2 курс / Гистология / Марченко_Н_В_Клинико_морфологические_и_психоэмоциональные_взаимосвязи
.pdf101
р<0,01 |
|
р<0,05 |
|
|
|
100
80 |
|
|
60 |
|
|
% |
|
|
40 |
|
|
20 |
|
|
0 |
|
|
АИГ |
ПБЦ |
ПБЦ/(АИГ) |
А 0 А 1 А 2 А 3
Рисунок 3.5 — Активность заболевания по системе METAVIR
Оценка стадии холестатических заболеваний [ПБЦ и ПБЦ/(АИГ)] была также проведена по классификации, предложенной Н.Popper (1970) [261]. У
пациентов с ПБЦ выявлены более ранние стадии заболевания (I стадия – 19,6 %, II
стадия – 36,9 %, III стадия – 26,1 % и IV стадия – 17,4 % случаев), в то время как для ПБЦ/(АИГ) были характерны более поздние стадии (I стадия – 0 %, II стадия
– 41,4 %, III стадия – 37,9 % и IV стадия – 20,7 % случаев). При этом разница в выявлении I стадии достигала достоверных значений (р<0,05).
Был проведен корреляционный анализ с целью выявления возможных взаимосвязей между выраженностью некровоспалительной активности и стадией заболевания по METAVIR в изучаемых группах и клинико-лабораторными показателями. Для пациентов с АИГ выявлена положительная взаимосвязь выраженности некровоспалительной активности с наличием желтухи, а также гепато- и спленомегалии при объективном осмотре (r=0,42, r=0,43 и r=0,47
102
соответственно, р<0,05). Также установлена положительная взаимосвязь стадии фиброза по METAVIR с уровнем IgM (r=0,86, р<0,05).
В группе ПБЦ выявлены отрицательные взаимосвязи активности некровоспалительного процесса с жалобами на утомляемость (r=-0,54, р<0,05) и
повышенным уровнем СОЭ (r=-0,53, р<0,05). Кроме того, установлена положительная взаимосвязь стадия фиброза по METAVIR с уровнем общего билирубина (r=0,62, р<0,05).
Для группы ПБЦ/(АИГ) выявлена отрицательная взаимосвязь активности некровоспалительного процесса с уровнем ЩФ (r=-0,60, р<0,05) и положительная взаимосвязь с такими данными объективного осмотра как желтуха и дискомфорт в правом подреберье (r=0,47 и r=0,46, р<0,05). Стадия фиброза по METAVIR
положительно коррелировала с наличием гепатомегалии и еѐ выраженностью
(r=0,46, r=0,65, р<0,05). Также для пациентов данной группы установлена отрицательная взаимосвязь между стадией фиброза и наличием кожного зуда
(r=-0,56, р<0,05).
Детальный анализ отдельных морфологических признаков
(распространенности и характера фиброза, клеточной инфильтрации, характера поражения сосудов и желчных протоков, характеристика изменений гепатоцитов)
выявил различия в гистологической картине исследуемых групп АИЗП.
Как было отмечено ранее, при АИГ и ПБЦ/(АИГ) определялись более продвинутые стадии фиброза (таблица 3.12). Фиброз портальных трактов отмечался практически у всех пациентов. Перипортальный фиброз достоверно
(р<0,05) чаще отмечался в биоптатах пациентов с ПБЦ/(АИГ) в сравнении с моновариантами АИГ и ПБЦ. Наличие порто-портальных септ чаще отмечалось при ПБЦ/(АИГ), а порто-центральных – было сопоставимо во всех группах исследования. Перисинусоидальный внутридольковый фиброз также несколько чаще выявлялся в биоптатах у пациентов с ПБЦ/(АИГ) (51,7 %), чем при АИГ
(40,9 %) и ПБЦ (26,1 %), однако выявленные различия не достигали достоверных значений. Выраженность фиброза печени примерно у 1/3 пациентов с АИГ
(31,8 %) и ПБЦ/(АИГ) (31,0 %) достигла на момент постановки диагноза стадии
103
сформированного цирроза, в 1/5 наблюдениях – с признаками изменения ангиоархитектоники печени в виде васкуляризации фиброзных септ (АИГ –
25,0 %, ПБЦ – 15,2 %, ПБЦ/(АИГ) – 20,7 %).
Таблица 3.12 — Распространенность и выраженность фиброза печени
|
АИГ, |
ПБЦ, |
ПБЦ/(АИГ), |
Распространенность фиброза |
n (%) |
n (%) |
n (%) |
|
|
|
|
|
N=44 |
N=46 |
N=29 |
|
|
|
|
Портальный фиброз |
42 (95,5) |
42 (91,3) |
29 (100) |
|
|
|
|
Перипортальный фиброз |
35 (79,5) |
33 (71,7) |
29 (100) |
|
|
|
*,*** |
|
|
|
|
Порто-портальные септы |
26 (59,1) |
20 (43,5) |
21 (72,4) |
|
|
|
|
Порто-центральные септы |
7 (15,9) |
6 (13,0) |
4 (13,8) |
|
|
|
|
Перисинусоидальный фиброз |
18 (40,9) |
12 (26,1) |
15 (51,7) |
|
|
|
|
Цирроз |
14 (31,8) |
7 (15,2) |
9 (31,0) |
|
|
|
|
Примечание — Достоверные различия: * р<0,05 в сравнении с АИГ, ** р<0,01 в сравнении с ПБЦ, *** р<0,05 в сравнении с ПБЦ,
Клеточная инфильтрация стромы портальных трактов была выявлена в биоптатах всех пациентов исследуемых групп. Лимфоидные фолликулы чаще определялись при ПБЦ/(АИГ), чем при моновариантах: АИГ – 18,2 % (n=8), ПБЦ
– 13,0 % (n=6), ПБЦ/(АИГ) – 37,9 % (n=11); при сравнении с ПБЦ показана статистически достоверное различие – р<0,05.
На рисунке 3.6 показана распространенность клеточной инфильтрации портальных трактов.
|
|
104 |
|
100 |
|
|
|
|
22,7 |
17,4 |
17,2 |
|
|
|
|
80 |
|
|
|
60 |
34,1 |
39,1 |
|
|
|
||
% |
|
|
58,6 |
|
|
|
|
40 |
|
|
|
20 |
43,2 |
43,5 |
|
|
|
|
24,1 |
0 |
|
|
|
|
АИГ |
ПБЦ |
ПБЦ/(АИГ) |
|
< 1/3 ПТ |
< 2/3 ПТ |
> 2/3 ПТ |
Рисунок 3.6 — Распространенность инфильтрации портальных трактов (ПТ) |
Расширение портальных трактов за счет клеточной инфильтрации чаще отмечено при ПБЦ/(АИГ) (93,1 %) в сравнении с моновариантами АИГ (86,4 %) и
ПБЦ (87,0 %), однако достоверных значений не получено. Также был проанализирован состав клеточного инфильтрата в строме портальных трактов у пациентов исследуемых групп. Инфильтрация носила преимущественно полиморфноклеточный характер. При моновариантах ПБЦ и АИГ преимущественно отмечена лимфоцитарная инфильтрация с небольшой примесью плазмоцитов, а также наличие эозинофилов в составе инфильтрации в портальных трактах. В портальных трактах у пациентов с ПБЦ/(АИГ) чаще, чем при моновариантах, выявлена эозинофильная (при ПБЦ/(АИГ) – 37,9 %, при АИГ
– 29,5 %, при ПБЦ – 28,3 %) и лимфоцитарная инфильтрация с примесью небольшого количества плазмоцитов (при ПБЦ/(АИГ) – 41,4 %, при АИГ –
31,8 %, при ПБЦ – 32,6 %), однако достоверных различий получено не было.
При ПБЦ чаще отмечалась лимфогистиоцитарная инфильтрация (23,9 %)
портальных трактов в сравнении с АИГ (20,5 %) и ПБЦ/(АИГ) (6,9 %). У всех
105
пациентов изучаемых групп в состав полиморфной клеточной инфильтрации входили в небольшом количестве полиморфноядерные лейкоциты. Наибольшее количество плазматических клеток было выявлено в 2 биоптатах (4,5 %) при АИГ и 1 (2,2 %) при ПБЦ (рисунок 3.7).
100 |
|
|
80 |
|
|
60 |
|
|
% |
|
|
40 |
|
|
20 |
|
|
0 |
|
|
АИГ |
ПБЦ |
ПБЦ/(АИГ) |
лимфо-гистиоцитарная |
лимфоплазмоцитарная |
эозинофильная |
плазматическая |
лейкоцитарная |
|
Рисунок 3.7 — Клеточный состав инфильтрата портальных трактов |
Перипортальная инфильтрация выявлялась чаще при АИГ и ПБЦ/(АИГ),
чем при моноварианте ПБЦ: АИГ – 37 (84,1 %), ПБЦ – 32 (69,6 %), ПБЦ/(АИГ) – 25 (86,2 %). Характер перипортального инфильтрата различался в группах исследования (рисунок 3.8). Так в биоптатах ПБЦ и ПБЦ/(АИГ) преимущественно отмечалась лимфогистиоцитарная и эозинофильная инфильтрация. При АИГ – инфильтрация лимфоцитами с примесью небольшого количества плазмоцитов,
эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов.
|
106 |
|
100 |
|
|
80 |
|
|
60 |
|
|
% |
|
|
40 |
|
|
20 |
|
|
0 |
|
|
АИГ |
ПБЦ |
ПБЦ/(АИГ) |
лимфо-гистиоцитарная |
лимфоплазмоцитарная |
эозинофильная |
плазматическая |
лейкоцитарная |
|
Рисунок 3.8 — Клеточный состав перипортального инфильтрата |
В таблице 3.13 представлены результаты сравнительного анализа отдельных морфологических признаков некровоспалительной активности паренхимы печени.
Таблица 3.13 — Признаки некровоспалительной активности паренхимы печени
|
АИГ, |
ПБЦ, |
ПБЦ/(АИГ), |
Морфологический признак |
n (%) |
n (%) |
n (%) |
|
|
|
|
|
N=44 |
N=46 |
N=29 |
|
|
|
|
Единичные ступенчатые некрозы |
13 (29,5) |
34 (73,9) |
9 (31,0) |
|
|
** |
* |
|
|
|
|
Обширные ступенчатые некрозы |
28 (63,5) |
12 (26,1) |
19 (65,5) |
|
|
** |
* |
|
|
|
|
107
Продолжение таблицы 3.13
|
АИГ, |
ПБЦ, |
ПБЦ/(АИГ), |
|||
Морфологический признак |
n (%) |
n (%) |
n (%) |
|||
|
|
|
|
|||
|
N=44 |
N=46 |
N=29 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Повреждение пограничной |
18 |
(40,9) |
9 (19,6) |
9 |
(31,0) |
|
пластинки портального тракта |
||||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Некротические изменения |
42 |
(95,5) |
44 (95,7) |
29 |
(100,0) |
|
печеночной дольки |
||||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
очаговые |
31 |
(70,5) |
36 (78,3) |
23 |
(79,3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
диффузно очаговые |
13 |
(29,5) |
10 (21,7) |
6 |
(20,7) |
|
|
|
|
|
|
|
|
«Розеткообразование» |
4 |
(9,1) |
8 (17,4) |
1 |
(3,4) |
|
|
|
|
|
|
||
Гранулемы |
0 (0) |
8 (17,4) |
8 |
(27,6) |
||
|
|
|
*** |
|
*** |
|
|
|
|
|
|
|
|
Пролиферация Купферовских |
34 |
(77,3) |
38 (82,6) |
26 |
(89,7) |
|
клеток: |
||||||
|
|
|
|
|
||
– слабая |
25 |
(56,8) |
30 (65,2) |
14 |
(48,3) |
|
– умеренная |
8 (18,2) |
11 (23,9) |
10 |
(34,5) |
||
– выраженная |
11 |
(25,0) |
5 (10,9) |
5 |
(17,2) |
|
|
|
|
|
|
|
Примечание — Достоверные различия: * р<0,05 в сравнении с ПБЦ, ** р<0,05 в сравнении с АИГ, *** р<0,01 в сравнении с АИГ
На рисунках 3.9, 3.10, 3.11, 3.12 и 3.13 представлены характерные
морфологические признаки некровоспалительной активности при АИЗП.
108
Рисунок 3.9 — Полиморфная инфильтрация стромы портальных трактов при ПБЦ. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение х 400
Рисунок 3.10 — Расположение гепатоцитов в виде «розеток» в перипортальном отделе печеночной дольки при ПБЦ. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение х 400
109
Рисунок 3.11 — Эпителиоидно-клеточная гранулема в строме портального тракта при ПБЦ. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение х 200
Рисунок 3.12 — Слабо выраженные некровоспалительные изменения в перипортальном отделе печеночной дольки («ступенчатый некроз») при ПБЦ.
Окраска гематоксилин-эозин, увеличение х 400
110
Рисунок 3.13 — Выраженные некровоспалительные изменения в перипортальном отделе печеночной дольки («ступенчатый некроз») при АИГ. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение х 400
Повреждение пограничной пластинки портального тракта отмечалось чаще при АИГ (40,9 %) и ПБЦ/(АИГ) (31,0 %) в сравнении с ПБЦ (19,6 %). Такой признак как «розеткообразование» отмечался чаще в биоптатах в ПБЦ (17,4 %),
чем при АИГ (9,1 %) и ПБЦ/(АИГ) (3,4 %). Однако разница не достигала достоверных значений. Пролиферация клеток Купфера в виде увеличения их количества и размеров, гиперхроматоза ядер, чаще отмечалась при ПБЦ и ПБЦ/(АИГ), чем при АИГ. Однако при этом для АИГ была более характерна выраженная их пролиферация. Анализ частоты выявления гранулем в строме портальных трактов свидетельствует о наиболее частом их наличии (р<0,01) при ПБЦ и ПБЦ/(АИГ) и отсутствии во всех наблюдениях моноварианта АИГ.
Следует отметить, что обширные ступенчатые некрозы достоверно чаще
(р<0,05) выявлялись в биоптатах печени с АИГ и ПБЦ/(АИГ) при сравнении с ПБЦ. В тоже время единичные ступенчатые некрозы более характерны для ПБЦ.
Распространенные некровоспалительные изменения сочетались с нарушением балочной структуры печеночных долек – дискомплексация печеночных балок