Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

6 курс / Кардиология / Омега_3_полиненасыщенные_жирные_кислоты_в_современной_кардиологической

.pdf
Скачиваний:
2
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
4.25 Mб
Скачать

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ РАМН

ФГБУ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ СЕВЕРА»

ГБОУ ВПО «КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО»

Н.Г. ГОГОЛАШВИЛИ, Р.А. ЯСКЕВИЧ, М.В. ЛИТВИНЕНКО, Н.Я. НОВГОРОДЦЕВА, Л.С. ПОЛИКАРПОВ

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в современной кардиологической практике

КРАСНОЯРСК

2012

УДК 616.12

ББК 54.101 О-57

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в современной кардиологической практике / Н.Г. Гоголашвили, Р.А. Яскевич, М.В. Литвиненко, Н.Я. Новгородцева, Л.С. Поликарпов – Красноярск: Изд-во КрасГМУ, 2012. – 156 с.

ISBN 978-5-94285-091-3

ISBN 978-5-904140-34-2

В монографии подробно освещены результаты исследований посвященных изучению эффективности ω–3 ПНЖК в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, а также в лечении отдельных нарушений ритма сердца. Рассмотрены вопросы применения ω–3 ПНЖК в современной кардиологической практике. Освещены результаты собственного исследования, посвященного оценке эффективности высококонцентрированного препарата ω–3 ПНЖК в лечении больных с желудочковыми нарушениями ритма и инфарктом миокарда в анамнезе в анамнезе.

Книга предназначена для кардиологов, терапевтов, а также студентов медицинских ВУЗов и университетов.

Табл.37. Ил. 30. Библиогр.: 286 назв.

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Е.И. Харьков доктор медицинских наук, профессор Г.В. Матюшин

Утверждено к печати Ученым советом ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН от 09.11.2012

ISBN 978-5-94285-091-3

ISBN 978-5-904140-34-2

©ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН, 2012

©ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, 2012

©Н.Г. Гоголашвили, Р.А. Яскевич, М.В. Литвиненко, Н.Я. Новгородцева, Л.С. Поликарпов,

2012

 

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ω–3 ПНЖК

- омега–3 полиненасыщенные жирные кислоты

ω–6 ПНЖК

- омега–6 полиненасыщенные жирные кислоты

АГ

- артериальная гипертония

АД

- артериальное давление

АК

- арахидоновая кислота

АЛК

- α–линоленовую кислота

АПФ

- ангиотензин превращающий фермент

АРАII

- антагонисты рецепторов ангиотензина II

БАБ

- b-адрено блокатор

ВК

- верхний квартиль

ВНОК

- Всероссийское научное общество кардиологов

ВСС

- внезапная сердечная смерть

вч-СРБ

- высокочувствительный С-реактивный белок

ГЛЖ

- гипертрофия левого желудочка

ГЛП

- гиперлипидемия

ГХС

- гиперхолестеринемия

ДГК

- докозагексаеновая кислота

ДИ

- доверительный интервал

ДПК

- докозапентаеновая кислота

ДЦ ПНЖК

- длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты

ЖА

- желудочковая аритмия

ЖК

- жирные кислоты

ЖТ

- желудочковая тахикардия

ЖЭ

- желудочковая экстрасистолия

иАПФ

- ингибитор ангеотензин превращающего фермента

ИБС

- ишемическа болезнь сердца

ИКД

- имплантируемый кардиовертерный дефибриллятор

ИЛ-6

- интерлейкин–6

ИМ

- инфаркт миокарда

ККА

- кальцификация коронарных артерий

КШ

- коронарное шунтирование

ЛК

- линолевая кислота

ЛПВП

- липопротеиды высокой плотности

ЛПНП

- липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП

- липопротеиды очень низкой плотности

ЛП–ФЛА2

- липопротеин–ассоциированная фосфолипаза А2

МА

- мерцательная аритмия

МИ

- мозговой инсульт

МС

- метаболический синдром

НЖЭ

- наджелудочковая экстрасистолия

НК

- нижний квартиль

НРС

- нарушения ритма сердца

НС

- нестабильная стенокардия

ОКН

- острая коронарная недостаточность

ОКС

- острый коронарный синдром

 

~ 4 ~

ОР

- относительный риск

ОССН

- Общество специалистов по сердечной недостаточности

ОХС

- общий холестерин

ОШ

- отношение шансов

ПИКС

- постинфарктный кардиосклероз

ПНЖК

- полиненасыщенные жирные кислоты

ПНЖК

- полиненасыщенные жирные кислоты

РААС

- ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СД

- сахарный диабет

СДЛЖ

- систолическая дисфункция левого желудочка

СН

- сердечной недостаточности

СРБ

- С-реактивный белок

ССА

- сывороточный амилоид А

ССЗ

- сердечно–сосудистые заболевания

ТГ

- триглицериды

ТИМ

- толщина интима-медиа

ФВ

- фракция выброса

ФЖ

- фибрилляция желудочков

ФЛ

- фосфолипиды

ФНО-α

- фактор некроза опухоли альфа

ФП

- фибрилляции предсердий

ХМ

- холтеровское мониторирование

ХС

- холестерин

ХСН

- хроническая сердечная недостаточность

ЧСС

- частота сердечных сокращений

ЧТКА

- чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ

- электрокардиография

ЭПК

- эйкозапентаеновая кислота

ЭхоКГ

- эхокардиография

~ 5 ~

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на некоторый прогресс в профилактике и лечении сердеч- но-сосудистых заболеваний, последние остаются ведущей причиной заболеваемости и смертности в развитых странах мира, в том числе и в Российской Федерации, что определяет важность разработки и внедрения в клиническую практику эффективных средств их первичной и вторичной профилактики.

Одной из наиболее проблемных популяций больных сердечнососудистыми заболеваниями, являются больные, перенесшие инфаркт миокарда. Смертность в этой группе пациентов остается высокой. Такие пациенты часто умирают внезапно, без предшествующих симптомов.

Среди способов эффективного решения данной проблемы наиболее привлекательными являются те способы, которые позволяют решить проблему без создания дополнительных рисков и побочных эффектов. К последним относят и возможности использования в клинической практике препаратов омега – 3 полиненасыщенных жирных кислот (ω-3 ПНЖК), имеющих природное происхождение, что позволяет предположить невысокую частоту нежелательных явлений при их применении.

Инициирующим фактором к изучению эффективности ω-3 ПНЖК как в первичной, так и вторичной профилактики ишемической болезни сердца, в профилактике внезапной смерти послужили данные крупных эпидемиологических исследований, показавших менее высокую частоту сердечно – сосудистых катастроф у жителей регионов, в большом количестве потреблявших морскую жирную рыбу [Bjerregaard P., Dyerberg J.,

1988; Rodriguez B.L. et al., 1996; Orencia A.J. et al., 1996; Yuan J.M. et al.,

2001]. За последние 25 лет были проведены сотни исследований различного уровня и дизайна, в которых оценивалась эффективность ω-3 ПНЖК в различных клинических ситуациях. Данные полученные в ходе проведенных исследований являются крайне противоречивыми. Если в ранних исследованиях (DART, GISSI-Prevenzione, JELIS) были получены данные о высокой эффективности ω-3 ПНЖК во вторичной профилактике ИБС и профилактике внезапной смерти, то крупные исследования выполненные в последние годы (ALPHA-OMEGA, OMEGA) принесли определенные разочарования.

Не менее противоречивы и данные исследований, в которых оценивалась эффективность ω-3 ПНЖК в лечении больных с различными нарушениями ритма сердца (фибрилляцией предсердий, желудочковыми нарушениями ритма, у больных с имплантированными кардиовекторами – дефибрилляторами).

В ряде исследований [Calò L.et al., 2005; Leaf A. et al., 2005; Nodari S. et al.,2011] была показана эффективность ω-3 ПНЖК при отдельных видах нарушений ритма, в других исследованиях положительных результатов

~ 6 ~

показано не было [Raitt M.H. et al., 2005; Kowey P. R. et al., 2010; Sandesara

С.М., 2012].

Противоречивые результаты проведенных исследований инициировали новую волну крупных многоцентровых исследований (ASCEND, ORIGIN, OCEAN, Risk and Prevention) которые возможно позволяет полу-

чить ответ на ряд вопросов, касающихся возможности применения препаратов ω-3 ПНЖК в современной кардиологической практике. Целью данной монографии является объективный анализ исследований с препаратами ω-3 ПНЖК, а также изложение результатов собственных исследований.

~ 7 ~

ГЛАВА 1.

ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ: ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Жирные кислоты (ЖК) – структурные компоненты различных липидов. Жирные кислоты липидов человека представляют собой углеводородную неразветвлённую цепь, на одном конце которой находится карбоксильная группа (COOH), а на другом – метильная (ω–углеродный атом) (рис. 1.1.).

Рисунок 1.1. Номенклатура жирных кислот

В организме человека большинство жирных кислот содержат чётное число атомов углерода – от 16 до 20. Жирные кислоты в организме человека имеют чётное число атомов углерода, что связано с особенностями их биосинтеза, при котором к углеводородному радикалу жирной кислоты последовательно добавляются двухуглеродные фрагменты. В составе триацилглицеролов жирные кислоты депонируют энергию, так как их радикалы содержат богатые энергией СН2–группы. При окислении СН–связей энергии выделяется больше, чем при окислении углеводов, в которых атомы углерода уже частично окислены (–НСОН–). В составе фосфолипидов и сфинголипидов жирные кислоты образуют внутренний гидрофобный слой мембран, определяя его свойства [Северин Е.С., 2004].

1.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ЖИРНЫХ КИСЛОТ

Жирные кислоты, содержащие только одинарные связи, называют насыщенными (табл. 1.1.1.). Пальмитиновая ЖК является основной насыщенной жирной кислотой в липидах человека (30–35%) (табл. 1.1.2.). Ненасыщенными называют ЖК, содержащие двойные связи. Ненасыщенные ЖК представлены двумя классами по числу двойных связей моноеновыми (с одной двойной связью) и полиеновыми (с двумя и большим числом двойных связей). По положению первой двойной связи у 3–, 6–, 7– или 9– го атома углерода, ПНЖК делятся на семейства ω–3, ω–6, ω–7 и ω–9 [Титов В.Н., 2006.] (табл. 1.1.1.). К семейству ω–3 ПНЖК относят α – линоленовую (АЛК), эйкозапентаеновую (ЭПК) и докозагексаеновую (ДГК) кислоты. Представителями ω–6 ПНЖК являются линолевая кислота (ЛК), арахидоновая кислота (АК), докозапентаеновая кислота (ДПК).

В организме человека двойные связи в ЖК имеют цис– конфигурацию – ацильные фрагменты находятся по одну сторону двойной связи. При наличии двойной связи в жирнокислотной цепи вращение углеродных атомов относительно друг друга ограничено. Это обеспечивает

~ 8 ~

существование ненасыщенных жирных кислот в виде геометрических изомеров (рис. 1.1.1.), причем природные ненасыщенные жирные кислоты имеют цис–конфигурацию и крайне редко транс–конфигурации.

Таблица 1.1.1. Строение жирных кислот

Название кислоты

IUPAC формула

 

ω

Рациональная полураз-

 

 

 

 

 

вернутая формула

 

Насыщенные

 

 

 

 

 

 

Миристиновая (тетра-

14:0

 

 

 

 

СН3–(СН2)12СООН

декановая)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пальмитиновая (гек-

16:0

 

 

 

 

CH3–(CH2)14COOH

садекановая)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Стеариновая (октаде-

18:0

 

 

 

 

СН3–(СН2)16СООН

кановая)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Моноеновые

 

 

 

 

 

 

Пальмитоолеиновая

 

 

 

СН3–(СН2)5СН=СН–(СН2)7

(цис–9–

16:1Δ9

 

7

гексадеценовая )

 

 

 

 

 

СООН

 

 

 

 

 

 

 

 

Олеиновая (цис–9–

18:1Δ9

 

9

 

 

СН3–(СН2)7СН=СН–

октадеценовая)

 

 

 

(СН2)7СООН

 

 

 

 

 

Гадолеиновая (цис–9–

19:1Δ9

 

9

 

СН3–(СН2)9–СН=СН–

эйкозеновая)

 

 

 

(СН2)7–СООН

 

 

 

 

 

Цис–вакценовая (цис–

18:1Δ11

 

7

 

СН3–(СН2)5–СН=СН–

11–октадеценовая)

 

 

 

(СН2)9–СООН

 

 

 

 

 

Нервоновая (цис–15–

23:1Δ15

 

9

 

СН3–(СН2)7–СН=СН–

тетракозеновая)

 

 

 

(СН2)13–СООН

 

 

 

 

 

 

Полиеновые

 

 

 

 

 

 

 

Линолевая

18:2Δ9,12

 

6

СН3–(СН2)4–СН=СН–СН2

 

 

 

 

СН=СН–(СН2)7–СООН

α–Линоленовая

 

 

3

СН3–СН2–СН=СН–СН2

18:3Δ9,12,15

 

СН=СН–СН2–СН=СН–

 

 

 

 

 

 

(СН2)7–СООН

Дигомо–γ–

 

 

 

 

 

 

 

 

20:3Δ8,11,14

 

6

 

СН3–(СН2)4–(СН=СН–

линоленовая кислота

 

 

 

СН2)3–(СН2)5–СООН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Арахидоновая

20:4Δ5,8,11,14

 

6

СН3–(СН2)3–(СН2–СН=СН)4

 

 

 

 

 

 

(СН2)3СООН

Эйкозапентаеновая

20:5Δ5,8, 11,14,17

 

3

 

 

СН3–СН2–(СН=СН–

(тимнодоновая)

 

 

 

СН2)5(СН2)2СООН

 

 

 

 

 

Докозопентаеновая

22:5Δ7,10,13,16,19

 

3

 

СН3–(СН2)2–(СН=СН–

(клупанодоновая)

 

 

 

СН2)5–(СН2)–СООН

 

 

 

 

 

Докозагексаеновая

22:3Δ4,7,10,13,16,19

 

3

СН3–(СН2)–(СН=СН–СН2)6

(цервоновая )

 

 

 

 

 

(СН2)–СООН

~ 9 ~

Таблица 1.1.2. Состав жирных кислот подкожного жира человека

Название кислоты

Cn:m

Содержание, %

 

 

 

Миристиновая

14:0

2–4

 

 

 

Пальмитиновая

16:0

23–30

 

 

 

Пальмитоолеиновая

16:1

3–5

 

 

 

Стеариновая

18:0

8–12

 

 

 

Олеиновая

18:1

20–25

 

 

 

Линолевая

18:2

10–15

 

 

 

Линоленовая

18:3

<2

 

 

 

Эйкозатриеновая

20:3

<1

 

 

 

Арахидоновая

20:4

<2

 

 

 

Эйкозапентаеновая

20:5

<1

 

 

 

Общее количество:

 

 

 

 

 

Насыщенных кислот

 

33–38

 

 

 

Ненасыщенных кислот

 

42–58

 

 

 

Такое расположение атомов делает цепь ЖК изогнутой, укороченной и снижает температуру плавления. Следовательно, чем больше двойных связей в ЖК липидов, тем ниже температура их плавления. Например олеиновая кислота при комнатной температуре находится в жидком состоянии, тогда как элаидиновая – в кристаллическом. Цис–конфигурация делает ненасыщенную кислоту менее стабильной и более подверженной катаболизму.

Фосфолипиды мембран при нормальной температуре тела имеют жидкую консистенцию, что обусловлено преобладанием ненасыщенных жирных кислот над насыщенными. Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) входят в состав клеточных мембран (до 85%) и играют важную роль в поддержании их текучести. Это свойство клеточных мембран необходимо для обеспечения трансмембранного транспорта и нормальной работы мембранных рецепторов и ферментов.

~ 10 ~