Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

4 курс / Дерматовенерология / КОМБИНИРОВАННЫЙ_ПОДХОД_К_КОРРЕКЦИИ_ВОЗРАСТНЫХ_ИЗМЕНЕНИЙ_ЛИЦА

.pdf
Скачиваний:
1
Добавлен:
23.03.2024
Размер:
487.47 Кб
Скачать

Косметология

Cosmetology

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2021, Т. 20, № 2, с. 104-113

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2021, Vol. 20, No. 2, pp. 104-113

https://doi.org/10.17116/klinderma202120021104

https://doi.org/10.17116/klinderma202120021104

Комбинированный подход к коррекции возрастных изменений лица: лазерные технологии, ботулотоксин и филлеры на основе гиалуроновой кислоты

© Н.Г. КАЛАШНИКОВА1, Е.В. ПОЗДЕЕВА2

1Сеть клиник «Линлайн», Москва, Россия;

2Сеть клиник «Линлайн», Екатеринбург, Россия

РЕЗЮМЕ

В процессе коррекции возрастных изменений лица сочетание методов, имеющих различные механизмы действия и обеспечивающих

эффекты на разных тканевых уровнях, является патогенетически обоснованным и перспективным. Данная стратегия позволяет до-

стигать естественных и более выраженных результатов. Обзор и анализ имеющихся публикаций о комбинированном подходе к коррекции возрастных изменений, а также накопление опыта имеют большое значение для определения критериев сочетания различных

методов. С учетом роста популярности нехирургических методов коррекции возрастных изменений лица, среди которых лидирую-

щие позиции занимают инъекции ботулотоксина, филлеров на основе гиалуроновой кислоты и лазерное омоложение, взаимодействие

физических факторов и инъекционных агентов вызывает значительный интерес. В статье приведен обзор исследований по этой теме. На основании их анализа и личного опыта авторов представлены практические рекомендации по порядку сочетания лазерных ме-

тодов омоложения с инъекциями ботулотоксина и филлеров на основе гиалуроновой кислоты, а также протоколы ведения пациентов

с преобладанием возрастных изменений на разных тканевых уровнях.

Ключевые слова: лазер, IPL, гиалуроновая кислота, филлеры, ботулотоксин, комбинированный подход, эстетическая коррекция, возрастные изменения лица.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Калашникова Н.Г. — https://orcid.org/0000-0001-5250-9288 Поздеева Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-5507-9751

Автор, ответственный за переписку: Калашникова Н.Г. — e-mail: kalashnikovaline@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Калашникова Н.Г., Поздеева Е.В. Комбинированный подход к коррекции возрастных изменений лица: лазерные технологии, ботулотоксин и филлеры на основе гиалуроновой кислоты. Клиническая дерматология и венерология. 2021;20(2):104–113. https://doi.org/10.17116/klinderma202120021104

Combined approach to the correction of age-related facial changes: laser technologies, botulinum toxin and hyaluronic acid fillers

© N.G. KALASHNIKOVA1, E.V. POZDEEVA2

1«Linline» Clinic Chain, Moscow, Russia;

2«Linline» Clinic Chain, Ekaterinburg, Russia

ABSTRACT

In the process of treatment of age-related changes in the face a combination of methods that have different mechanisms of action and provide effects at different tissue levels is justified and promising from the point of pathogenesis. This strategy allows achieving natural and more pronounced results. A review and analysis of available publications on the combined approach for the treatment of age-related changes, as well as the accumulation of experience are of great importance for determining the criteria for combining various methods. With the growing popularity of non-surgical methods for the treatment of age-related changes in the face where injections of botulinum toxin, fillers based on hyaluronic acid and laser rejuvenation occupy a leading position; the interaction of physical factors and injection agents is of considerable interest. The article provides an overview of studies on this topic based on their analysis and personal experience of the authors. Practical recommendations are presented on the combined treatment with laser methods of rejuvenation, botulinum toxin and hyaluronic acid fillers, protocols of management for patients with a predominance of age-related changes at different tissue levels.

Keywords: laser, IPL, hyaluronic acid, fillers, botulinum toxin, combined approach, aesthetic correction, and age-related changes in the face.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Kalashnikova N.G. — https://orcid.org/0000-0001-5250-9288

Pozdeeva E.V. — https://orcid.org/0000-0002-5507-9751

Corresponding author: Kalashnikova N.G. — e-mail: kalashnikovaline@mail.ru

TO CITE THIS ARTICLE:

Kalashnikova NG, Pozdeeva EV. Combined approach to the correction of age-related facial changes: laser technologies, botulinum toxin and hyaluronic acid fillers. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2021;20(2):104–113. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/klinderma202120021104

104

Клиническая дерматология и венерология 2021, Т. 20, № 2

Косметология

Cosmetology

С ростом популярности нехирургических методов коррекции возрастных изменений лица взаимодействие физических факторов и инъекционных методов вызывает значительный интерес [1]. Опасения, связанные с возможным повышением риска нежелательных явлений и снижением выраженности

идлительности терапевтического эффекта от введенных ранее инъекционных агентов являются основой для рекомендаций применения, в первую очередь, энергетических устройств [1, 2]. Отдельные публикации подтверждают обоснованность данной последовательности, ссылаясь на ускоренную биодеградацию филлеров под воздействием физических факторов [3]. Консенсус экспертов в 2016 г. также поддержал рекомендации о первоначальном выполнении высокоэнергетических процедур и последующем введении инъекционных агентов (филлеров

иботулотоксина) на последующих этапах, причем отмечена возможность их выполнения в течение одного сеанса в любой последовательности [2]. Отмечено также, что 1–2-недельного временного интервала между вмешательствами достаточно для устранения нежелательных явлений и/или оценки результата оказанного воздействия [2]. Таким образом, первоначальное применение лазерных технологий с последующим выполнением инъекционных манипуляций стало обычной практикой.

Вместе с тем большинство пациентов получают эстетические процедуры несколько раз в год, поэтому соблюдать рекомендованную последовательность на фоне возрастающего спроса и увеличения количества инъекций филлеров и ботулинического токсина типа A (BoNT-A) становится все сложнее. Вопрос влияния лазерного/светового воздействия на ранее введенные препараты и оказываемый ими эффект, а также совместного их применения за один сеанс является актуальным. Взаимодействие инъекционных агентов и различных видов используемого излучения в настоящее время находится на стадии изучения

иосвещено в небольшом количестве публикаций. Среди литературных источников за 2014–2019 гг.

найдено несколько публикаций, обсуждающих комбинированное использование интенсивного импульсного света (IPL) и лазеров в сочетании с инъекциями BoNT-A [1, 4].

В 2004 г. J. Carruthers и соавт. опубликовали проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнивали результаты коррекции кожи лица с использованием только IPL и в сочетании с предварительным введением BoNT-A в периорбитальную область за 10 мин до воздействия IPL [5]. Комплексный подход показал более высокую эффективность в отношении уменьшения глубины морщин, выраженности телеангиэктазий, лентиго и размера пор. Результаты показали, что эти методы не только дополняют друг друга, но и могут проявлять синергетический эффект [4].

J. Khoury и соавт. в 2008 г. в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании при коррекции кожи лица IPL с последующими инъекциями BoNT-A на одной стороне и солевого раствора плацебо с другой также отметили, что у значительно более высокой доли пациентов было достигнуто улучшение в виде уменьшения выраженности мелких морщин и тонких линий при использовании комбинированной терапии, разница в уменьшении эритемы не достигла статистической значимости [6].

Возможность инактивации действия токсина лазерным и световым воздействием изучали N. Semchyshyn и S. Kilmer. Они проводили инъекции BoNT-A в межбровную или периорбитальную области и через 10 мин с одной стороны воздействовали одним из лазеров (PDL 595 нм, диодным 1450 нм, Nd:YAG 1064 нм) или IPL и сравнивали результаты с необработанной излучением стороной через 2 нед [7]. Авторы пришли к выводу, что пациентам можно выполнять коррекцию различными видами неаблятивных лазеров и устройствами IPL сразу после инъекции BoNT-A без потери эффективности или развития явных нежелательных эффектов [7].

Одноцентровое проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование представлено P. Yamauchi и соавт. в 2004 г., в нем сравнивали эффекты применения BoNT-A и физиологического раствора (плацебо) до и после проведенной шлифовки этой зоны с использованием Er:YAG лазера через 2–6 нед после инъекций. Было установлено, что на стороне, скорректированной препаратом Ботокс и лазерной шлифовкой, наблюдалось более выраженное улучшение, чем в контрлатеральной области, обработанной физиологическим раствором и лазером. Это отразилось в уменьшении выраженности периорбитальных морщин и пигментации, а также

вулучшении текстуры и других характеристик кожи вокруг глаз. Исследование подтвердило преимущества комбинированного подхода [8].

В2007 г. K. Beer и J. Kaibel опубликовали результаты исследования, в котором также подтвердили значительное уменьшение выраженности морщин периорбитальной области при применении ком-

бинированной терапии: фракционного CO2-лазера и инъекций BoNT-A за 1 день до шлифовки [9].

Позднее, в 2012 г., M. Zimbler и S. Undavia

впроспективном рандомизированном слепом исследовании сравнивали результаты коррекции морщин в области межбровья, лба и «гусиных» лапок после лазерной шлифовки с использовани-

ем CO2 и/или Er:YAG-лазеров, предварительно за 1 нед проведя инъекции BoNT-A с одной стороны лица. Результаты фиксировали через 6 нед, 3 и 6 мес и обнаружили, что гипердинамические морщины, предварительно обработанные ботулотоксином, разглаживались более эффективно и с наибольшей положительной динамикой в периорбитальной

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2021, Vol. 20, No. 2

105

Косметология Cosmetology

области [10]. Авторы рекомендовали выполнять инъ-

В 2007 г. M. Goldman и соавт. в проспектив-

екции BoNT-A в области динамических морщин ли-

ном рандомизированном слепом исследовании

ца перед планируемой лазерной шлифовкой для до-

оценивали безопасность проведения фотолече-

стижения лучших результатов.

ния с использованием излучения 1320 нм Nd:YAG-

В 2015 г. опубликовано рандомизированное кон-

лазера, 1450 нм диодного лазера и IPL с фильтром

тролируемое исследование с применением BoNT-A

560 нм сразу после внутрикожного введения филле-

на одну сторону и физиологического раствора на дру-

ра на основе гиалуроновой кислоты (ГК) в области

гую сторону лица после фракционной лазерной шли-

носогубной складки [14]. Результаты исследования

фовки периорбитальной области CO2-лазером. Ре-

показали, что лазерное/световое воздействие можно

зультаты доказали клиническую эффективность

проводить безопасно сразу после введения филлера

применения ботулотоксина совместно с лазерной

без снижения длительности клинического эффекта

коррекцией области «гусиных лапок» [11].

(наблюдение до 8 нед); этот результат подтвержден

Таким образом, ни в одном из опубликованных

отсутствием изменений в образцах при гистологи-

исследований при воздействии лазерного/светово-

ческом исследовании.

го излучения после инъекции или сочетании мето-

Эксперименты на модели свиньи, проведен-

дов в одном сеансе не отмечено снижение эффектив-

ные J. Farkas и соавт. в 2008 г., с обработкой участ-

ности ботулотоксина. Более того, некоторые авторы

ков кожи с использованием IPL с фильтром 560 нм,

рекомендуют выполнение инъекций BoNT-A перед

1064 нм Nd:YAG, 1540 нм Er:Glass, 2940 нм Er:YAG,

лазерной абляцией для получения синергетического

10600 нм CO2-лазеров через 2 нед после внутри-

эффекта комбинированной терапии.

кожного введения филлеров на основе ГК различ-

Недавно H. Pomerantz и соавт. представили отчет

ных производителей продемонстрировали отсут-

об оценке частоты птоза век при сочетании неабля-

ствие каких-либо изменений в гистологических об-

тивного фракционного омоложения лица с исполь-

разцах после обработки неаблятивными методами

зованием тулиевого лазера (1927 нм) или Er:Glass

и поверхностной абляцией вне зависимости от ис-

(1550 нм) и инъекций ботулотоксина для коррек-

пользуемого филлера [15]. Однако применение бо-

ции межбровья, лба и периорбитальной области

лее агрессивной фракционной абляции с излуче-

за один сеанс. Птоз века зарегистрирован только

нием 2940 и 10 600 нм продемонстрировало взаи-

в 1 (0,2%) случае из 616 процедур у 393 пациентов

модействие с ранее введенным гелем ГК, что может

за 3 года исследования, что сопоставимо с частотой

оказывать влияние на сроки его биодеградации

птоза при выполнении изолированных инъекций.

и/или эффективность лазерного лечения [14].

Таким образом, результаты показали, что риск рас-

Исследование, оценивающее влияние фракци-

пространения ботулотоксина на нецелевую мышцу

онного лазерного воздействия с применением излу-

при коррекции верхней трети лица и одновремен-

чения 1540, 1550, 1927 и 10 600 нм на образцы кожи

ном применении неаблятивного фракционного ла-

после абдоминопластики с предварительным внутри-

зера во всех зонах лица является минимальным [12].

кожным введением филлеров на основе ГК, проде-

При этом авторы отмечают, что инъекции выпол-

монстрировало отсутствие каких-либо морфологи-

няли после лазерного воздействия, при обратной

ческих изменений со стороны филлеров [16]. Однако

последовательности вмешательств необходимо со-

тепловые изменения тканей с использованием Er:-

блюдать осторожность. Кроме того, в данном ис-

Glass лазера 1540 и 1550 нм находились в непосред-

следовании для коррекции межбровья и периорби-

ственной близости от геля [16], что может оказать-

тальной области использовали исключительно on-

ся существенным при проведении процедур на ко-

abotulinumtoxin A (Ботокс), что может не совпадать

же лица.

с результатами применения других препаратов бо-

В исследовании, выполненном в 2011 г., изучено

тулотоксина [12].

взаимодействие неаблятивного лазерного излучения

Риск развития осложнений при одновременном

с использованием двух последовательных длин волн

выполнении инъекций BoNT-A и использовании

1440 нм и 1320 нм на кожу шеи сразу после внутри-

аблятивных лазеров, отличающихся большей агрес-

кожных инъекций филлера на основе ГК для кор-

сивностью, пока остается недостаточно изученным.

рекции мелких морщин. В исследовании приняли

Многие косметологи до сих пор стараются из-

участие 9 женщин, нежелательных явлений не воз-

бегать выполнения инъекций BoNT-A за один се-

никло, гистологическая картина подтвердила отсут-

анс с обработкой лица фракционными аблятивны-

ствие взаимодействия филлера с лазерным излуче-

ми и неаблятивными лазерами из-за теоретического

нием [17].

риска увеличения распространения нейромодулято-

Наши наблюдения, направленные на изучение

ра в условиях отека и получения нежелательных яв-

взаимодействия филлеров Juvéderm VYCROSS с ла-

лений [13].

зерным излучением Er:YAG 2940 нм с технологией

Количество публикаций с обсуждением воздей-

пространственно-модулированной абляции (мето-

ствия излучения на филлеры еще меньше.

дика RecoSMA), реализующей свой эффект за счет

106

Клиническая дерматология и венерология 2021, Т. 20, № 2

Косметология

Cosmetology

резонансно-акустического микротравмирования тканей [18–20] на глубине 3 мм при поверхностном режиме и 6 мм при глубоком режиме, подтвердили влияние более агрессивного воздействия на ранее введенный гель.

Комбинированную терапию в наших исследованиях применяли для решения двух наиболее распространенных эстетических задач:

1.Коррекция морщин. План ведения включал два этапа: внутрикожное введение геля ГК (Juvéderm Volite) и последующее лазерное воздействие с применением метода RecoSMA в поверхностном режиме воздействия.

2.Коррекция структурных изменений лица, клинически проявляющихся потерей формы и плавности контуров, снижением тонуса и провисанием мягких тканей. Коррекция также выполнялась в 2 этапа: инъекции филлера (Juvéderm Voluma with lidocaine) супрапериостально в сочетании с методикой RecoSMA

сглубоким режимом воздействия.

Интервал между сеансами в обоих протоколах составлял 1 мес.

Исследования включали анализ ультразвуковой картины областей с введенным филлером перед лазерным воздействием (через 1 мес после инъекций) и через 1 мес после него (через 2 мес после коррекции филлером). По изменениям размеров анэхогенных зон в области мягких тканей (типичная ультразвуковая (УЗ)-картина для филлеров на основе ГК) оценивали степень биодеградации ранее введенных гелей. Динамику потери объема в обоих протоколах сравнивали с результатами контроля, проведенного

ваналогичные сроки после инъекции: при выполнении внутрикожных инъекций оценивали УЗ изображения участков, не подвергавшихся лазерному лечению; при супрапериостальном введении сравнение проводили с данными контрольной группы пациентов, получивших только инъекции филлера. Результаты показали сопоставимую потерю объема геля ГК через 2 мес после инъекций на участках, подвергшихся лазерному воздействию (среднее уменьшение объема 3,2±1,2%), и без него (среднее уменьшение объема 3,5±1,5%) (рис. 1), что подтвердило отсутствие влияния поверхностного лазерного воздействия метода RecoSMA на скорость биодеградации наполнителя. Напротив, результаты динамики объема филлера при супрапериостальном введении после глубокого режима лазерного воздействия методом RecoSMA подтвердили его значительное влияние на скорость биодеградации ранее имплантированного геля ГК:

вгруппе исследования среднее уменьшение размеров анэхогенных зон составило 67,8±8,2%, в то время как в контрольной группе пациентов — 9,4±2,4% (рис. 2). В обоих протоколах комбинированной терапии негативные явления не отмечены. Все пациенты, вошедшие в исследование и получившие коррекцию сочетанием инъекций филлера на основе

ГК и лазерного воздействия, оценили результаты коррекции по шкале «общего эстетического улучшения» как «стало лучше» или «стало гораздо лучше» даже в случае значительной степени биодеградации филлера.

Все больший интерес приобретает использование лазерного/светового излучения и инъекций филлера на основе ГК в один сеанс. Данное сочетание улучшает клинические результаты и повышает удовлетворенность пациентов [21] и становится все более востребованной в условиях высокой социальной активности. Однако в настоящее время нет основанных на доказательствах рекомендаций о порядке

ипоследовательности выполнения инъекций филлеров и лазерного воздействия. Большинство специалистов комбинируют инъекции филлеров с IPL

инеаблятивными лазерами, в то время как процедуры с использованием аблятивных технологий предпочитают проводить отдельно в связи с нарушением целостности кожного покрова и повышением риска инфицирования [12]. Практические подходы к последовательности выполнения вмешательств отличаются и основываются на личном опыте и теоре-

Рис. 1. Динамика ультразвуковой картины (SonoScape, S6 Pro Advanced) внутридермально введенного филлера на основе ГК через 1 и 2 мес после инъекций.

а — на участке с последующим лазерным воздействием SMA-методом (поверхностный режим воздействия, глубина 3 мм), слева — через 1 мес после инъекции геля гиалуроновой кислоты и до лазерного воздействия, справа — через 2 мес после инъекции филлера и через 1 мес после лазерного воздействия; б — на контрольном участке без лазерного воздействия, слева — через 1 мес после инъекции геля гиалуроновой кислоты, справа — через 2 мес после инъекции филлера.

Fig. 1. Dynamics of the ultrasound picture (SonoScape, S6 Pro Advanced) of an intradermally injected hyaluronic acid filler 1 and 2 months after injections.

a — in the area followed by laser exposure by the SMA method (surface exposure mode, depth 3 mm), on the left — 1 month after hyaluronic acid gel injection and before laser exposure, on the right — 2 months after filler injection and 1 month after laser exposure; b — in the control area without laser exposure, on the left — one month after injection of the hyaluronic acid gel, on the right — 2 months after the filler injection.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2021, Vol. 20, No. 2

107

Косметология

Cosmetology

Рис. 2. Динамика ультразвуковой картины (SonoScape, S6 Pro Advanced) супрапериостально введенного филлера на основе ГК через 1 и 2 мес после имплантации.

а — результат сочетанного воздействия инъекции геля гиалуроновой кислоты и последующего лазерного лечения SMA-методом (глубокий режим воздействия, глубина 6 мм), слева — до лазерного лечения, через 1 мес после инъекции филлера, справа — через 1 мес после лазерного лечения и через 2 мес после инъекции филлера; б — результат без лазерного воздействия (контрольная группа), слева — через 1 мес после инъекции филлера, справа — через 2 мес после инъекции филлера.

Fig. 2. Dynamics of the ultrasound picture (SonoScape, S6 Pro Advanced) of a supraperiosteally injected hyaluronic acid filler 1 and 2 months after implantation.

a — the result of the combined effect of hyaluronic acid gel injection and subsequent laser treatment with the SMA method (deep exposure mode, 6 mm depth), left — before laser treatment, 1 month after filler injection, on the right — 1 month after laser treatment and 2 months after filler injection; b — result without laser exposure (control group), on the left — 1 month after filler injection, on the right — 2 months after filler injection.

тических рассуждениях специалистов. Сторонники первоначального выполнения инъекций отмечают преимущество того, что в условиях отсутствия отека, который часто наблюдается после воздействия излучения, введение филлера может быть выполнено с большей точностью. Специалисты, предпочитающие противоположную последовательность, обосновывают свой подход большим риском инфицирования имеющихся мест инъекций, хотя подобных сообщений пока не наблюдалось, и изменением концентрации соотношения хромофоров в коже за счет постинъекционной гиперемии и отека, которые оказывают влияние на взаимодействие излучения с биологическими тканями и могут снижать его эффективность и безопасность, что на сегодняшний день не изучено [12].

В недавно опубликованных обновленных рекомендациях группы экспертов (консенсус сосредоточен на филлерах Juvéderm VYCROSS) для уменьшения риска развития осложнений при сочетанной коррекции авторы тоже рекомендуют проводить лазерное лечение до введения филлера, использовать в комбинированных протоколах только неаблятивное воздействие. При выполнении лазерного лечения после инъекции филлера необходимо избегать воздействия излучением с длиной волны >1000 нм,

генерируемым в миллисекундном диапазоне; применять лазеры с импульсами микро-, нано- и пикосекундной длительности можно независимо от длины волны [21].

Суммируя изложенные выше факты, учитывая недостаточное количество научных данных о взаимодействии лазерного излучения и филлеров, поскольку представленные исследования проведены на малой выборке пациентов, с нашей точки зрения, представляется наиболее обоснованным использование в практике комбинированных протоколов, предполагающих отсутствие взаимного влияния физического фактора и наполнителя.

На основании личного опыта авторов данной статьи и анализа накопленных исследований составлены обобщенные практические рекомендации по комбинированной терапии, включающей сочетание инъекций ботулотоксина, препаратов на основе ГК и лазерного/светового лечения:

1.Комплексная эстетическая оценка, включающая анализ геометрических пропорций, анатомоморфологических особенностей структурных тканей, выраженности возрастных изменений кожи

иформы лица, удельного веса влияния этих факторов на общую клиническую картину является основой для выбора таргетных методов коррекции, которые необходимо включить в индивидуальный план для достижения оптимального результата и высокой удовлетворенности пациента проведенной терапией [24].

2.Техника выполнения каждой процедуры и последовательность их определяют конечный эстетический результат.

3.Проведение инъекций BoNT-A перед лазерным воздействием и даже сочетание в один сеанс не влияет на эффективность миорелаксирующего действия ботулотоксина. Более того, такая последовательность может быть полезна для лучшей обработки динамических морщин при аблятивном лазерном воздействии с реализацией синергетического эффекта.

4.Выполнение инъекций ботулотоксина после лазерных процедур в один сеанс возможно после неаблятивного воздействия при условии отсутствия выраженного отека тканей. При сочетании с аблятивными процедурами вмешательства лучше разделить на последовательные посещения.

5.Инъекции BoNT-A после агрессивных лазерных процедур оптимально выполнять не ранее, чем через 3–4 нед в связи с возможным блокированием захвата ботулотоксина фибробластами, сверхэкспрессия которых простимулирована лазерным воздействием.

6.Перед лазерными процедурами с использованием излучения (длина волны >1000 нм), целевым хромофором которого является вода, подготовка кожи желательна и при снижении уровня ее увлажнен-

108

Клиническая дерматология и венерология 2021, Т. 20, № 2

Косметология Cosmetology

ности даже необходима с применением препаратов

вая клетчатка) (табл. 3) и равномерно выраженными

нестабилизированной ГК.

возрастными изменениями на всех уровнях тканей

7. Наиболее оптимальным представляется вы-

(табл. 4). Составленные программы предполага-

полнение лазерного лечения перед инъекциями свя-

ют первоочередную целевую коррекцию тех изме-

занной ГК независимо от уровня введения. Перед

нений на соответствующем тканевом уровне, ко-

планированием лазерного воздействия с реализацией

торые в наибольшей степени определяют общую

эффекта на подкожных тканевых уровнях (фракци-

клиническую картину, с целью достижения опти-

онная абляция Er:YAG, CO2-лазерами, новые техно-

мального эстетического результата и высокой удов-

логии, оказывающие воздействие на уровне мышеч-

летворенности пациента на начальном этапе взаи-

но-апоневротического слоя) соблюдение данной по-

модействия [22]. Такой подход позволяет повышать

следовательности необходимо.

доверие к врачу и мотивирует пациента на продол-

8. Придерживаться рекомендованного порядка

жение реализации намеченного плана, что явля-

с последовательным выполнением сначала лазер-

ется основой долгосрочной работы с косметоло-

ного воздействия и последующим введением фил-

гом. На последующих сессиях расширение таргет-

лера в отдельные сессии необходимо также у па-

ных зон коррекции с вовлечением других тканевых

циентов с соматической патологией, являющейся

уровней позволяет потенцировать ранее получен-

относительным противопоказанием к одной из пла-

ный эффект, степень выраженности и длительность

нируемых процедур и повышающей риск развития

его сохранения.

нежелательных явлений.

Клинический пример 1. Пациентка 65 лет с выра-

9. Сочетание неаблятивного лазерного/светового

женными признаками хроно- и фотостарения кожи,

воздействия с использованием IPL, лазерного излу-

с удовлетворительной костной опорой скелета и со-

чения видимого и ближнего инфракрасного диапа-

хранным объемом мягких тканей (рис. 3). Долгосроч-

зона с инъекциями филлеров является возможным.

ная ежегодная комплексная программа коррекции

10. Предпочтительнее сначала выполнять лазер-

в течение 7 лет была следующей:

ное воздействие и далее осуществлять введение геля.

— биоревитализация (Juvéderm Hydrate) и инъек-

Данная последовательность исключает вероятность

ции ботулотоксина (Ботокс) для коррекции межбро-

изменения взаимодействия физического фактора

вья, лба и периорбитальной области за 2–4 нед до ла-

с биологическими тканями, а также обеспечивает

зерной процедуры;

лучший контроль изменений состояния кожного по-

— лазерное воздействие KTP/Qsw локально

крова в случае развития осложнений сосудистого ха-

на очаги макулярного себорейного кератоза в со-

рактера, которые могут оказаться незамеченными

четании с лазерным лифтингом (RecoSMA-метод);

или неверно истолкованными при немедленной по-

— инъекции Juvéderm Voluma with Lidocaine

следующей лазерной обработке.

в среднюю треть лица лифтинговой болюсной тех-

11. Необходимо избегать сочетания инъекций

никой и потенцированием результата лазерного воз-

филлеров с аблятивными методами в одном сеан-

действия за счет внутрикожного введения Juvéderm

се в связи с наличием повышенного риска инфи-

Hydrate с переходом в последние 2 года на препарат

цирования раневой поверхности и распростране-

Juvéderm Volite.

ния воспалительного процесса вглубь с вовлечени-

Клинический пример 2. Пациентка 43 лет с кон-

ем геля ГК.

ституциональным дефицитом скелетной опоры в об-

12. В последующие сеансы после введения фил-

ласти скуловой дуги и подбородка, глубоких жиро-

леров независимо от уровня их расположения ре-

вых пакетов в переднемедиальной части щеки, с уме-

комендуется выдерживать временной интервал

ренным снижением тонуса кожи и птозом мягких

не менее 3–4 мес до проведения лазерных процедур

тканей (рис. 4). Комбинированная программа кор-

с глубоким подкожным воздействием в связи с воз-

рекции включала:

можным снижением удовлетворенности пациента

— восполнение объемов: инъекции Juvéderm

выполненной коррекцией в результате ускоренной

Voluma with Lidocaine в скуловую область и область

биодеградации филлера.

подбородка, Juvéderm Volift with Lidocaine в латераль-

Ниже в соответствии с представленными реко-

ную и медиальную части подглазничного жирово-

мендациями предложены протоколы одновремен-

го пакета; инъекции ботулотоксина (Ботокс) в об-

ной и последовательной комбинированной коррек-

ласть межбровья, лба и периорбитальной области

ции для пациентов с клиническими проявлениями,

за один сеанс;

обусловленными преимущественными изменения-

— лазерный лифтинг (метод RecoSMA) через

ми на разных тканевых уровнях: хроно- и фотоста-

3 мес после выполненных ранее инъекций;

рением кожи (табл. 1), дефицитом объемов жиро-

— инъекции Juvéderm Volite на область лица

вых пакетов или скелетной опоры (табл. 2), птозом

и шеи через 2 нед после лазерного воздействия.

мягких тканей без дефицита объемов (повышен-

Клинический пример 3. Пациентка 42 лет с избы-

ная подвижность и избыточная подкожная жиро-

точной жировой клетчаткой, повышенной подвиж-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2021, Vol. 20, No. 2

109

Косметология

Cosmetology

Таблица 1. Лечебные протоколы комбинированной коррекции у пациентов с превалирующими признаками хроно- и фотостарения кожи в общей клинической картине

Table 1. Treatment protocols for combined correction in patients with prevailing signs of chronoand photo-aging of the skin in the general clinical picture

Одновременная коррекция

 

Последовательная коррекция

вариант 1

вариант 2 (с большей степенью изменений)

 

Вариант 1

IPL, или сосудистые лазеры, или NAFL, или Qsw-лазеры — выбор по показаниям; Ботокс — лоб, межбровье, периорбитальная область*;

Juvéderm Volite (Juvéderm Volite+ Juvéderm Hydrate) — 2–3 мл

Вариант 2 (с большей степенью изменений)

IPL, или NAFL (все лицо) + AFL или AL (локально на зону со статическими морщинами, рубцами)

Ботокс — лоб, межбровье, периорбитальная область*

Juvéderm Volite (Juvéderm Volite+Juvéderm Hydrate) — 2–3 мл (исключая зону абляции)

Визит 1

Визит 1

IPL, или сосудистые лазеры,

Ботокс — лоб, глабелла, периорбитальная

или NAFL, или Qsw-лазеры — выбор

область

по показаниям;

Juvéderm Hydrate 1–2 мл

Juvéderm Volite (Juvéderm

Визит 2 (через 2 нед)

Volite+Juvéderm Hydrate) — 2–3 мл

IPL или Qsw-лазеры;

Визит 2 (через 2 нед)

AFL (глубокие режимы) или лазерный

Ботокс — лоб, межбровье, периорби-

лифтинг (RecoSMA; SMOOTH)

тальная область;

Визит 3 (через 2 нед)

Juvéderm Volux/Voluma with Lidocaine/

Juvéderm Volite — 2 мл;

Volift with Lidocaine/Volbella

Juvéderm Volux/Voluma with Lidocaine/Volift

with Lidocaine

with Lidocaine/Volbella with Lidocaine >

по показаниям, 4–6 мл.

по показаниям, 2–4 мл;

Визит 3 (через 2 нед)

Визит 4 (через 2 нед)

IPL, или сосудистые лазеры, или

Поверхностная абляция, или IPL, или

Qsw-лазеры — продолжение курса

сосудистые лазеры, или Qsw-лазеры —

Juvéderm Volite (Juvéderm

выбор по показаниям

Volite+Juvéderm Hydrate) —

 

по необходимости

 

Примечание. * — при отсутствии выраженного отека в области предполагаемых инъекций. Сосудистые лазеры — PDL, KTP, Nd:YAG; NAFL (неаблятивные фракционные лазеры) — Nd:YAG, Diod, Er:GLASS, Tm:fiber; Qsw (лазеры с модулированной добротностью) — KTP, RUBY, ALEX, Nd:YAG; AFL (аблятивные фракционные лазеры); AL (аблятивные лазеры с полным пятном) — CO2, Er:YAG.

Таблица 2. Лечебные протоколы комбинированной коррекции у пациентов с дефицитом объемов (глубоких жировых пакетов и/или скелетной опоры)

Table 2. Treatment protocols for combined correction in patients with volume deficits (deep fat packs and/or skeletal support)

Одновременная коррекция

 

Последовательная коррекция

вариант 1

вариант 2 (с большей степенью изменений)

 

Вариант 1

IPL, или сосудистые лазеры, или NAFL, или Qsw-лазеры — выбор по показаниям;

Juvéderm Volux/Voluma with Lidocaine/Volift with Lidocaine — по показаниям, до 4 мл; Ботокс — лоб, межбровье, периорбитальная область* Вариант 2 (с большей степенью изменений)

Juvéderm Volux/Voluma with Lidocaine/Volift with Lidocaine — по показаниям, до 4 мл; AL или AFL (локально, исключая зоны инъекций)

Визит 1

Визит 1

Juvéderm Volux/Voluma with Lidocaine/

Juvéderm Volux/Voluma with lidocaine/Volift

Volift with Lidocaine — по показаниям,

with Lidocaine

до 4–6 мл;

по показаниям), до 4–6 мл

Ботокс — лоб, межбровье, периорби-

Визит 2 (через 2–4 нед)

тальная область

Juvéderm Volux/Voluma with Lidocaine/Volift

Визит 2 (через 3–4 мес)

with Lidocaine/Volbella with Lidocaine

AFL или лазерный лифтинг с воздей-

по показаниям, до 4 мл;

ствием на SMAS (RecoSMA

Ботокс — лоб, межбровье, периорбитальная

или SMOOTH)

область

Визит 3 (через 2–4 нед)

Визит 3 (через 2–4 нед)

Juvéderm Volite (Juvéderm

IPL, или сосудистые лазеры, или

Volite+Juvéderm Hydrate) — 2 мл;

Qsw-лазеры — выбор по показаниям;

Juvéderm Volux/Voluma with Lidocaine/

Juvéderm Volite (Juvéderm Volite+Juvéderm

Volift/Volbella with Lidocaine

Hydrate) — 2 мл,

по показаниям, до 4 мл

или AL или AFL (в поверхностных режимах)

ностью и птозом мягких тканей, умеренным снижением тонуса кожи (рис. 5). Комбинированная программа коррекции была следующей:

MFU в сочетании с лазерным лифтингом (метод RecoSMA);

биоревитализация (Juvéderm Hydrate) и инъекции ботулотоксина (Ботокс) в область межбровья и лба в одном сеансе через 4 нед после лазерного воздействия;

повторная процедура лазерного лифтинга (RecoSMA-метод) через 2 нед после инъекций;

инъекции Juvéderm Voluma with Lidocaine в скуловую область и область подбородка (лифтинговые техники).

Клинический пример 4. Пациентка 41 года с выраженным снижением тонуса кожи и множественными морщинами, дефицитом глубоких жировых пакетов

вобласти виска, переднемедиальной части щеки, подглазничной области, птозом мягких тканей (рис. 6). Комплексная программа коррекции включала:

восполнение объема и лифтинг мягких тканей: инъекции Juvéderm Voluma with Lidocaine в ви-

110

Клиническая дерматология и венерология 2021, Т. 20, № 2

Косметология Cosmetology

Таблица 3. Лечебные протоколы комплексной коррекции у пациентов с птозом мягких тканей без дефицита объемов

Table 3. Treatment protocols for complex correction in patients with soft tissue ptosis without volume deficit

Одновременная

Последовательная коррекция

коррекция

Вариант 1

Вариант 2 (с большей степенью изменений)

Предпочтительнее

Визит 1

Визит 1

комплексные

Juvéderm Volux/Voluma with Lidocaine 4–6 мл (техники

MFU+AFL/RecoSMA или лазерный

протоколы с MFU

лифтинга);

лифтинг с воздействием на SMAS (RecoSMA

 

Ботокс — лоб, межбровье, периорбитальная область

или SMOOTH)

 

Визит 2 (через 2–4 нед)

Визит 2 (через 3–4 нед)

 

IPL, или сосудистые лазеры, или Qsw-лазеры — выбор

Juvéderm Hydrate 1–2 мл;

 

по показаниям;

Ботокс — лоб, межбровье, периорбитальная

 

Juvéderm Volux/Voluma with Lidocaine — до 4 мл;

область

 

Juvéderm Volite (Juvéderm Volite+Juvéderm Hydrate) — 2 мл

Визит 3 (через 2–4 нед)

 

Визит 3 (через 3–4 мес)

лазерный лифтинг с воздействием на SMAS

 

лазерный лифтинг с воздействием на SMAS (RecoSMA

(RecoSMA или SMOOTH) или AFL

 

или SMOOTH)

Визит 4 (через 2–4 нед)

 

Визит 4 (через 2–4 нед)

Juvéderm Volux/Voluma with Lidocaine

 

Juvéderm Volux/Voluma with Lidocaine/Volift with lidocaine/

до 4 мл (техники лифтинга);

 

Volbella with Lidocaine

Juvéderm Volite (Juvéderm Volite+Juvéderm

 

по показаниям, до 4 мл;

Hydrate) — 2 мл

 

Juvéderm Volite (Juvéderm Volite+Juvéderm Hydrate) — 2 мл

 

Примечание. MFU — микросфокусированный ультразвук.

Рис. 3. Пациентка 65 лет с преимущественными признаками хроно- и фотостарения кожи.

а — до; б — через 7 лет (72 года) ежегодной комбинированной коррекции (перед новым циклом процедур).

Fig. 3. A 65-year-old female patient with predominant signs of chrono- and photoaging of the skin.

a — before; b — after 7 years (72 years) of the annual combined correction (before a new cycle of procedures).

Рис. 4. Пациентка 43 лет с дефицитом костной опоры в области скуловой дуги и подбородка.

а — до; б — после курса комбинированной коррекции.

Fig. 4. A 43-year-old patient with a deficiency of bone support in the area of the zygomatic arch and chin.

a — before; b — after a course of combined correction.

сочную и скуловую области, Juvéderm Volift with Lidocaine в медиальную часть глубокого жирового пакета щеки, латеральную часть лобной области в проекции надбровной зоны; инъекции ботулотоксина (Ботокс)

вобласть межбровья и лба за один сеанс;

лазерное воздействие AFL с использованием Er:YAG в поверхностном режиме через 2 нед после инъекций;

инъекции Juvéderm Volbella with Lidocaine в латеральную и медиальную части подглазничного жи-

рового пакета и Juvéderm Volite на все лицо через 2 нед после лазерного омоложения.

Заключение

Сочетанные протоколы позволяют комплексно подходить к коррекции многокомпонентных и многоуровневых возрастных изменений, за счет достижения естественных и клинически значимых эффектов с использованием нехирургических ме-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2021, Vol. 20, No. 2

111

Косметология

Cosmetology

Таблица 4. Лечебные протоколы комплексной программы коррекции у пациентов с равномерно выраженными возрастными изменениями на всех тканевых уровнях

Table 4. Treatment protocols for a comprehensive correction program in patients with uniformly pronounced age-related changes at all tissue levels

Одновременная коррекция

 

Последовательная коррекция

вариант 1

вариант 2 (с большей степенью изменений)

 

Вариант 1

IPL, или сосудистые лазеры, или NAFL, или Qsw-лазеры — выбор по показаниям; Ботокс — лоб, межбровье, периорбитальная область*;

Juvéderm Volux/Voluma with Lidocaine/Volift with Lidocaine — по показаниям, до 4 мл Вариант 2 (с большей степенью изменений)

IPL, или NAFL (на все лицо)+AFL,

или AL (локально на зону со статическими морщинами, рубцами); Ботокс — лоб, межбровье, периорбитальная область*;

Juvéderm Volux/Voluma with Lidocaine/Volift with Lidocaine — по показаниям, до 4 мл

Визит 1

Визит 1

Juvéderm Volux/Voluma with Lidocaine/

IPL или Qsw;

Volift with Lidocaine/Volbella with

AFL, или AL, или лазерный лифтинг

Lidocaine — по показаниям, до 4 мл;

(RecoSMA или SMOOTH)

Ботокс — лоб, межбровье, периорби-

Визит 2 (через 2 нед)

тальная область

Juvéderm Volux/Voluma with Lidocaine/Volift

Визит 2 (через 2–4 нед)

with Lidocaine/Volbella with Lidocaine

IPL, или сосудистые лазеры,

по показаниям, 2–4 мл

или NAFL, или Qsw-лазеры — выбор

Juvéderm Volite (Juvéderm Volite+Juvéderm

по показаниям

Hydrate) —2 мл

Juvéderm Volite (Juvéderm

Визит 3 (через 2 нед)

Volite+Juvéderm Hydrate) — 2 мл,

Juvéderm Volux/Voluma with Lidocaine/Volift

или AFL, или AL (поверхностный

with Lidocaine/Volbella with Lidocaine

режим)

по показаниям, до 4 мл;

Визит 3 (через 2–4 нед)

Ботокс — лоб, межбровье, периорбитальная

Juvéderm Volux/Voluma with Lidocaine/

область

Volift/Volbella/Volite (Juvéderm

 

Volite+Juvéderm Hydrate) —

 

по показаниям, до 4–6 мл

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 5. Пациентка 42 лет с птозом мягких тканей без дефицита объемов.

а — до; б — после курса комбинированной коррекции.

Fig. 5. A 42-year-old female patient with soft tissue ptosis without volume deficit.

a — before; b — after a course of combined correction.

Рис. 6. Пациентка 41 года с равномерно выраженными возрастными изменениями на всех тканевых уровнях.

а — до; б — после курса комбинированной коррекции.

Fig. 6. A 41-year-old patient with uniformly pronounced age-related changes at all tissue levels.

a — before; b — after a course of combined correction.

тодов эстетической медицины. Однако принцип «не навреди» является основополагающим в реализации комбинированного подхода с использованием световых/лазерных и инъекционных методов (BoNT-A и филлеров на основеГК) в условиях пока относительно скудной доказательной базы исследований. Желание достичь большего результата необходимо уравновешивать тщательной оценкой вероятных рисков и умеренно консервативно подходить к сочетанию технологий в одном сеансе.

Дальнейшее накопление опыта и доказательной базы необходимо для расширения возможностей комбинированной терапии, которая становится все более востребованной среди пациентов эстетической медицины, а также для научно-обоснованного эффективного и безопасного ее применения специалистами в широкой практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflict of interest.

112

Клиническая дерматология и венерология 2021, Т. 20, № 2

Косметология Cosmetology

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1.

Kelm RC, Ibrahim O. New Synergistic Tricks. Advances in Cosmetic Surgery.

13. Humphrey S, Beleznay K, Fitzgerald R. Combination Therapy in Midfacial

 

2019;2(1):55-67.

Rejuvenation. Dermatologic Surgery. 2016;42(suppl 2):83-88.

 

https://doi.org/10.1016/J.YACS.2019.01.002

https://doi.org/10.1097/dss.0000000000000747

2.Carruthers J, Burgess C, Day D, Fabi SG, Goldie K, Kerscher M, Niko14. Goldman MP, Alster TS, Weiss R. A Randomized Trial to Determine the

lis A, Pavicic T, Rho NK, Rzany B, Sattler G, Sattler S, Seo K, Werschler WP, Carruthers A. Consensus Recommendations for Combined Aesthetic Interventions in the Face Using Botulinum Toxin, Fillers, and Energy-Based Devices. Dermatologic Surgery. 2016;42(5):586-597. https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000754

3.Zager W, Huang J, McCue P, Reiter D. Laser resurfacing of silicone-inject- ed skin: the «silicone flash» revisited. Archives of Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2001;127(4):418-421. https://doi.org/10.1001/archotol.127.4.418

4.Cuerda-Galindo E, Palomar-Gallego MA, Linares-Garcíavaldecasas R. Are combined same-day treatments the future for photorejuvenation? Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2014;17(1):49-54. https://doi.org/10.3109/14764172.2014.968578

5.Carruthers J, Carruthers A. The effect of full-face broadband light treatments alone and in combination with bilateral crow’s feet Botulinum toxin type A chemodenervation. Dermatologic Surgery. 2004;30(3):355-366. https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.2004.30101.x

Influence of Laser Therapy, Monopolar Radiofrequency Treatment, and Intense Pulsed Light Therapy Administered Immediately after Hyaluronic Acid Gel Implantation. Dermatologic Surgery. 2007;33(5):535-542. https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.2007.33111.x

15.Farkas JP, Richardson JA, Brown S, Hoopman JE, Kenkel JM. Effects of Common Laser Treatments on Hyaluronic Acid Fillers in a Porcine Model.

Aesthetic Surgery Journal. 2008;28(5):503-511. https://doi.org/10.1016/j.asj.2008.07.010

16.Hsu SH, Chung HJ, Weiss RA. Histologic Effects of Fractional Laser and Radiofrequency Devices on Hyaluronic Acid Filler. Dermatologic Surgery. 2019;45(4):552-556.

https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000001716

17.Ribé A, Ribé N. Neck skin rejuvenation: Histological and clinical changes after combined therapy with a fractional non-ablative laser and stabilized hyaluronic acid-based gel of non-animal origin. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2011;13(4):154-161. https://doi.org/10.3109/14764172.2011.594060

6.Khoury JG, Saluja R, Goldman MP. The effect of botulinum toxin type A 18. Trelles MA, Khomchenko V. Reflections on the Er:YAG Laser Used in

on full-face intense pulsed light treatment: a randomized, double-blind, split-face study. Dermatologic Surgery. 2008;34(8):1062-1069. https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.2008.34207.x

«Nonthermal Mode» to Rejuvenate Skin. Photobiomodulation, Photomedicine, and Laser Surgery. 2019;37(9):515-516. https://doi.org/10.1089/photob.2019.4646

7.Semchyshyn NL, Kilmer SL. Does laser inactivate botulinum toxin? Der- 19. Volkova NV, Valamina IE, Shvidun DV, Rebrieva AS, Sadick NS. Facial re-

matologic Surgery. 2005;31(4):399-404. https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.2005.31105

8.Yamauchi PS, Lask G, Lowe NJ. Botulinum toxin type A gives adjunctive benefit to periorbital laser resurfacing. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2004;6(3):145-148.

https://doi.org/10.1080/14764170410023767

9.Beer K, Kaibel J. Botulinum toxin type A enhances the outcome of fractional resurfacing of the cheek. Journal of Drugs in Dermatology: JDD. 2007; 6(11):1151-1152.

10.Zimbler M, Undavia S. Update on the effect of botulinum toxin pretreatment on laser resurfacing results. Archives of Facial Plastic Surgery. 2012; 14(3):156-158.

11.Mahmoud BH, Burnett C, Ozog D. Prospective Randomized Controlled Study to Determine the Effect of Topical Application of Botulinum Toxin A for Crowʼs Feet after Treatment with Ablative Fractional CO2 Laser. Dermatologic Surgery. 2015;41(suppl 1):75-81. https://doi.org/10.1097/01.dss.0000452642.83894.ab

12.Pomerantz H, Akintilo L, Shaw K, Lederhandler M, Anolik R, Geronemus RG. Safety Profile of Combined Same-Day Treatment for Botulinum Toxin With Full Face Nonablative Fractionated Laser Resurfacing. Dermatologic Surgery. 2020; Nov 3. Online ahead of print. https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000002851

juvenation using Er:YAG laser equipped with a spatially modulated ablation module: A clinical, ultrasound, and histological evaluation. Journal of Cosmetic Dermatology. 2019;10.1111/jocd.13083. https://doi.org/10.1111/jocd.13083

20.Hersant B, SidAhmed-Mezi M, Chossat A, Meningaud JP. Multifractional microablative laser combined with spacially modulated ablative (SMA) technology for facial skin rejuvenation. Lasers in Surgery and Medicine. 2017;49(1):78-83.

https://doi.org/10.1002/lsm.22561

21.Urdiales-Gálvez F, Martín-Sánchez S, Maíz-Jiménez M, Castellano-Mi- ralla A, Lionetti-Leone L. Concomitant Use of Hyaluronic Acid and Laser in Facial Rejuvenation. Aesthetic Plastic Surgery. 2020;44(1):251. https://doi.org/10.1007/s00266-019-01393-7

22.Калашникова Н.Г., Поздеева Е.В. Обоснованный выбор комплексной программы коррекции возрастных изменений лица с применением инъекционных и лазерных технологий. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(6):943-952.

Kalashnikova NG, Pozdeeva EV. Reasonable choice of a complex program for correction of age-related facial changes using injection and laser technologies. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinichaskaya dermatologiya i venerologiya. 2020;19(6):943-952. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/klinderma202019061943

Поступила в редакцию 19.01.2021

Received 19.01.2021

Принята к печати 05.02.2021

Accepted 05.02.2021

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2021, Vol. 20, No. 2

113