![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
6 курс / Кардиология / Инфекционный_эндокардит_Кнышов_Г_В_,_Коваленко_В_Н_
.pdf![](/html/65070/203/html_f5BNxHtgPb.M0mu/htmlconvd-FpNvGO191x1.jpg)
гнойной палочки (рост резистентности к аминогликазидам в тече ние 24 ч), что оправдывает предпочтительное дозирование этих ан тибиотиков один раз в сутки.
М.А. Гуревич, С.Я. Стефанова (1997) рекомендуют следующие схемы лечения при ИЭ, вызванном грамотрицательной флорой:
1) синегнойная палочка:
•карбенициллин — 20-30 г в/м, в/в в равных дозах каждые 4 ч (8 нед) с тобрамицином в дозе 5-6 мг/кг в/в, в/м в равных дозах каждые 8 ч (7-10 дней)
•азлоциллин — 10-15гв/ввравныхдозахкаждые8-12ч(8нед)
сгентамицином в равных дозах каждые 8-12 ч (7-10 дней)
• цефотаксим 6-8 г в/в, в/м в равных дозах каждые 6-8 ч (8 нед)
сгентамицином (7-10дней)
2)клебсиелла:
• цефотаксим — 3 г каждые 6 ч в/м с гентамицином 1,5 мг/кг каждые 8 ч в/м
3) кишечная палочка, протей:
•цефотаксим — 3 г каждые 6 ч в/в с гентамицином 1,5 мг/кг каждые 8 ч в/в
•ампициллин — 2 г каждые 4 ч в/в с гентамицином 1,5 мг/кг каждые 8 ч в/в.
Этиотропная антибактериальная терапия ИЭ протезированных клапанов сердца
Общие принципы лечения ИЭПК те же, что и ИЭИК. Однако наличие инородного материала создает условия, затрудняющие са нацию очага инфекции. Поэтому в большинстве случаев при про тезном ИЭ показано хирургическое лечение.
Назначая медикаментозную терапию при протезном ИЭ, следу ет всегда учитывать возможность выполнения экстренного хирур гического вмешательства.
Результаты экспериментальных исследований и анализ клиничес ких наблюдений свидетельствуют, что при стафилококковой инфек ции, вовлекающей инородные ткани (такие, как протезы клапанов сердца), необходимо применение трех антибиотиков. Комбинация полусинтетических пенициллинов, устойчивых к действию пенициллиназы или ванкомицина с рифампицином, не приводят к синер гизму бактерицидного действия. Особую активность рифампицина отмечают при вовлечении в воспалительнй процесс инородных тка-
1 8 7
![](/html/65070/203/html_f5BNxHtgPb.M0mu/htmlconvd-FpNvGO192x1.jpg)
ней. В случаях монотерапии достаточно быстро может развиться ре зистентность стафилококков к рифампицину. Поэтому рекомендо ванные режимы включают, как правило, два антибиотика в сочета нии с рифампицином. Больным ИЭ, вызванном мети цилл и нечув ствительными штаммами стафилококков, рекомендуется назначать:
26. Оксациллин — 2 г каждые 4 ч в/в в течение 6 нед Рифампицин — 300 мг каждые 8 ч peros в течение 6 нед Гентамицин — 1 мг/кг каждые 8 ч в/в в течение 14 дней.
Опыт показывает, что ИЭПК, вызванный коагулазонегативными стафилококками, требует обязательного включения в схему аминогликозидов II-III поколений. Лечение ИЭПК в большинстве случаев требует назначения рифампицина в комбинации с други ми препаратами.
Коагулазонегативный стафилококковый ИЭПК обычно вызы вают метициллиноустойчивые штаммы, поэтому наиболее эффек тивной является комбинация в/в ванкомицина и перорального ри фампицина в течение 6-8 нед с в/в введением аминогликозидов I I - III поколений в течение первых 2 нед. Если стафилококки метициллиночувствительны, вместо ванкомицина назначают пени циллин. Необходимо помнить, что назначение рифампицина тре бует коррекции дозы варфарина.
Больным с протезным ИЭ, вызванным метициллинорезистентными штаммами стафилококков, рекомендован режим 23. При на личии резистентности к аминогликозидам следует рассмотреть воз можность применения фторхинолов.
27. Тейкопланин (таргоцид) в/в в начальной дозе 6 мг/кг 2 раза в сутки в течение 1-4 дней с последующим переходом на поддержи вающую дозу 6 мг/кг 1 раз в сутки в течение 4-6 нед и
рифампицин — 300 мг каждые 8 ч peros в течение 6 нед, гентамицин — 1 мг/кг каждые 8 ч в/в в течение 14 дней.
28. Ванкомицин — 15 мк/кг каждые 12 ч в/в в течение 6 нед, рифампицин — 300 мг каждые 8 ч peros в течение 6 нед, гентамицин — 1 мг/кг каждые 8 ч в/в в течение 14 дней.
При протезном ИЭ, вызванном коагулазонегативными стафи лококками, возникшем в сроки до 1 года после операции, часто на блюдается осложненное течение вследствие перианнулярного рас пространения инфекции. В таких случаях раннее определение пока заний к хирургическому лечению обеспечивает его эффективность. Развитие внутрисердечных абсцессов, признаков острого наруше-
1 8 8
![](/html/65070/203/html_f5BNxHtgPb.M0mu/htmlconvd-FpNvGO193x1.jpg)
ния гемодинамики вследствие дисфункции искусственного клапа на сердца, свидетельствует о необходимости экстренного хирурги ческого вмешательства.
Стандартные схемы лечения включают применение тех же антибио тиков, что и при ИЭИК, однако в высоких дозах и более длительно.
Продолжительность лечения при стрептококковом ИЭПК со ставляет минимум 4-6 нед с обязательным применением амино гликозидов II—III поколений в первые 2 нед. Если возбудителями являются относительно резистентные штаммы или энтерококки, длительность комбинированной терапии продлевают до 6-8 нед.
При ИЭПК, вызванном псевдомонадами или энтеробактериями, используют (3-лактамные антибиотики в комбинации с аминогликозидами в течение 6-8 нед. Обычно этого недостаточно, часто требуется хирургическое лечение.
Больным с кандидозным ИЭПК производят хирургическое вме шательство с последующим назначением антибактериальных средств (в течение 6-8 нед — амфотерицина В, затем в течение не скольких месяцев — флуконазола внутрь).
Эмпирическая антибиотикотерапия ИЭ
Во многих случаях к моменту начала медикаментозного лече ния возбудитель ИЭ неизвестен или отсутствуют данные о его чув ствительности к антимикробным препаратам. Острый ИЭ с выра женными явлениями интоксикации, сепсис-индуцированная гипотензия, септический шок, необходимость проведения экстренного хирургического вмешательства, — все это является показаниями к раннему применению антибактериальной терапии.
Кроме того, в ряде случаев результаты многократных бактерио логических исследований все же могут оставаться отрицательными вследствие ранее проведенных курсов антибиотикотерапии (в том числе по поводу ИЭ с последующим рецидивом), а также специфи ки самих возбудителей заболевания, которые могут иметь внутри клеточное расположение (Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti, Bartonella) или нуждаются в длительном культивировании и спе циальных питательных средах (Streptobacillus moniliformis, бактери альные L-формы, анаэробы, представители НАСЕК-группы, гриб ковой микрофлоры).
В перечисленных выше случаях проводят эмпирическую антибиотикотерапию, основанную, во-первых, на клиническом опыте,
1 8 9
![](/html/65070/203/html_f5BNxHtgPb.M0mu/htmlconvd-FpNvGO194x1.jpg)
свидетельствующем о необходимости быстрого назначения меди каментозного лечения во избежание тяжелых осложнений ИЭ, вовторых — о вероятных возбудителях заболевания.
Возбудителями ИЭ могут быть различные микроорганизмы, од нако в 80-85% всех случаев заболевания, когда возбудитель был идентифицирован, — стрептококки и стафилококки. Об этом сви детельствуют обобщенные данные 2345 эпизодов ИЭ (Кауе D., 1992).
Большинство случаев ИЭ естественных клапанов сердца вызы вают Str. viridans и St. aureus (рис. 50).
Рис. 50. Микробиологический спектр возбудителей ИЭ естествен ных клапанов сердца (п=2345) (Кауе D., 1992)
Эмпирическая антибактериальная терапия ИЭ нативных кла панов до получения результатов бактериологических исследований (неосложненные случаи ВПС и ППС, включая пролапс МК).
Схема антибактериальной терапии основана на общих данных об этиологическом спектре ИЭ нативных клапанов сердца, приве денных выше.
1. Рекомендуемый режим антибактериальной терапии: бензилпенициллин — 20 млн ЕД/сут в/в постоянно или в не
сколько введений каждые 4 ч или
ампициллин — 12 г/сутки в/в постоянно или в несколько введе ний каждые 4ч и
оксациллин — 2 г каждые 4 ч в/в и гентамицин — 1 мг/кг каждые 8 ч в/в или в/м (без применения
схемы однократного введения препарата в суточной дозе)
1 9 0
![](/html/65070/203/html_f5BNxHtgPb.M0mu/htmlconvd-FpNvGO195x1.jpg)
2. Альтернативный режим антибактериальной терапии: ванкомицин — 15 мг/кг каждые 12 ч в/в (при клиренсе креати-
нина >80 мл/мин), не превышая суточную дозу 2 г гентамицин — 1 мг/кг каждые 8 ч в/в или в/м (без применения
схемы однократного введения препарата в суточной дозе) Тейкопланин (Таргоцид) в/в в начальной дозе 6 мг/кг 2 раза в
сутки в течение 1-4 дней с последующим переходом на поддержи вающую дозу 6 мг/кг 1 раз в сутки и
гентамицин — 1 мг/кг каждые 8 ч в/в или в/м (без применения схемы однократного введения суточной дозы препарата).
Две категории больных имеют существенные особенности в мик робиологическом спектре ИЭ. Развитие заболевания на фоне па рентерального использования наркотических средств, как прави ло, сопровождается доминированием коагулазопозитивных стафи лококков (57,4%), а также увеличением доли грамотрицательных бактерий (7,8%) и грибковой микрофлоры (5%) (рис. 51).
Рис. 51. Микробиологический спектр возбудителей ИЭу инъекцион ных наркоманов (п=375) (Кауе D., 1992)
У больных с протезным ИЭ коагулазонегативные стафилокок ки — одни из основных патогенов как при раннем (<2 мес), так и позднем (>2 мес) заболевании — 30,7 и 28,9% случаев сооответственно. Доля грамотрицательных бактерий, начиная с раннего после операционного периода и заканчивая первым годом после опера ции снижается с 17,1 до 10,5% соответственно. За аналогичный пе риод частота регистрации грибковой микрофлоры снижается с 13 до 5% случаев (Кауе D., 1992) (рис. 52-53).
191
![](/html/65070/203/html_f5BNxHtgPb.M0mu/htmlconvd-FpNvGO196x1.jpg)
Рис. 52. Микробиологический спектр возбудителей у больных с ранним протезным ИЭ (п=269) (Кауе D., 1992)
Рис. 53. Микробиологический спектр возбудителей у больных с поздним протезным ИЭ (п=343) (Кауе D., 1992)
Эмпирическая антибактериальная терапия протезного ИЭ, не зависимо от сроков развития после операции включает:
ванкомицин — 15 мг/кг каждые 12 ч в/в (при клиренсе креатинина >80 мл/мин), не превышая суточную дозу 2 г
тейкопланин (Таргоцид) в/в начальной дозе 6 мг/кг 2 раза в сут ки в течение 1 -4 дней с последующим переходом на поддерживаю щую дозу 6 мг/кг 1 раз в сутки в течение 4-6 нед
гентамицин — 1 мг/кг каждые 8 ч в/в рифампицин — 600 мг в сутки перорально.
1 9 2
![](/html/65070/203/html_f5BNxHtgPb.M0mu/htmlconvd-FpNvGO197x1.jpg)
Основными моментами, затрудняющими проведение этиотропной антибиотикотерапии больным ИЭ, которым необходима кардиохирургическая операция, являются:
• признаки острой СН (около 20% пациентов), необходимы хи рургические вмешательства по экстренным показаниям
•частота идентификации возбудителя ИЭ при бактериологичес ком исследовании крови не превышает 30% вследствие длитель ных, ранее проведенных, курсов антибактериальной терапии
•хирургические вмешательства на фоне бактериемии и мани пуляции на исходно инфицированных тканях обусловливают значительный риск раневых осложнений
•большинству больных проводят эмпирическую антибактери альную терапию вследствие экстренности кардиохирургических вмешательств и низкой частоты идентификации возбуди теля перед операцией
•возможность пролонгированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационный период в связи с наличи ем сопутствующих поражений ЦНС, легких, почек, что тре бует антибактериальной профилактики ассоциированных
сИВЛ осложнений.
Данные обстоятельства диктуют необходимость применения эмпирической терапии с использованием комбинации антибакте риальных препаратов широкого спектра действия. Модификацию схем антибактериальной терапии в послеоперационный период проводят с учетом:
•результатов бактериоскопии интраоперационного материала
•результатов бактериологических исследований крови, прове денных перед операцией
•результатов бактериологического исследования интраоперацинного материала
•признаков персистенции инфекции при отсутствии данных о возбудителе ИЭ.
Эмпирическую антибиотикотерапию назначают безотлагатель но в основном при острых формах ИЭ, сопровождающихся эндотоксемией, а также при проведении экстренных кардиохирургических вмешательств на фоне сепсиса, острых нарушений гемодина мики вследствие деструкции клапанного аппарата, экстенсивного распространения инфекции с образованием внутрисердечных абс цессов, развитием полиорганной недостаточности.
1 9 3
![](/html/65070/203/html_f5BNxHtgPb.M0mu/htmlconvd-FpNvGO198x1.jpg)
Нередко ИЭ является осложнением сепсиса различного генеза. Уже сам диагноз сепсиса, а именно наличие бактериемии и/или кли нических проявлений инфекции в сочетании с двумя и более при знаками генерализованного (системного) ответа на воспаление (температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С, ЧСС более 90 в 1 мин, частота дыхания более 20 в 1 мин, лейкоциты периферической крови более 12 109/л или менее 4 • 109/л при наличии в лейкоцитарной фор муле более 10% незрелых форм лейкоцитов), свидетельствуют о необходимости экстренных лечебных мероприятий. В таких ситу ациях жизнеспасающим является устранение очага инфекции, рас положенного на клапанных структурах, с нормализацией показа телей внутрисердечной гемодинамики.
При очаге инфекции не установленной локализации предпола гается одинаковая роль в патогенезе как грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоры. Препаратами выбора являются карбапенемы (имипенем, меропенем), которые характеризуются широким спектром антибактериального действия, низким риском развития к ним резистентности микроорганизмов и возможностью использования у пациентов с эндотоксическим шоком и полиор ганной недостаточностью:
имипенем (Тиенам)/циластатин — 1 г каждые 6 ч в/в, или меропенем — 1 г каждые 8 ч в/в.
Высокоэффективна комбинация цефалоспоринов IVпоколения с аминогликозидами III поколения:
цефепим — 2 г каждые 12 ч в/в и амикацин — 7,5 мг/кг каждые 12 ч в/в.
Изменяют схему антибиотикотерапии при предположении о воз можном участии в генезе заболевания стафилококков, резистент ных к метициллину, или энтерококков, резистентных к ванко мицину. В первом случае применяют медикаментозный режим с использованием ванкомицина, во втором — хинупристина/далфопристина или линезолида.
При развитии заболевания вследствие абдоминальных источни ков инфекции показана комбинация цефалоспоринов III поколе ния (цефтриаксон — 2 г каждые 24 ч в/в или цефоперазон — 3 г каж дые 8 ч в/в) с аминогликозидами (нетилмицин — 2 мг/кг каждые 8 ч в/в или амикацин — 7,5 мг/кг каждые 12 ч в/в).
При инфицировании вследствие абдоминальных, урологичес ких и гинекологических манипуляций рекомендовано использова-
194
![](/html/65070/203/html_f5BNxHtgPb.M0mu/htmlconvd-FpNvGO199x1.jpg)
ние цефалоспоринов IV поколения в комбинации с линкомицином или метронидазолом:
цефепим — 2 г каждые 12 ч в/в и линкомицин — 800 мг каждые 8 ч в/в, или метронидазол — 8 мг/кг каждые 8 ч в/в.
Исходные изменения со стороны легких наиболее часто сопут ствуют хирургическому лечению больных ИЭ. На фоне бактерие мии и СН с застоем в малом круге кровообращения возникают из менения легочной паренхимы. При этом первичность или вторичность развившейся пневмонии определить трудно. Септические инфаркт-пневмонии, абсцессы легких, как правило, являются след ствием ИЭ клапанов ПКС. Проведение оперативных вмешательств на фоне пневмонии — вынужденная мера и сопровождается высо ким хирургическим риском, что обусловлено высокой вероятнос тью пролонгирования ИВЛ, развитием респираторного дистресссиндрома и острой дыхательной недостаточности в послеопераци онный период. В этих случаях режим антибиотикотерапии может включать карбапенемы или комбинации цефалоспоринов III по коления с аминогликозидами. При пролонгировании ИВЛ более 5 сут показано назначение цефалоспоринов с антипсевдомонадной активностью (цефоперазон, цефтазидим). Внутривенная инфузия антибиотиков показана в сочетании с диметил сульфоксидом — 0,5- 1 г/кг в сутки.
Учитывая исходную тяжесть состояния пациентов, признаки по чечной и полиорганной недостаточности, проводимая антибиотикотерапия должна быть максимально безопасной. При выборе ком бинации препаратов следует руководствоваться принципом синер гизма бактерицидного действия, но вместе с тем нельзя допускать суммирования возможных побочных эффектов назначаемых пре паратов.
Антибактериальная терапия ИЭ с отрицательной гемокультурой
В большинстве случаев антибактериальную терапию ИЭ начи нают до получения результатов гемокультуры. Поэтому всякий слу чай клинически и эхокардиографически диагностированного ИЭ до получения результатов посева крови врач должен вести согласно алгоритму ведения больного ИЭ с отрицательной гемокультурой.
Выбор эмпирической терапии должен отражать клиническую кар тину заболевания (табл. 20). Выбор антибиотика основывается на
![](/html/65070/203/html_f5BNxHtgPb.M0mu/htmlconvd-FpNvGO200x1.jpg)
тщательном изучении анамнеза, вероятных входных ворот инфек ции (табл. 21), первых клинических проявлений заболевания и раз вившихся осложнений, а также характера температурной реакции.
|
Таблица 20 |
|
Лечение ИЭ до получения результатов гемокультуры (Oakley С М , 1995) |
||
|
|
|
Клинические признаки |
Лечение |
|
Подострое начало |
Бензилпенициллин + гентамицин |
|
Острое начало |
Ампициллин + гентамицин |
|
Ранний протезный ИЭ |
Ванкомицин + рифампицин + гентамицин |
|
|
|
|
Катетерный сепсис |
Ванкомицин + аминазин |
|
|
Таблица 21 |
|
Частые варианты связи возбудителя с входными воротами инфекции (Тюрин В.П.. 1997) |
||
|
|
|
Входные ворота |
Возбудители |
|
Кожа |
Стафилококк, грибы |
|
Зубы |
Стрептококк зеленящий, энтерококк |
|
Мочевые пути |
Энтерококк, грамотрицательные микробы |
|
Наружные и внутренние половые органы |
Стафилококк, энтерококк, анаэробы |
|
Интравенозные катетеры, шунты, фистулы |
Стафилококк, грамотрицательные микробы |
|
|
|
|
Кардиохирургические вмешательства (до 2 |
месСтафилококк, грамотрицательные микробы, грибы |
|
после операции) |
|
|
Зная входные ворота инфекции и ассоциированных с ними возбудителей, можно ориентировочно предполагать этиологию болезни.
Знание первых клинических проявлений заболевания, его ослож нений и характера температурной реакции тоже может помочь в эм пирической идентификации предполагаемого возбудителя.
Так, постепенное, незаметное начало болезни без видимой при чины, а также развитие ее после так называемого простудного за болевания, постоянная или волнообразная субфебрильная темпе ратура тела, иногда с редкими температурными «свечками», либо постепенное начало с ГН или внезапное начало с эмболии — все это характерно для стрептококкового подострого ИЭ.
Острое начало с потрясающего озноба и повышения температу ры тела до 39-40 "С и более, сохраняющихся в последующие дни, развитие таких осложнений, как менингит или менингоэнцефалит, изолированное поражение трикуспидального клапана — отличи тельные черты стафилококкового ИЭ.
При подостром ИЭ нативных клапанов препаратом выбора дол жен быть тот антибиотик, который активен в отношении всех стреп тококков и НАСЕК-бактерий, наиболее эффективна комбинация цефтриаксона или бензилпенициллина и гентамицина. При нали чии клинического эффекта терапию цефтриаксоном продолжают в течение 4-6 нед, а гентамицин может быть отменен спустя 2 нед от начала применения.
196