6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

Список основных сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Глава 1. Нарушения образования (формирования) сердечного импульса . . 20

Нарушения автоматизма синусового узла. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Синусовая тахикардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Синусовая брадикардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Синусовая аритмия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Ригидный синусовый ритм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Проявления автоматизма латентных водителей ритма . . . . . . . . . . . . . . 21 Выскальзывающие (замещающие) комплексы и ритмы . . . . . . 21 Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы . . . . . . . . . 24 Миграция наджелудочкового водителя ритма . . . . . . . . . . . . . . 24 Атриовентрикулярная (АВ) диссоциация . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Электрокардиограммы с ¹ 1.1 по ¹ 1.16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Комментарии к ЭКГ с ¹ 1.1 по ¹ 1.16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Синусовые экстрасистолы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Предсердные экстрасистолы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Экстрасистолы из АВ-соединения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Желудочковые экстрасистолы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Электрокардиограммы с ¹ 2.1 по ¹ 2.39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Комментарии к ЭКГ с ¹ 2.1 по ¹ 2.39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Глава 3. Наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии . . . . . . . . . . 122

Предсердные тахикардии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Синусовая реципрокная тахикардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Предсердная реципрокная тахикардия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Очаговые предсердные тахикардии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Предсердные тахикардии с АВ узловой блокадой II степени . . 124 Хаотическая (многоочаговая) предсердная тахикардия . . . . . 124

Атриовентрикулярные тахикардии (тахикардии АВ-соединения) . . . . . . 125 Реципрокные АВ узловые тахикардии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Реципрокные АВ-тахикардии при синдроме предвозбуждения желудочков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии с участием волокон Махейма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Непароксизмальная тахикардия из АВ-соединения . . . . . . . . . 127

Очаговые пароксизмальные и хронические тахикардии из АВ-соединения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Электрокардиограммы с ¹ 3.1 по ¹ 3.90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Комментарии к ЭКГ с ¹ 3.1 по ¹ 3.90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

Электрокардиограммы с ¹ 4.1 по ¹ 4.37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Комментарии к ЭКГ с ¹ 4.1 по ¹ 4.37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

Глава 5. Фибрилляция и трепетание предсердий. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

Фибрилляция (мерцание) предсердий (ФП) . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Трепетание предсердий (ТП) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

Электрокардиограммы с ¹ 5.1 по ¹ 5.33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Комментарии к ЭКГ с ¹ 5.1 по ¹ 5.33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

Глава 6. Нарушения проведения сердечного импульса . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

Синоатриальные блокады . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Внутрипредсердные блокады . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 Атриовентрикулярные блокады . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418

Электрокардиограммы с ¹ 6.1 по ¹ 6.38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423 Комментарии к ЭКГ с ¹ 6.1 по ¹ 6.38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461

Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487

Нарушения сердечного ритма и проводимости относятся к одному из наиболее сложных разделов современной кардиологии и терапии. Диагностика аритмий и блокад осуществляется почти исклю- чительно по данным электрокардиографии, а в сложных случаях — с использованием чреспищеводных и эндокардиальных электрограмм. В настоящем руководстве представлено 256 электрокардиограмм, зарегистрированных у больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости, охватывающих большинство вариантов аритмий. Большинство из них зарегистрированы синхронно с внутрисердечными электрограммами — предсердий, пучка Гиса, иногда с чреспищеводными электрокардиограммами. Поскольку большинство практикующих врачей в своей повседневной деятельности с такими записями не сталкиваются, в начале книги даны основные сведения, позволяющие более свободно ориентироваться в них. Сравнение обычной ЭКГ с внутрисердечными электрограммами позволит читателю понять особенности формирования обычной поверхностной ЭКГ при сложных нарушениях ритма.

Книга разделена на несколько глав, каждая из которых посвящена отдельной группе аритмий. Все главы построены одинаково: вначале даются основные электрокардиографические (и электро-

физиологические) характеристики аритмий и блокад, далее приводятся электрокардиограммы, после чего для каждой из этих электрокардиограмм даются подробные комментарии. Номер ЭКГ

èномер комментария совпадают. На всех электрокардиограммах указана скорость записи (50 или 25 мм/с), а также величины анализируемых интервалов либо в долях секунды, либо в миллисекундах (мс). На каждой ЭКГ имеется масштабная линейка, позволяющая, при желании, измерить любой интервал самостоятельно.

При работе с книгой вначале желательно ознакомиться с ЭКГхарактеристиками аритмий, входящих в данную главу, затем составить собственное впечатление по каждой электрокардиограмме

èлишь после этого сравнить свое заключение с приводимыми комментариями к каждой конкретной электрокардиограмме.

Книга рассчитана на терапевтов, кардиологов, врачей функциональной диагностики, а также на электрофизиологов. Надеюсь, что данное руководство будет полезным в деле улучшения диагностики, а следовательно, и в терапии нарушений сердечного ритма

èпроводимости.

Автор