5.2.4. Вакцинация ВИЧ-инфицированных пациентов

развиться ВАП (вакцинассоциированный полиомиелит). В связи с этим ОПВ рекомендуется заменять на инактивированную вакцину при иммунизации ВИЧ-инфицированных детей.

Изучение антительного ответа к паротиту, краснухе, кори, столбняку у ВИЧ-инфицированных детей показало, что ответ у них ниже, чем у здоровых детей. Так, уровень антител к кори был соответственно равен 50% по сравнению с 93%, к паротиту - 25% и 75% и к краснухе 21% и 90% соответственно. В то же время авторы отмечают, что вакцинация не повлияла на изменение симптоматики ВИЧ-инфекции [60].

Детей с ВИЧ-инфекцией вакцинировали против Hib-инфекции. Спустя 4 месяца у 11 из 18 детей концентрация специфических антител составляла 0,40 мкг/мл. После проведения им бустерной иммунизации титры антител повысились и составили 0,82 мкг/мл, но были достоверно ниже, чем у здорового контроля. Тем не менее вакцинировать таких детей следует, понимая при этом, что защитный иммунитет у них будет слабее, чем у здоровых сверстников [139].

ВИЧ-инфицированных детей вакцинировали MMR и оказалось, что гуморальный иммунный ответ развивается у 33% детей (у 2 из 10 детей были обнаружены антитела класса G к кори, у 4 из 10 - к паротиту и у 4 из 10 - к краснухе). Персистенции вакцинных вирусов не выявили ни в одном случае. На основании полученных данных, авторы пришли к выводу о том, что иммунологический ответ у таких детей достаточен для предотвращения естественной инфекции [64].

Это позволило авторам сделать заключение, что из-за высокого риска осложнений, связанных с естественной коревой инфекцией и отсутствием серьезных реакций после вакцинации, рекомендуется введение MMR всем асимптоматичным ВИЧ-инфицированным, а также всем ВИЧинфицированным с наличием симптомов даже, если иммунная реакция у них может быть снижена.

С другой стороны, поскольку есть теоретический риск возрастания вирусной нагрузки ВИЧ, следующей за MMR-вакцинацией [67], разработаны рекомендации по вакцинации ВИЧинфицированных в зависимости от тяжести иммунодефицита, в частности: следует воздержаться от MMR или других корь-содержащих вакцин лицам с тяжелыми иммунодефицитами, что определяется по абсолютному числу Т-лимфоцитов: а) СД4+ Т-лимфоцитов меньше, чем 750/мм3 - для детей моложе 12 месяцев, б) меньше, чем 500/мм3 - для детей 1-5 лет, в) меньше, чем 200/мм3 - для лиц старше 6 лет. Другой вариант - содержание СД4+ Т-лимфоцитов: а) меньше, чем 15% от общего числа лимфоцитов для детей моложе 13 лет, б) меньше, чем 14% для лиц 13 лет и старше.

В целом рекомендуется вакцинация против кори, паротита, краснухи (MMR) для ВИЧинфицированных лиц без наличия у них иммунитета к кори и при отсутствии тяжелого иммунодефицита.

Помимо этого, ВИЧ-инфицированные пациенты с тяжелым иммунодефицитом и другими симптоматическими формами, попавшие в контакт с корью, должны получать иммуноглобулин, вне зависимости от предварительного вакцинального статуса.

Поскольку иммунный ответ как на живые, так и на убитые вакцины может быть снижен при прогрессировании ВИЧ-инфекции, то ранняя вакцинация наиболее предпочтительна для индукции иммунитета.

ВИЧ-инфицированные грудные дети без тяжелого иммунодефицита должны получить рутинную вакцинацию против кори (MMR) так скоро, как возможно до достижения ими возраста 1 года. Тестирование асимптоматичных лиц для идентификации ВИЧ-инфекции не является необходимым перед разрешением им вакцинации.

Как в случае вакцинации детей с ВИЧ-инфекцией, так и взрослых следует придерживаться основной рекомендации, а именно: как можно более ранняя вакцинация пациентов после установки диагноза ВИЧ-инфекции.

Таблица 37. Рекомендации по рутинной иммунизации ВИЧ-инфицированных взрослых в США (1997

г.)

Примечание. Введение живых вакцин ОПВ и БЦЖ противопоказано.

5.3. Вакцинация пациентов с патологией печени.

Перечень вакцин, которые могут быть использованы у лиц с патологией печени, достаточно ограничен. По данным из разных источников, это в основном вакцинация против дифтерии и столбняка (табл. 38).

Таблица 38. Рекомендуемые вакцины для детей с заболеваниями печени (в рамках календаря)

Примечание. Условия проведения вакцинации: 1 – наблюдение участкового педиатра, терапевта, инфекциониста.

5.4. Вакцинация пациентов с эндокринной патологией.

Определенные трудности встречаются при решении вопросов о вакцинации лиц с сахарным диабетом, причем как у взрослых, так и детей.

В связи с предположением о влиянии вакцинации в грудном возрасте на фенотипические проявления сахарного диабета были проведены соответствующие ретроспективные исследования, в которых определяли возможный эффект вакцинации против коклюша у грудных детей на риск развития сахарного диабета. Исследовали две категории детей в возрасте 0-12 лет, рожденных до и после введения вакцинации против коклюша. Это были дети 1978-79 годов рождения, вакцинированные АКДС и рожденные в 1980-81 годах, вакцинированные АДС-м анатоксином. В результате проведенного анализа сделано заключение, что коклюшный компонент вакцины АКДС не влияет на развитие аутоиммунитета к бетта-клеткам и развитие сахарного диабета [76].

Другими исследователями проведено сравнительное исследование зависимости возникновения сахарного диабета от прививочного анамнеза у детей в возрасте от рождения до 15 лет. На достаточно большом количестве наблюдений было показано, что вакцинация против туберкулеза, кори, дифтерии, коклюша, столюбняка, полиомиелита не влияет на развитие диабета [77].

Вто же время в более ранних работах предполагалась возможность развития антиостровковых аутоиммунных реакций, индуцированных АКДС-вакциной [46].

Вдругих исследованиях авторы привели сведения о ретроспективном изучении 139 случаев инсулин-зависимого диабета у больных в возрасте 31,7 года. Оказалось, что в 2-х случаях заболевание было индуцировано БЦЖ-вакцинацией [187]. В то же время другое исследование показало, что вакцинация против краснухи, паротита, коклюша, столбняка и туберкулеза не имеет существенного влияния на возникновение диабета [40].

Такие противоречивые данные скорее всего связаны с недостаточным числом исследований по использованию разных вакцин у больных с сахарным диабетом. Напротив, в последние годы, при изучении факторов риска развития сахарного диабета у детей в возрасте 5-9 лет в связи с вакцинацией, было неоднократно продемонстрировано, что имеется протективный эффект вакцинации против кори на развитие сахарного диабета [51].

Анализ связи между сахарным диабетом и вакцинацией против паротита - это старая проблема, изучение которой ведется давно. Так, спустя 3 недели после паротитной инфекции авторы обнаружили антитела к клеткам островков поджелудочной железы. По их мнению, паротитная вакцинация может провоцировать начало диабета [134].

Описано 4 случая сахарного диабета у детей сразу после паротитной вакцинации [77].

Напротив, детей с сахарным диабетом 1 типа вакцинировали MMR и затем исследовали антитела к вирусам паротита, кори и краснухи. Всего иммунизировано 364 ребенка с диабетом 1 типа, причем никто из них не болел указанными инфекциями. Оказалось, что спустя 2,5 года после MMRвакцинации уровень IgG антител к паротиту был ниже у больных диабетом. Эти различия были более существенны у мальчиков, чем у девочек. Уровень антител к вирусам кори и краснухи не отличался от контроля. Полученные данные предполагают селективное снижение антител к паротиту у больных с сахарным диабетом 1 типа [81].

Подобные результаты, свидетельствующие о снижении титра антител к паротиту у детей с диабетом 1-го типа, показаны исследователями в Финляндии. Следует заметить, что MMR введена в этой стране с 1982 года для детей в возрасте 1,5-6 лет. С ее введением паротит в стране не регистрируется [85].

Вакцинация детей с сахарным диабетом против гепатита В (вакцина Энджерикс В) проведена с целью исследования ее безопасности и эффективности. Спустя 1 месяц после вакцинации определили уровень специфических антител. Оказалось, что у всех вакцинированных уровень антител достиг защитного титра, что позволило авторам рекомендовать вакцинацию против гепатита В во всех диабетических клиниках Польши [161]. Это кажется особенно оправданным, так как