||||||||||||||
чае следует учитывать характер гной- |
денко |
(1946) проанализировал |
более |
|||||||||||||
ной раны. В соответствии с последним |
9000, а Н. Н. Еланский около 20 000 |
|||||||||||||||
и нужно выбирать наиболее целесооб- |
случаев |
наложения |
вторичных |
швов. |
||||||||||||
разный для данного больного способ |
Н. Н. Бурденко и Т. Я. Арьев (1951) |
|||||||||||||||
закрытия раны. |
|
|
|
|
|
|
|
рекомендовали |
дифференцированный |
|||||||
Наложение швов на гнойную рану |
подход, основанный на оценке клини- |
|||||||||||||||
диктует соблюдение двух важных по- |
ческого состояния раны, грануляцион- |
|||||||||||||||
ложений. Во-первых, требуется значи- |
ной ткани, перифокальных тканей, и |
|||||||||||||||
тельный |
опыт работы, в |
гнойной |
хи- |
удаление патологических |
грануляций |
|||||||||||
рургии без чего невозможно достовер- |
и рубцов. |
|
|
|
|
|
||||||||||
ное определение показаний к наложе- |
В настоящее время такой диффе- |
|||||||||||||||
нию швов на гнойную рану. Во-вто- |
ренцированный |
подход |
определяется |
|||||||||||||
рых, после наложения швов обязате- |
следующими |
критериями. Наложение |
||||||||||||||
лен ежедневный контроль всеми до- |
ранних |
вторичных швов |
без |
иссе- |
||||||||||||
ступными |
методами |
за |
состоянием |
ч е н и я грануляционной |
ткани |
пока- |
||||||||||
раны. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зано, если грануляции здоровые, пол- |
||||||
Нам |
кажется, |
что |
невозможность |
нокровные, розовые или красные, зер- |
||||||||||||
(или нежелание) соблюдения этих по- |
нистые, с характерным блеском, в |
|||||||||||||||
ложений во многом является причиной |
отсутствие инфильтрации и отечности |
|||||||||||||||
пока еще |
редкого |
применения |
швов |
тканей в окружности раны, при обсе- |
||||||||||||
в гнойной хирургии. |
|
|
|
|
|
мененности |
раны ниже |
критического |
||||||||
При |
наложении |
вторичных |
швов |
уровня (105 микробов на 1 г ткани). |
||||||||||||
дискутабельным |
остается |
вопрос |
об |
Соблюдение каждого из этих условий |
||||||||||||
отношении |
к грануляционной |
ткани: |
мы считаем обязательным. |
|
||||||||||||
когда показано |
или |
противопоказано |
Следует обращать внимание на со- |
|||||||||||||
ее иссечение и в каком объеме оно |
стояние окружающих тканей. Изве- |
|||||||||||||||
должно выполняться? В данном слу- |
стно, |
что |
грануляции |
совершенно |
||||||||||||
чае речь |
идет |
о |
ранних вторичных |
«здорового» |
вида нередко выполняют |