4 курс / Дерматовенерология / АНАТОМИЧЕСКИЕ_АСПЕКТЫ_ПРЕД_И_ПОЗАДИУШНОЙ_ЗОНЫ_ЛИЦА_ПРИ_ПРОВЕДЕНИИ
.pdf
ВЕСТНИК АНИ 
АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРЕД- И ПОЗАДИ УШНОЙ ЗОНЫ ЛИЦА
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НИТЕВОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ
Груздев |
|
Овчинникова |
|
Иванова |
|
Денис |
|
Диана |
|
Елена |
|
Анатольевич |
|
Валентиновна |
|
Александровна |
|
руководитель Северо- |
|
врач-дерматолог, |
|
к.м.н., доцент |
|
Западного медицин- |
|
врач-косметолог, |
|
кафедры морфоло- |
|
ского учебного центра |
|
ведущий |
|
гии медико-биоло- |
|
последипломного об- |
|
специалист сети |
|
гического фа- |
|
разования, президент |
|
клиник «Клиника |
|
культета РНИМУ |
|
Ассоциации нитевых |
|
доктора Груздева», |
|
им. Н.И. Пирогова, |
|
имплантологов, руко- |
|
Санкт-Петербург |
|
член Научного |
|
водитель и учредитель |
|
|
|
медицинского |
|
сети клиник «Клиника |
|
|
|
общества анато- |
|
доктора Груздева», |
|
|
|
мов, гистологов |
|
Санкт-Петербург |
|
|
|
и эмбриологов, |
|
|
|
|
|
Москва |
|
МЕТАМОРФОЗЫ № 42 МАЙ 2023
При проведении имплантации лифтинговых и армирующих нитей часто используется предушная область лица. В
заушной области нить укладывается по методике «петля Груздева», которая получила широкое распространение и одобрение в сообществе врачей эстетической медицины.
В статье мы разберем анатомические аспекты вышеуказанных областей лица с учетом проведения тредлифтинга, что поможет специалистам
эстетической медицины избежать нежелательных последствий при работе с пациентами.
Особенности предушных структур при проведении тредлифтинга
Предушной зоне лица соответствует одноименный компартмент, который
ВЕСТНИК |
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ |
|
Амин З.П., Москва |
||
АССОЦИАЦИИ |
Апчел А.В., Санкт-Петербург |
|
НИТЕВОЙ |
Груздев Д.А., Санкт-Петербург |
|
Елфимова О.Ю., Екатеринбург |
||
ИМПЛАНТОЛОГИИ |
||
Кодяков А.А., Санкт-Петербург |
||
|
Круглик Е.В., Москва |
спереди граничит с латеральным щеч- но-височным, а сзади – с козелком и завитком наружного уха (рис.1А) [1, 2].
Предушный и латеральный щечновисочный компартменты резко отличаются по количеству жировой клетчатки, и этому переходу соответствуют одна или две предушные складки на коже в одноименной зоне лица (рис. 1Б).
В предушной зоне расположена фиксационная зона первого класса прочности – околоушные, или преаурикулярные, связки (рис. 2А) [3].
Круглик С.В., Москва Лысцов М.Г., Санкт-Петербург
Овчинникова Д.В., Санкт-Петербург Тарасов В.В., Санкт-Петербург Чеснокова Е.А., Санкт-Петербург
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Верхний передний |
|
|
|
|
|
|
височный компартмент |
|
|
|
|
|
|
Лобная ветвь лицевого |
|
|
|
|
|
|
нерва к лобной мышце |
|
|
|
|
|
|
Предушный |
|
|
|
|
|
|
компартмент |
|
|
|
|
|
|
Латеральный |
|
|
|
|
|
|
щечно-височный |
|
|
|
|
|
|
компартмент |
|
|
|
|
|
А |
Б |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 1. На кадаверном препарате показано место слияния (граница) предушного и латерального щечно-височного компартментов, которые резко отличаются по количеству жировой ткани (А). Предушные складки (синие стрелки) соответствуют границе между предушным и латеральным щечно-височным компартментами (Б)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Слияние |
|
|
|
|
|
|
поверхностной |
|
|
|
|
|
|
и глубокой |
|
P |
|
|
|
|
фасций лица |
|
S |
|
|
|
|
у передней |
|
|
|
|
|
|
границы |
|
|
|
|
|
|
предушного |
|
|
|
|
|
|
компартмента |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
|
Б |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 2. Место слияния поверхностной и глубокой фасций лица у передней границы предушного компартмента (А). Обратите внимание на плотную полосу соединительной ткани у заднего края околоушной железы (Р). Это и есть предушные связки, которые продолжаются книзу как фасция Лоре (пояснения в тексте), S – SMAS (Б)
Название связки не очень корректное, так как в этом месте сливаются поверхностная и глубокая фасции лица (эти области лица всегда относятся к первому классу фиксационной прочности, помимо предушных связок в качестве примера можно привести зону слияния в области надглазничного края [3]). Околоушные связки вплетаются в капсулу околоушной железы, передний листок околоушной капсулы продолжается кпереди как фасция жевательной мышцы (рис. 2А) [4].
При работе с предушной зоной лица необходимо помнить, что через нее
проходят сравнительно крупные сосуды – поверхностная височная артерия и вена. От данной артерии вглубь отходят артерии-перфоранты в глубокие отделы лица (рис. 3А и Б) [2, 4]. Ниже наружного слухового прохода на 1,5–2,5 см располагается нижний ствол лицевого нерва, от которого отходят щечный, краевые нижнечелюстные и шейные ветви лицевого нерва (рис. 3В) [5]. В этой же зоне лица проходит ушно-височный нерв, который является ветвью нижнечелюстного от пятой пары черепных нервов (тройничный нерв) (рис. 3А). Напомним
нашим читателям, что нерв состоит из сенсорных и вегетативных волокон и обеспечивает сенсорную иннервацию височно-нижнечелюстного сустава, слизистой оболочки среднего уха, барабанной перепонки, наружного слухового прохода и кожи височной области и ушной раковины [5]. Поэтому при его травме иррадиация болей достаточно широкая.
Книзу предушные связки продолжаются как платизменно-аурикулярная фасция, или фасция Лоре, которая проходит через подушный компартмент и латеральное шейное поле (рис. 4А и Б). Фасция Лоре представляет собой вертикальную сеть удерживающих связок и также относится к фиксационной зоне первого класса прочности (рис. 4Д) [2, 3, 4]. Параллельно от нее проходит большой ушной нерв (рис. 4Б и В). Боковая складка шеи указывает на его топографию – это место слияния поверхностной и глубокой фасции (рис. 4Г) [2].
Анатомия заушной, или сосцевидной, зоны лица
Заушную, или сосцевидную, зону лица, которая соответствует проекции сос цевидного отростка височной кости, относят к фиксационной зоне первого класса прочности из-за практического отсутствия здесь подкожно-жирового
МЕТАМОРФОЗЫ № 42 МАЙ 2023
13
ВЕСТНИК АНИ 
Поверхностная височная артерия
|
Предушный |
|
|
|
|
Передняя ушная |
|
|
|
|
|
мышца |
|
|
компартмент |
|
|
|
|
и предушные |
|
|
|
|
|
|
связки |
|
|
|
|
|
|
Поверхностная |
|
Ушно-височный |
|
|
|
|
артерия и вена |
|
|
|
|
|
|
|
|
нерв |
|
|
|
|
|
|
Латеральный |
|
|
|
|
|
|
щечно-височный |
|
|
|
|
|
|
компартмент |
|
|
|
|
|
А |
|
Б |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поверхностная |
|
Наружный |
|
|
|
|
артерия и вена |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
слуховой проход |
|
|
|
|
|
|
Главный ствол |
|
|
|
|
Околоушная |
|
|
|
|
|
слюнная железа |
|
|
лицевого нерва |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
поверхностная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
часть |
|
|
|
|
|
|
«Большая гусиная |
|
|
|
|
|
|
лапка» лицевого |
|
|
|
|
|
|
нерва |
|
|
|
|
|
|
Лицевой нерв |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Околоушная |
|
|
|
|
|
|
слюнная железа, |
|
|
|
|
|
|
глубокая |
В |
|
Г |
|
|
|
|
|
|
|
|
часть |
Рис. 3. Опасные зоны и наиболее крупные анатомические структуры предушной зоны лица (А, Б, В, Г) [2].
Г – обратите внимание на взаимоотношения глубокой и поверхностной околоушной слюнной железы с лицевым нервом и поверхностными височными сосудами [4]
МЕТАМОРФОЗЫ № 42 МАЙ 2023
Латеральный щечно-височный компартмент
Подушный
компартмент
|
Нижний заушный |
|
|
|
|
Фасция Лоре |
|
|
|
|
|||
|
компартмент |
|
|
|
|
|
|
Латеральное |
|
|
|
|
Большой |
|
шейное поле |
|
|
|
|
ушной нерв |
|
|
|
||||
А |
|
Б |
|
|||
Рис. 4. Топография большого ушного нерва и фасции Лоре (А и Б). >>
14
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лицевой нерв |
|
|
Большой |
|
|
|
|
|
|
|
|
ушной нерв |
|
|
|
|
|
|
|
Затылочный нерв |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Д |
|
|
|
|
|
Шейная ветвь |
Место слияния |
|
Платизма и |
|
||
|
|
|
лицевого нерва |
поверхностной |
|
|
|||
|
|
|
|
и глубокой |
|
поверхностная |
|
||
|
|
|
Неврома большого |
фасций |
|
фасция |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ушного нерва |
|
|
|
|
Грудино- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ветвь большого |
|
|
|
|
ключично- |
|
|
|
|
|
|
|
|
сосцевидная |
|
|
|
|
|
ушного нерва |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мышца |
|
|
|
|
|
располагается рядом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с лицевым нервом |
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
|
Г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>> Рис. 4 (продолжение). Обратите внимание на многочисленные нервы, которые проходят в подушном компартменте: щечные и шейные ветви лицевого нерва и сам его нижний ствол, причем передняя ветвь большого ушного нерва проходит параллельно и рядом с шейной ветвью лицевого нерва (В). У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сливаются поверхностная и глубокая фасции: на это место указывает боковая складка шеи (показана стрелкой). Именно в этой складке и залегает большой ушной нерв из шейного сплетения (Г и Д)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
1 |
3 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
4 |
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
|
|
Б |
|
|
В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 5. Анатомические структуры заушной области [2]. В заушной области выделяют верхний (1), средний (2) и нижний (3) заушные компартменты. Проекция сухожилия задней ушной мышцы (4) (А). Анатомические структуры заушной области: ветвь задней ушной артерии (1), сухожилие задней ушной мышцы (2), задняя ветвь большого ушного нерва (3) располагается практически в заушной складке (Б). Нервы заушной области (В). Зеленый квадрат указывает на безопасную зону [4]. Пояснение в тексте
и мышечного слоев и плотного срастания фасций с надкостницей [3]. В заушной, или сосцевидной, зоне выделяют верхний, средний и нижний заушные компартменты [1, 2]. Проекция сухожилия задней ушной мышцы является надежным ориентиром для определения положения задней ушной артерии (рис. 5А) [1, 2]. Задняя ветвь большого ушного нерва располагается практически в заушной
складке (рис. 5Б). В проекции верхнего и среднего заушных компартментов отмечается плотное срастание фасций с надкостницей и практически полное отсутствие здесь мягких тканей (рис. 5Б). Многочисленные нервы располагаются в заушной области (рис. 5В) [4, 5]:
• большой затылочный (задняя ветвь спинномозговых нервов) – иннерви рует шейные части аутохтомных мышц спины;
• малый затылочный (от шейного сплетения) – чувствительный/сенсорный/афферентный;
• большой ушной (от шейного сплетения) – чувствительный/сенсорный/ афферентный;
• задний ушной (ветвь лицевого нерва) – двигательный/моторный/ эфферентный.
Клиническая практика показывает, что наиболее частым осложнением
МЕТАМОРФОЗЫ № 42 МАЙ 2023
15
ВЕСТНИК АНИ 
при выполнении имплантации нити по методике «петля Груздева» является болевой синдром, связанный с повреждением чувствительных нервов.
Клинические наблюдения показывают, что:
• фиксация нитевого имплантата считается оптимальной, если она производится в центральной зоне сосцевидной (заушной) области лица. При этом обеспечивается хорошая подвижность проводника;
• если фиксация осуществляется ближе к переднему отделу сосцевидной области, закрепление нити недостаточное. При этом подвижность проводника остается высокой;
• если фиксация осуществляется ближе к заднему отделу сосцевидной области, закрепление имплантированной нити удовлетворительное, но подвижность проводника невысокая.
На прочность закрепления нити существенно влияет площадь фиксационной зоны. При имплантации нитей по методике «петля Груздева» нить проходит через фиксационные зоны первого класса прочности, расположенные в предушной и сосцевидной (заушной) зонах лица. Тем самым площадь исходного закрепления нити увеличивается, создавая единый «монолитный» фиксационный блок, прочно удерживающий ткани (рис. 6).
И в заключение
|
На прочность закрепления нити влияют |
||||
|
размеры фиксационной зоны. |
||||
2023 |
В предушной области лица распо- |
||||
лагаются |
одноименные связки, кото- |
||||
рые относятся к первому классу фик- |
|||||
|
|||||
МАЙ |
сационной прочности, но из-за того, |
||||
что размеры этой структуры невелики, |
|||||
площадь фиксации нитевого имплан- |
|||||
42 |
тата чаще всего оказывается недоста- |
||||
точной. Фиксационная зона, описанная |
|||||
№ |
|||||
в сосцевидной области лица, большая |
|||||
МЕТАМОРФОЗЫ |
|||||
тата в сосцевидной зоне лица. |
|||||
|
по площади, что соответственно от- |
||||
|
ражается |
на прочности крепления |
|||
|
имплантата. |
||||
|
В качестве варианта зоны фиксации |
||||
|
оптимально выбирать заушную область |
||||
|
или дополнять фиксацию нити в пред- |
||||
|
ушной области с закреплением имплан- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А
Б |
|
В |
Г |
|
Д |
Рис. 6. Пациентка М., 52 лет. Разметка перед установлением нерассасывающихся лифтинговых нитей по методике «двойная петля Груздева» (А). Обратите внимание: для увеличения зоны фиксации нити используются в позади- и предушной зонах лица. Для усиления общего омолаживающего эстетического эффекта одномоментно с лифтинговыми нитями пациентке были имплантированы армирующие нити в щечно-скуловые зоны. Та же пациентка: до (Б и Г) и после (В и Д) процедуры. Эстетический эффект заметен сразу после завершения процедуры тредлифтинга
ЛИТЕРАТУРА
[1] Rohrich R.J., Pessa J.E. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007; 119(7): 2219–2227.
[2] Pessa J.E. , Rohrich R.J. Facial Topography: Clinical Anatomy of the Face, Taylor & Francis Group, LLC Quality Medical Publishing, Inc. St. Louis, Missouri (2014), 314 р.
[3] Груздев Д.А., Овчинникова Д.В., Иванова Е.А. Классификация соединительнотканных структур лица в соответствии с классом фиксационной прочности // Метаморфозы. – 2022. – № 40.
[4] Watanabe K., et al. Anatomy for Plastic Surgery of the Face, Head, and Neck. Thieme. New York (2016), 241 p.
[5] Standring S., et al. Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice, 2016, 41 th ed. Elsevier Limited, с. 2252.
16