2 курс / Гистология / Динамика_патоморфологии_черепно_мозговой_травмы_К_И_Хижнякова
.pdfраспределительный лейкоцитоз», учитывая лейкоциты, находя щиеся в сосудах и вне их, не отделяя терминальную сосудистую сеть от межклеточных промежутков, где в капиллярах осу ществляется непосредственный контакт форменных элементов крови с клетками внутренних органов. При этом важно учитывать, что в норме из общего количества лейкоцитов у человека содер жание гранулоцитов в крови составляет всего 0,7, в костном мозге — 59,6 и в тканях — 39,70% [Osgood E., 1954].
В жизнедеятельности лейкоцитов различают три фазы: гемопоэтическую, интраваскулярную и экстраваскулярную [Bierman H., Kelly К., Gordes F., 1955]. Период нахождения лейкоцитов внутри сосудов очень небольшой — всего 2 сут, а для нейтрофильных лейкоцитов — лишь 30 мин [Lissak I., 1957]. У человека зернистые лейкоциты распределяются таким образом, что на 1 гранулоцит в кровяном русле приходится 600 грануло цитов вне крови и костного мозга. Таким образом, основная масса гранулоцитов находится вне крови, в тканях различных органов [Павленко СМ., 1940; Елисеев В. Г., 1963; Кассирский И. А., 1968, и др.], а перераспределение их количества осуществляется благодаря наличию в организме лейкоцитарных резервов (депо), к которым относятся различные внутренние органы и желудочнокишечный тракт [Марголин В., 1935; Шамесова Л. Г., 1940; Гольдбурт Н. Н., 1966; Maeda S., 1929], а также костный мозг [Богдасаров А. А. и др., 1960; Черниговский В. Н., Ярошевский А. Я., 1963., и др.].
Тканевый распределительный лейкоцитоз при черепно-мозго вой травме освещен крайне недостаточно. Дальнейшее изучение его патогенеза в морфологическом проявлении может иметь биологическое, клиническое и судебно-медицинское значение.
СОДЕРЖАНИЕ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЗЕРНИСТЫХ ЛЕЙКОЦИТОВ ВО ВНУТРЕННИХ ОРГАНАХ
При быстрой смерти непосредственно после изолированной черепно-мозговой травмы во внутренних органах содержалось (на 1 мм2 гистологического среза) следующее количество грану лоцитов: в легком 240 (с колебаниями от 164 до 313); печени 80—100 (от 53 до 149), почечных клубочках 3—4 (от 1 до 9); межканальцевых капиллярах коркового и мозгового вещества почки 6—9 (от 1 до 18), миокарде 10—13 (от 3 до 15), головном мозге 2 (от 0,2 до 6). В селезенке выявлялось большое или умерен ное количество лейкоцитов.
Содержание зернистых лейкоцитов во внутренних органах при черепно-мозговой травме, сочетанной с повреждением других частей тела (внутренних органов и скелета), было следующим: в легком 200 (с колебаниями от 50 до 370); печени 60 (от 42 до 81), почечных клубочках 2—5 (от 0,1 до 10), межканальцевых капил лярах— 6—10 (от 1 до 16), головном мозге 0,7—1,7 (от 0,13
163
Рис. 40. Большое количество лейкоцитов вокруг фолликула в селезенке при быстрой смерти на месте происшествия. Гранулоциты распространяются на на ружную зону фолликула, отдельные из них — в центре фолликула.
до 4,2). В селезенке содержалось, как правило, большое или уме ренное число лейкоцитов.
Как видно из приведенных данных, при изолированной ЧМТ среднее содержание лейкоцитов было выше почти во всех внут ренних органах, чем при травме, сочетанной с повреждениями других частей тела, хотя минимальное и максимальное число лейкоцитов, выявленных во внутренних органах, существенно не различалось. Это могло быть обусловлено различием во времени наступления смерти (не менее 15—20 мин).
В селезенке, как и в других органах, количество лейкоцитов было непостоянно. Наблюдались случаи, когда в ней насчитыва лось большое количество лейкоцитов, располагавшихся скопле ниями вокруг фолликулов (рис. 40), и нередки случаи с умерен ным их содержанием, когда они видны не по всему периметру фолликулов, а находились в пульпе. Изредка количество лейко цитов в селезенке было небольшим, тогда как в остальных органах оно соответствовало максимальному значению, что можно объяс нить начинающимся выходом лейкоцитов из этих органов.
При сравнении количества лейкоцитов в периферической крови и в крови, взятой с поверхности разреза почки, получены интересные данные: количество лейкоцитов в почечных клубоч ках и межканальцевых капиллярах находилось в прямой зависи мости от числа их как в локтевой вене, так и (в несколько
164
Рис. 41. Умеренное количество зернистых лейкоцитов в междольковой соеди нительной ткани печени при быстрой смерти. Альфа-нафтол-сафронин-судан.
Х80.
меньшей степени) в крови с поверхности разреза почки. Эти данные свидетельствуют о тканевом лейкоцитозе почки, отражаю щем нарастание числа лейкоцитов в сосудистой сети, т. е. всеобщий характер лейкоцитоза.
Впечени лейкоциты часто выявлялись в междольковой соеди нительной ткани (рис. 41) в количестве от 10 до 50 в поле зрения; располагались они диффузно.
Впочке зернистые лейкоциты обнаруживались в соединитель ной сети клубочков, в межканальцевых капиллярах и мелких венах коркового и мозгового вещества. Располагались они, как и в других органах, равномерно, без скоплений. В строме почки
выявлялись единичные лейкоциты |
только в отдельных слу |
чаях. |
|
В миокарде зернистые лейкоциты |
находились в капиллярах |
и мелких венах, где они располагались диффузно и равномерно, создавая иногда небольшие лейкостазы. В строме миокарда редко выделялись единичные гранулоциты в окружности сосудов и между мышечными волокнами.
В головном мозге единичные зернистые лейкоциты обнаружива лись в капиллярах и мелких венах серого и белого вещества
имягкой мозговой оболочки.
Вселезенке лейкоциты при большом их количестве были видны в межфолликулярных промежутках в виде скоплений,
165
иногда проникая в наружную зону фолликулов, а отдельные лейкоциты встречались и в их толще. В пульпе количество гранулоцитов было умеренным, располагались они диффузно или неболь шими скоплениями, иногда больше их было под капсулой. При умеренном количестве лейкоцитов они располагались вокруг фолликулов без скоплений и не по всей окружности, в пульпе их было значительно больше.
Вследствие постоянства числа лейкоцитов в 1 мм2 среза внутренних органов, обнаруживаемых при быстрой смерти от ЧМТ, эти данные мы принимаем за исходные.
Через 40—60 мин после ЧМТ наблюдалось увеличение количе ства зернистых лейкоцитов в почечных клубочках и миокарде. В почечных клубочках их было 12 (от 3—10 до 20—25); минимум отмечен от тех случаев, когда смерть наступала быстро на месте происшествия. В межканальцевых капиллярах количество лейко цитов также увеличивалось, хотя какой-либо связи между количеством лейкоцитов в почечных клубочках и межканальцевых капиллярах не отмечено. В миокарде выявлялось до 17 лейкоцитов
в1 мм2 среза; они располагались диффузно в капиллярах, редко
ввиде мелких скоплений в расширенных венах.
В легком и печени количество лейкоцитов было выше средних
показателей, приведенных выше. |
В |
легком они располагались |
|||
в межальвеолярных |
перегородках |
и |
реже — в |
виде |
сплошных |
цепочек. |
|
|
|
|
|
В селезенке, как |
и прежде, |
лейкоцитов |
много, |
а време |
нами очень большое количество. В периферической крови воз растало число нейтрофилов.
Какой-либо зависимости содержания лейкоцитов во внутрен них органах от характера травмы головы, наличия или от сутствия алкоголя в трупе не отмечалось.
Через 2 ч после травмы отмечалось дальнейшее увеличение количества зернистых лейкоцитов в легком, печени, почке и миокарде, а в селезенке их число уменьшилось. В легком насчиты валось от 580 до 940 гранулоцитов, которые содержались в основ ном в межальвеолярных перегородках, а также в альвеолах. Равномерное и рассеянное расположение гранулоцитов, характер ное для распределительного лейкоцитоза, сменялось иногда значительным их скоплением; они наслаивались друг на друга и подсчету не поддавались, что создавало впечатление воспали тельного лейкоцитоза.
Впечени содержалось около 150 лейкоцитов, главным образом
вкапиллярах и перипортальной соединительной ткани. В почке увеличилось количество зернистых лейкоцитов, особенно в капил лярах коркового и мозгового слоя, до 73. В клубочках по 13—14 лейкоцитов, часто до 20, а иногда и 30 (рис. 42).
Вмиокарде число лейкоцитов увеличилось до 50—60. Они встречались в основном в капиллярах, местами в виде мелких
лейкостазов, часто выявлялись и в межуточной ткани. В веществе
166
Рис. 42. Отчетливый лейко-цитоз почечного клубочка. Давность травмы 40 мин Альфа-нафтол-сафронин-судан. Х160.
Рис 43. Диффузное расположение зернистых лейкоцитов в альвеоляоных ПРПР городках и частично альвеолах. Давность травмы 2 ч. Альф!! H a T ^ p S l
судан. Х80. ^н
ени
Рис 45. Лейкоцитоз миокарда. Давность травмы 3'/2 ч Альфа-нафтол-сафронин
судан. Х80.
168
головного мозга в отдалении от места удара лейкоцитов насчиты валось 1—3.
В селезенке, в синусах и вокруг фолликулов число лейко цитов заметно уменьшилось. В ее венах наблюдалось некоторое увеличение их количества, что могло указывать на усиленный выход лейкоцитов [Марголин В.М., 1935].
Итак, через 2 ч после ЧМТ определяется отчетливо выражен ный тканевый лейкоцитоз в легких, печени, почках и сердце с одновременной тканевой лейкопенией селезенки.
Через 3—4 ч после травмы во внутренних органах продолжало нарастать число зернистых лейкоцитов, особенно в легких, печени и почках. В легком на 1 мм2 гистологического среза на считывалось от 500 до 1000 лейкоцитов, которые густо прони зывали межальвеолярные перегородки (рис. 43), образуя мел кие скопления. В альвеолах они располагались рассеянно в умеренном или большом количестве по участкам воспаления. В венах было мало лейкоцитов, одновременно число их увеличи лось в соединительной ткани вокруг сосудов и бронхов. Все это создавало впечатление задержки лейкоцитов в легких. В капил лярах межальвеолярных перегородок и в более крупных сосудах часто были видны капли жира. В печени содержалось около 320 лейкоцитов; они располагались диффузно в капиллярах или мелкими лейкостазами (рис. 44). В соединительной ткани встреча лись единичные лейкоциты.
В почечных клубочках был 12—21 лейкоцит (от 4—5 до 25—30). В межканальцевых капиллярах более равномерно содер жалось 40—48 лейкоцитов. В миокарде количество лейкоцитов
было |
таким |
же, |
как и через 1—2 ч после травмы, |
т. е. 50—60 |
(от |
18 до |
56), |
содержались они в расширенных |
капиллярах |
(рис. 45). |
|
|
|
В селезенке было умеренное или небольшое количество лей коцитов. Висцеральный лейкоцитоз не сопровождался увеличе нием количества лейкоцитов в периферической крови.
Через 6—9 ч после травмы в содержании лейкоцитов во внут ренних органах общую тенденцию установить нельзя. Между их количеством в селезенке и других органах, особенно в легком и печени, отмечалась обратная связь. В это время висцеральный лейкоцитоз выявлялся в тех случаях, когда была выражена пневмония на фоне жировой эмболии (рис. 46).
В почке, в клубочках, определялось от 5—8 до 12—39, а иногда до 60 лейкоцитов и больше (рис. 47). Количество их увеличивалось и в межканальцевых капиллярах (до 50 и более). Иногда лейкоцитов больше было в корковом веществе, чем в мозговом.
В миокарде большое количество лейкоцитов соответствовало увеличению их числа в легком и печени. В веществе головного мозга наблюдалось накопление лейкоцитов в области крово излияний, их центре и периферии, либо в участках размягчения.
169
Рис. 46. Значительные скопления лейкоцитов в очагах воспаления в легком развившихся на фоне жировой эмболии. Давность травмы 6 ч. Альфа-нафтол- сафронин-судан. х200.
Рис 47. Резкий лейкоцитоз почечных клубочков. Давность травмы 6 ч. Альфа- нафтол-сафронин-судан. Х80.
В целом можно сделать вывод, что меньшему содержанию лейкоцитов в тканях соответствовало большее их число внутри сосудов легкого, печени и миокарда. При большом содержании зернистых лейкоцитов в тканях внутренних органов в сосудах выявлялось небольшое их число, что свидетельствовало о за держке их вне кровяного русла. Такое соотношение количества внутрисосудистых и тканевых лейкоцитов является показателем их депонирования в различных органах.
Через 12—20 ч после травмы содержание зернистых лейко цитов во внутренних органах оставалось высоким, а в селезенке наблюдалось значительное уменьшение их количества до не большого и очень малого.
В легких часто просматривается связь увеличения количества зернистых лейкоцитов с развитием воспаления, когда лейкоци ты располагались отдельными скоплениями в очагах воспале ния, не поддаваясь подсчету. Создавалось впечатление, что воспаление явилось следствием постепенного перехода неболь ших скоплений лейкоцитов в воспалительный процесс. Однако пато- и морфогенез воспаления весьма сложен и определяется не только лейкоцитарной реакцией, но и другими факто рами.
Увеличение количества лейкоцитов в легком сопровождалось высоким их содержанием в печени, почке и сердце.
В головном мозге на некотором расстоянии от места пов реждения содержалось небольшое количество лейкоцитов (1,3—4,3 на 1 мм2 гистологического среза), а иногда они не выявлялись совсем. В зоне травмы, вокруг мелких кровоизлияний,
располагалось |
большое |
количество |
зернистых лейкоцитов (до |
300), мягкая |
мозговая |
оболочка |
была ими густо прони |
зана. |
|
|
|
В этот период у лиц, употреблявших незадолго до травмы
алкоголь, отмечено |
более медленное |
накопление гранулоцитов |
в паренхиматозных |
органах. Характер |
повреждения черепа не |
оказывал влияния на количество лейкоцитов в тканях внутренних органов.
Через 1—8 сут после ЧМТ количество гранулоцитов во внут ренних органах было различным. Лейкоцитоз всех органов зави сел главным образом от наличия или отсутствия воспаления легкого.
В легком в первые 3 сут выявлялось от 620 до 3000 лейко цитов, а иногда и больше. Во всех случаях пневмония сопровожда лась жировой эмболией легкого. Иногда капли жира обнару живались в почке (рис. 48) и головном мозге. Количество лейко цитов увеличивалось по мере развития воспалительных изменений в легком, и сильнее были выражены явления рексиса. В некоторых случаях повреждения головы сопровождались травмой грудной клетки, что могло играть определенную роль в патогенезе пневмоний.
171
Рис. 48. Жировая эмболия сосудистой сети почечного клубочка. Давность травмы 2 сут. Альфа-нафтол-сафронин-судан. Х160.
Одновременно с увеличением в легком числа лейкоцитов от мечалось нарастание их количества (в печени и в других органах). Иначе казалось бы, что этот лейкоцитоз легкого на определен ном этапе является проявлением перераспределительных меха низмов. Сопоставление количества гранулоцитов в сосудах и ткани легкого свидетельствовало о продолжающейся их задержке, что подтверждается более низким их содержанием в сосудах, чем вне кровяного русла. В печени, почке, селезенке при большом количестве лейкоцитов в тканях меньше их было в сосудах. При небольшом количестве лейкоцитов в тканях, в венах их было больше. При отсутствии воспаления в легком количестве лейко цитов в нем было в пределах 140—300 в 1 мм2, как и при быстрой смерти. Остальные органы также содержали меньше грануло цитов. В селезенке число их увеличивалось и было таким же, как и исходное.
В позднем периоде ЧМТ (свыше 4 сут) увеличивалось коли чество гранулоцитов в легком и в других органах. Иногда этого не наблюдалось в печени, что могло зависеть не от продол жительности посттравматического периода, а от характера травмы и реакции на нее организма, в которой могло иметь значе ние и состояние эндокринной регуляции (в одном из наблюдений <5ыл выявлен некроз гипофиза).
Для выяснения сущности лейкоцитарных сдвигов, установлен-
172