2 курс / Гистология / Марченко_Н_В_Клинико_морфологические_и_психоэмоциональные_взаимосвязи
.pdf111
чаще отмечалась в печени у пациентов с АИГ (63,6 %) и ПБЦ/(АИГ) (69,0 %) в
сравнении с моновариантом ПБЦ (58,7 %).
Также был проведен анализ распространенности некровоспалительного поражения печеночных долек по Раппопорту [348] (рисунок 3.14).
100 |
|
|
|
80 |
|
|
|
60 |
|
|
|
% |
|
|
|
40 |
|
|
|
20 |
|
|
|
0 |
|
|
|
АИГ |
|
ПБЦ |
ПБЦ/(АИГ) |
I зона |
II+III зона |
Тотальное поражение |
|
Рисунок 3.14 — Зона максимального поражения печеночных долек по Раппопорту |
В большинстве наблюдений ПБЦ (23 7 − 9,3 %) и ПБЦ/(АИГ) (38 − 82,6 %)
наиболее выраженные некровоспалительные изменения отмечались в I
(перипортальной) зоне печеночных долек. При АИГ максимальная некровоспалительная активность в перипортальной зоне отмечалась у 65,9 %
(n=29) пациентов. Наличие изменения во II зоне отмечались у пациентов с АИГ
(9− 20,5 %), ПБЦ (4 − 13,8 %) и реже при ПБЦ/(АИГ) (4 − 13,8 %). Поражение III
зоны печеночных долек отмечалось только у пациентов моновариантом АИГ (6 − 13,6 %) и ПБЦ/(АИГ) (2 − 6,9 %), при ПБЦ тотальное поражение не встречалось.
Морфологическая характеристика гепатоцитов представлена в таблице 3.14.
112
Таблица 3.14 — Характер морфологических изменений гепатоцитов
|
АИГ, |
ПБЦ, |
ПБЦ/(АИГ), |
|
Морфологический признак |
n (%) |
n (%) |
n (%) |
|
|
|
|
|
|
|
N=44 |
N=46 |
N=29 |
|
|
|
|
|
|
Жировая дистрофия |
10 (22,7) |
13 (28,3) |
1 (3,4)** |
|
|
|
|
|
|
Белковая дистрофия |
40 (90,9) |
46 (100,0) |
29 (100,0) |
|
|
|
|
|
|
– зернистая |
29 (65,9) |
36 (78,3) |
26 (89,7)* |
|
|
|
|
|
|
– гидропическая |
34 (77,3) |
40 (87,0) |
21 |
(72,4) |
|
|
|
|
|
– баллонная |
8 (18,2)** |
0 (0) |
1 |
(3,4) |
|
|
|
|
|
Полиморфизм гепатоцитов |
32 (72,7) |
32 (69,6) |
20 |
(69,0) |
|
|
|
|
|
Полиморфизм ядра |
30 (68,2) |
36 (78,3) |
20 |
(69,0) |
|
|
|
|
|
Гиперхроматоз ядра |
24 (54,5) |
29 (63,0) |
18 |
(62,1) |
|
|
|
|
|
Апоптотические тельца |
12 (27,3) |
15 (32,6) |
13 |
(44,8) |
|
|
|
|
|
Примечание — Достоверные различия: * р<0,05 в сравнении с АИГ, ** р<0,05 в сравнении с ПБЦ.
Дистрофические изменения гепатоцитов отмечались во всех исследуемых биоптатах, при этом во всех группах достоверно чаще встречалась белковая дистрофия в сравнении с жировой. Жировая дистрофия чаще отмечалась в биоптатах с ПБЦ (28,3 %), реже при АИГ (22,7 %), и только в одном биоптате с ПБЦ/(АИГ) (3,4 %). Белковая дистрофия выявлена во всех биоптатах в ПБЦ и ПБЦ/(АИГ) и в 90,9 % биоптатах с АИГ. При анализе частоты встречаемости различных видов белковой дистрофии выявлено, что зернистая дистрофия чаще отмечалась при ПБЦ/(АИГ), гидропическая – при ПБЦ, а баллонная – при АИГ.
Баллонная дистрофия не встречалась в биоптатах с ПБЦ. Наличие полиморфизма гепатоцитов было сопоставимо во всех группах. Полиморфизм ядер гепатоцитов чаще отмечался при ПБЦ (78,3 %), чем при АИГ (68,2 %) и ПБЦ/(АИГ) (69 %).
Выявление внутриядерных включений гепатоцитов было отмечено во всех исследуемых группах (АИГ – 40,9 %, ПБЦ – 50 %, ПБЦ/(АИГ) – 55,2 %).
Апоптотические тельца чаще выявлялись при ПБЦ/(АИГ) (44,8 %), чем при АИГ
(27,3 %) и ПБЦ (32,6 %).
113
В таблице 3.15 представлены результаты анализа поражения сосудов в биоптатах печени больных из исследуемых групп.
Таблица 3.15 — Характер поражения сосудов при АИЗП
|
АИГ, |
ПБЦ, |
ПБЦ/(АИГ), |
Морфологический признак |
n (%) |
n (%) |
n (%) |
|
|
|
|
|
N=44 |
N=46 |
N=29 |
|
|
|
|
|
Артерии |
|
|
|
|
|
|
Пролиферация эндотелия артерий |
38 (86,4) |
42 (91,3) |
19 (65,5) |
|
|
|
|
Пролиферация медии артерий |
17 (38,6) |
14 (30,4) |
10 (34,5) |
|
|
|
|
Субэндотелиальная |
6 (13,6) |
5 (10,9) |
8 (27,6) |
лимфоцитарная инфильтрация |
|
|
|
артерий |
|
|
|
|
|
|
|
Центральные вены |
|
|
|
|
|
|
|
Фиброз центральных вен |
19 (43,2) |
22 (47,8) |
11 (37,9) |
|
|
|
|
Инфильтрация стенок |
38 (86,4) |
29 (63,0) |
19 (65,5) |
центральных вен |
|
|
|
|
|
|
|
Анализ полученных данных показал, что в поражении артерий (рисунок
3.16) при всех заболеваниях преобладает пролиферация эндотелия. При этом при моновариантах ПБЦ (91,3 %) и АИГ (86,4 %) она встречается чаще, чем при ПБЦ/(АИГ) (65,5 %). Пролиферация элементов медии с утолщением стенок сосудов выявляется примерно одинаково часто во всех группах. При ПБЦ/(АИГ)
недостоверно чаще встречается лимфоцитарная субэндотелиальная инфильтрация стенок артерий.
Поражения стенок центральных вен выявлены (рисунок 3.15) во всех группах, при этом фиброз стенок центральных вен выявлялся практически в половине исследуемых биоптатах.
114
Рисунок 3.15 — Фиброз стенки центральной вены при ПБЦ. Окраска трихромом по Массону, увеличение х 400
Рисунок 3.16 — Выраженные пролиферативные изменения эндотелия сосудов
(артерий и вен) портальных трактов при АИГ. Окраска гематоксилин-эозин,
увеличение х 1000
Поражение желчных протоков отмечалось во всех исследуемых группах.
Выявленные изменения представлены в таблице 3.16.
115
Таблица 3.16 — Поражение желчных протоков
|
|
|
|
|
|
АИГ, |
ПБЦ, |
ПБЦ/(АИГ), |
|||
|
|
Морфологический признак |
n (%) |
n (%) |
n (%) |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
N=44 |
N=46 |
N=29 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Поражение мелких протоков |
26 |
(59,1) |
46 (100,0)* |
25 (86,2)* |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
распростране |
|
|
|
< 1/3 |
24 |
(54,5) |
42 |
(91,3) |
11 (37,9) |
|
|
нность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
< 2/3 |
2 |
(4,5) |
2 |
(4,3) |
10 (34,5) |
|||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*,**** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
> 2/3 |
0 (0) |
2 |
(4,3) |
4 (13,8)* |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выра |
женн |
ость |
|
слабая |
24 |
(54,5) |
40 |
(87,0) |
16 (55,2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
тяжелая |
2 |
(4,5) |
6 (13,0) |
9 (31,0)* |
|||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Инфильтрация мелких желчных |
7 (15,9) |
13 |
(28,3) |
13 (44,8)* |
||||||
|
протоков |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Поражение более крупных |
22 |
(50,0) |
34 |
(73,9) |
25 (86,2)* |
|||||
|
желчных протоков |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
распростране |
нность |
|
|
< 1/3 |
22 |
(50,0) |
32 |
(69,6) |
13 |
(44,8) |
|
|
|
|
|
|
|
|
***,***** |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
< 2/3 |
0 (0) |
0 (0) |
11 |
(37,9) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
> 2/3 |
0 (0) |
2 |
(4,3) |
1 |
(3,4) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выра |
женн |
ость |
|
слабая |
22 |
(50,0) |
30 |
(65,2) |
18 |
(62,1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
тяжелая |
0 (0) |
4 |
(8,7) |
7 (24,1)* |
|||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Инфильтрация более крупных |
11 |
(25,0) |
15 |
(32,6) |
14 |
(48,3) |
||||
|
желчных протоков |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Альтерация билиарного эпителия |
26 |
(59,1) |
44 (95,7)* |
26 (89,7)* |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Дуктопения |
|
10 |
(22,7) |
28 (60,9)* |
14 |
(48,3) |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Пролиферация |
|
26 |
(59,1) |
27 |
(58,7) |
20 |
(69,0) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание — Достоверные различия: * р<0,05 в сравнении с АИГ, ** р<0,05 в сравнении с ПБЦ, *** р<0,01 в сравнении с АИГ,
**** р<0,01 в сравнении с ПБЦ, ***** р<0,001 в сравнении с ПБЦ
116
Наличие поражения мелких желчных протоков закономерно достоверно чаще определялись при ПБЦ в сравнении с АИГ (р<0,05). Кроме того,
достоверные различия по данному показателю получены между моновариантом АИГ и ПБЦ/(АИГ). При этом поражения как мелких, так и более крупных желчных протоков при ПБЦ/(АИГ) достоверно чаще имели более выраженный и распространенный характер, чем при моноварианте АИГ. Инфильтрация желчных протоков − как мелких, так и более крупных чаще отмечалась у пациентов с ПБЦ/(АИГ).
Дуктопения была выявлена в 48,3 % биоптатов пациентов с ПБЦ/(АИГ), в
60,9 % биоптатов ПБЦ и только в 22,7 % биоптатов с АИГ. Разница между АИГ и ПБЦ имела достоверное значение (р<0,05). Пролиферация желчных протоков была сопоставима в биоптатах с АИГ (59,1 %) и ПБЦ (58,7 %), но меньше чем при ПБЦ/(АИГ) (69,0 %).
В таблице 3.17 и на рисунках 3.17, 3.18 представлены данные по оценке характера поражения билиарного эпителия.
Таблица 3.17 — Признаки альтерации билиарного эпителия
|
АИГ, |
ПБЦ, |
ПБЦ/(АИГ), |
|||
Морфологический признак |
n (%) |
n (%) |
n (%) |
|||
|
|
|
|
|||
|
N=44 |
N=46 |
N=29 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Дистрофия (вакуолизация) |
13 |
(29,5) |
21 |
(45,7) |
20 |
(69,0)* |
билиарного эпителия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Внутриэпителиальные |
22 |
(50,0) |
30 |
(65,2) |
26 (89,7) |
|
лимфоциты |
|
|
|
|
|
*,** |
|
|
|
|
|
|
|
Нейтрофильные лейкоциты |
4 |
(9,1) |
2 |
(4,3) |
4 |
(13,8) |
|
|
|
|
|
||
Апоптоз холангиоцитов |
0 (0) |
12 (26,1)* |
10 |
(34,5)* |
||
|
|
|
|
|
||
Десквамация эпителия |
7 (15,9) |
29 (63,0)* |
19 |
(65,5)* |
||
|
|
|
|
|
|
|
Нарушение базальной мембраны |
20 |
(45,5) |
34 |
(73,9) |
25 |
(86,2)* |
протоков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
117
Продолжение таблицы 3.17
|
АИГ, |
ПБЦ, |
ПБЦ/(АИГ), |
Морфологический признак |
n (%) |
n (%) |
n (%) |
|
|
|
|
|
N=44 |
N=46 |
N=29 |
|
|
|
|
Разволокнение базальной |
9 (20,5) |
21 (45,7) |
18 (62,1)* |
мембраны протоков |
|
|
|
|
|
|
|
Лимфоцитарная инфильтрация |
9 (20,5) |
21 (45,7) |
21 (72,4) |
базальной мембраны протоков |
|
|
*,** |
|
|
|
|
Разрушение базальной мембраны |
4 (9,1) |
15 (32,6) |
11 (37,9)* |
протоков |
|
|
|
|
|
|
|
Примечание — Достоверные различия: * р<0,05 в сравнении с АИГ, ** р<0,05 в сравнении с ПБЦ
Рисунок 3.17 — Повреждение билиарного эпителия и внутриэпителиальная
полиморфноклеточная инфильтрация при ПБЦ. Окраска гематоксилин-эозин,
увеличение х 1000
118
Рисунок 3.18 — Лимфоцитарная инфильтрация с деструкцией базальной мембраны мелкого желчного протока при ПБЦ/(АИГ). Окраска гематоксилин-
эозин, увеличение х 400
Альтерация билиарного эпителия отмечалась достоверно чаще при ПБЦ
(95,7 %) и ПБЦ/(АИГ) (89,7 %) в сравнении с АИГ (59,1 %). Также достоверно чаще при ПБЦ и ПБЦ/(АИГ) в сравнении с АИГ отмечались апоптоз (26,1 %, 34,5 % и 0 %, соответственно, р<0,05) и десквамация холангиоцитов (63 %, 65,5 % и 15,9 %, соответственно, р<0,05). Наличие внутриэпителиальных лимфоцитов
(ВЭЛ) достоверно чаще отмечалось при ПБЦ/(АИГ) в сравнении с моновариантами АИГ и ПБЦ (89,7 %, 50 % и 65,2 %, соответственно, р<0,05).
Нейтрофильные лейкоциты, инфильтрирующие в эпителий желчных протоков,
также чаще выявлялись при ПБЦ/(АИГ) (13,8 %), чем при АИГ (9,1 %) и ПБЦ (4,3 %), однако разница не имела достоверных значений. Нарушения целостности базальной мембраны желчных протоков оценивалось по нескольким параметрам,
таким как еѐ разволокнение и разрушение, наличие лимфоцитарной инфильтрации Данные признаки были более характерны для пациентов с ПБЦ/(АИГ), однако достоверная разница получена только при сравнении групп АИГ и ПБЦ (р<0,05). Лимфоцитарная инфильтрация базальной мембраны
119
достоверно чаще встречалась при ПБЦ/(АИГ) в сравнении с группами АИГ и ПБЦ.
Наличие холестаза (рисунок 3.19) преимущественно выявлялось в биоптатах у пациентов с ПБЦ (76,1 %), почти в половине биоптатов с ПБЦ/(АИГ) (44,8 %) и только в ¼ биоптатах с АИГ (27,3 %). При этом внутриклеточный и протоковый холестаз чаще отмечался при ПБЦ, в то время как капиллярный – при ПБЦ/(АИГ). При оценке холестаза в общем и внутриклеточного холестаз разница достигала достоверных значений при сравнении ПБЦ с АИГ и ПБЦ/(АИГ).
100 |
|
|
|
|
|
|
*р<0,05 с ПБЦ |
80 |
|
|
|
60 |
|
|
|
% |
|
* |
* |
|
|
|
|
40 |
|
|
|
* |
|
|
|
* |
|
|
|
20 |
|
|
|
0 |
|
|
|
АИГ |
ПБЦ |
ПБЦ/(АИГ) |
|
Холестаз, в том числе: |
внутриклеточный |
капиллярный |
протоковый |
Рисунок 3.19 — Частота выявления различных видов холестаза |
|
Нами был проведен корреляционный анализ с целью выявления клинико-
морфологических взаимосвязей в изучаемых группах. При этом взаимосвязей морфологических показателей с наличием каких-либо аутоантител во всех исследуемых группах выявлено не было.
В группе АИГ выявлены положительные взаимосвязи между: выявлением лимфоидных фолликулов в портальных трактах и уровнем ЩФ (r=0,85, р<0,05),
нарушением базальной мембраны протоков с уровнем СОЭ (r=0,79, р<0,05),
120
пролиферации желчных протоков с повышенным уровнем СОЭ, общего
билирубина (r=0,67 и r=0,76, р<0,05), наличием признаков холестаза с уровнем
ЩФ (r=0,79, р<0,05).
Вгруппе ПБЦ установлены положительные взаимосвязи между расширением портального тракта за счет клеточной инфильтрации и уровнем СОЭ (r=0,68, р<0,05), а также уровнем АЛТ, АСТ и ЩФ с выявлением признаков холестаза как в общем (r=0,64, r=0,68, r=0,66, соответственно, р<0,05) так и капиллярным (r=0,61, r=0,58, r=0,58, соответственно, р<0,05).
Вгруппе ПБЦ/(АИГ) выявлены положительные взаимосвязи морфологических признаков расширения портального тракта за счет клеточной инфильтрации с повышением уровня АСТ (r=0,69, р<0,05), фиброзом центральной вены с повышенными уровнями АЛТ, АСТ и общего билирубина (r=0,87, r=0,63, r=0,81, соответственно, р<0,05).
Также была показана взаимосвязь отдельных морфологических признаков некровоспалительной активности, выраженности фиброза и поражения желчных протоков с ведущими жалобами для каждой изучаемой группы.
У пациентов с АИГ выявлены следующие ассоциации: желтухи с наличием лимфоидных фолликулов в портальных тракта ( =0,61, р<0,05) и выраженной пролиферацией Купферовских клеток (r=0,63, р<0,05); спленомегалии с наличием лимфоидных фолликулов в портальных трактах ( =0,80, р<0,05) и диффузно-
очаговым некрозом печеночных долек ( =0,82, р<0,05).
Для пациентов с ПБЦ выявлена взаимосвязь выраженной гепатомегалии – с
холестазом как в общем, так и внутриклеточным ( =0,51 и =0,63, р<0,05);
отрицательная взаимосвязь получена для кожного зуда и морфологическими признаками дуктопении ( =-0,49, р<0,05).
В группе ПБЦ/(АИГ) кожный зуд отрицательно взаимосвязан с васкуляризацией септ ( =-0,54, р<0,05). Положительные взаимосвязи выявлены между выраженной гепатомегалией и наличием лимфоидных фолликулов в портальных трактах ( =0,73, р<0,05).