6 курс / Гастроэнтерология / Резекция желудка и гастрэктомия

180

181

3. Удаляют турунду из пищевода и, раскрыв ею просвет потягиванием за зажимы Аллиса, вво- дят в пищевод упорную часть аппарата.

И. Слегка натягивая концы шва, снимают зажимы Аллиса и шов завязывают вокруг штока "i риба". Для тою чтобы просвет пищевода был легко и полностью стянут вокруг штока аппарата, следует при наложении обвивного шва стежки, прилежащие к началу и концу его, оставлять незатянутыми, а расположенные в противоположном полюсе шва — слегка затягивать. Концы нишей срезают.

К. Сближают обе части аппарата, располагая при этом культю желудка так, чтобы линия швов на ней оказалась спереди и справа. Прошивают анастомоз и, освободив упорную часть на 2—3 оборота винта, аппарат извлекают.

Заканчивают ушивание культи желудка непрерывным или узловым кетгутовым швом. Накла- дывают серозно-мышечные швы на культю желудка, начиная с малой кривизны (первый шов — полукисетный), до стыка верхнего конца скрепочного шва и узловых кетгутовых швов. Присту- пают ко второму ряду швов на анастомоз.

Л. Ротировав культю желудка с анастомозом вправо, накладывают 1—2 крайних левых шва на заднюю его стенку.

М. Завязав эти швы и проведя их позади анастомоза вправо, ротируют последний влево. На- кладывают швы на всю заднюю полуокружность анастомоза и срезают их, за исключением двух крайних.

Н. Вернув анастомоз в естественное положение, накладывают швы на его переднюю полуок- ружность, захватывая по возможности медиастинальную плевру.

О. Особое значение имеет шов на стыке швов анастомоза и культи желудка. Во избежание на- тяжения его надо наложить одним из первых.

П. Завершают ряд серозно-мышечных швов на культе желудка. причем область стыка скре- почного и узловых кетгутовых швов погружают кисетным швом.

Аппаратом ПКС-25 можно наложить и эзофагогастроанастомоз конец в бок. Скобочную часть аппарата при этом вводят так же, как и при анастомозе конец в конец, или делают дополнитель- ный разрез на передней стенке желудка ближе к привратнику. Однако при малых размерах культи желудка и то и другое не всегда технически просто.

Ошибки и неудачи при применении аппарата ПКС-25 описаны выше.

По наложении анастомоза в тощую кишку проводят через нос тонкий зонд для кормления. Конец его устанавливают на 15—20 см дистальнее связки Трейца. Зашивают рану.

182

183

ГАСТРЭКТОМИЯ.

ГАСТРЭКТОМИЯ С ЭЗОФАГОЕЮНОДУОДЕНОПЛАСТИКОЙ.

КОМБИНИРОВАННАЯ ГАСТРЭКТОМИЯ

Общеизвестное представление о гастрэктомии (экстирпации желудка) основано на обязатель-

ном обнаружении при микроскопическом исследовании слизистой пищевода в проксимальном сечении препарата и слизистой двенадцатиперстной кишки — в дистальном его сечении. Этапы операции: 1) доступ, ревизия: 2) мобилизация желудка, двенадцатиперстной кишки и абдоминального отдела пищевода; 3) отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки и ушивание ее культи; 4) отсечение желуд-

ка от пищевода и наложение эзофаго-еюноанастомоза; 5) межкишечный анастомоз; 6) зашива- ние раны.

Положение больного на операционном столе и расположение участников операции определя- ются избранным доступом. Необходимость полного удаления желудка часто возникает при раке выходного отдела и тела его, что дает возможность выполнить эту операцию одним из описан- ных выше абдоминальных доступов. В связи с этим и описание техники гастрэктомии мы при- водим применительно к абдоминальному подходу. Последовательность основных этапов опера- ции в общем остается такой же и при торако-абдоминальном доступе. К последнему прибегают при поражении абдоминального отдела пищевода, выявленном еще до операции.

Однако иногда, начав операцию абдоминальным путем, хирург в процессе мобилизации уста- навливает, что он при этом доступе даже после диафрагмотомии, не сможет резецировать пище- вод в пределах здоровых тканей и надежно наложить эзофагоеюноанастомоз. Перевод доступа в комбинированный, особенно при верхне-срединной лапаротомии или парамедианном разрезе, достаточно травматичен, поэтому в таких случаях целесообразно расчленить операцию на два этапа.

184

Абдоминальным путем производят полностью мобилизацию, отсекают желудок от двенадца- типерстной кишки, ушивают ее культю и проводят через окно в mesocolon петлю тощей кишки. Затем, зашив рану брюшной стенки, больного поворачивают на правый бок и укладывают в по- ложение для торакотомии в седьмом-восьмом меж-реберье. Производят торакотомию с пересе- чением реберной дуги и диафрагмотомию. Извлекают желудок из брюшной полости и, если нужно, дополнительно мобилизуют пищевод. После этого приступают к завершающим этапам операции: удалению желудка с частью пищевода, наложению пищеводно-кишечного и межки- шечного анастомозов. Следует подчеркнуть, что такой план операции всегда является вынуж- денным и с анестезиологических позиций имеет отрицательные стороны.

Гастрэктомия (границы мобилизации) (рис. 44). Помимо желудка, с прилежащими отдела-

ми пищевода и двенадцатиперстной кишки обязательному удалению подлежит весь связочный аппарат желудка, включающий основные регионарные лимфатические коллекторы, по которым идет метастазирование рака.

Мобилизация пищевода при абдоминальной гастрэктомии (рис. 45).

Мобилизация желудка с абдоминальным отделом пищевода и верхней горизонтальной порцией двенадцатиперстной кишки при гастрэктомии складывается из тех же элементов, которые опи- саны в разделах о технике резекции дистальною и проксимального отделов желудка при раке.

Поэтому мы считаем возможным ограничиться кратким изложением последовательности этапов мобилизации при гастрэктомии, дополнительно проиллюстрировав лишь некоторые из них применительно к абдоминальному доступу:

1)отделение большого сальника от поперечноободочной кишки (см. рис. 24);

2)пересечение основных стволов правой и левой желудочно-саль-никовых артерий, пересече-

ние желудочно-селезеночной связки, обеспечивающее максимальное удаление клетчатки с лимфа гическими узлами по ходу сосудов (см. рис. 29);

3)пересечение желудочно-диафрагмальной связки (рис. 45, А). которым завершается мобили- зация большой кривизны и дна желудка:

4)рассечение брюшины желудочно-поджелудочной связки и мобилизация ее клетчатки после перевязки и пересечения основного ствола левой желудочной артерии (см. рис. 30);

5)перевязка и пересечение ствола правой желудочной артерии и малого сальника (см. рис.

30);

6)пересечение пишеводно-диафрагмальной связки и блуждающих нервов (см. рис. 45 Б, В)

после рассечения треугольной связки печени; после этого мобилизация желудка завершена.

После того как мобилизация полностью закончена, отсекают желудок от двенадцатиперстной

кишки и ушивают ее культю одним из описанных ранее способов с применением ручного или механического шва (см. рис. 17). Следует отметить, что в отличие от резекции желудка при яз- венной болезни, при раке чрезвычайно редко возникают противопоказания к наложению сши- вающего аппарата на двенадцатиперстную кишку. Таким образом, применение при гастрэкто-

185

мии на этом этапе более выгодного механического шва целесообразно и практически всегда выполнимо.

Способы восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии

(рис. 46).

Известно несколько десятков способов восстановления непрерывности пищеварительного тракта после удаления желудка, но все они построены на двух основных принципах: эзофаго- дуоденостомии и эзофагоеюностомии.

А. Прямая эзофагодуоденостомия, впервые успешно выполненная Brigham в 1898 г., хотя и представляется "физиологичной" операцией, но технически выполнима у весьма ограниченного числа больных и широкого распространения не получила.

Б. Эзофагоеюностомия конец в бок с межкишечным анасчомозом по Брауну — наиболее рас- пространенный в практике способ реконструкции после гастрэктомии. В таком виде операция была впервые выполнена Schloffer в 1917 г. Первая же в мире успешная гастрэктомия (Schlatter, 1897) была завершена эзофагоеюностомией конец в бок на короткой петле без межкишечного анастомоза.

В. Эзофагоеюнодуоденопластика тонкокишечным трансплантатом. Среди большого числа

способов пластического замещения желудка с сохранением пассажа через двенадцатиперстную кишку после гастрэктомии этот способ наиболее простой. Подобная операция впервые была выполнена Огг (1942), а в нашей стране Е. И. Захаровым (1952). В практике не так часто встре- чаются условия, благоприятствующие выполнению еюнопластики при гастрэктомии. Обширная распространенность опухолевого процесса, слабое общее состояние больных, нередко преклон-

ный их возраст и сопутствующие заболевания заставляют избирать более простые и быстрее выполнимые способы реконструкции. Однако, помня о еюнопластике и зная технику операции,

вподходящих случаях целесообразно прибегать к ней.

Г. Эзофагоеюностомия конец в бок с межкишечным анастомозом по Ру стала применяться с

1947 г. по предложению Огг. При таком способе реконструкции значительно меньше возмож- ность регургита-ции пищеварительных соков в пищевод.

186

Основные виды эзофагоеюиоанастомоза (рис. 47).

В зависимости от того какое положение придается кишке по отношению к поперечнику пище- вода, различают горизонтальный и вертикальный эзофагоеюноанастомозы.

А. Горизонтальный эзофагоеюноанастомоз конец в бок.

Б. Вертикальный эзофагоеюноанастомоз конец в бок с использованием приводящей петли для укрытия швов анастомоза (Hilaro-witz, 1931).

В. Вертикальный эзофагоеюноанастомоз конец в бок с фиксацией к кишке расположенного вдоль нее пищевода специальными швами (К. П. Сапожков, 1946).

Анализ литературных данных не позволяет четко представить, в какой мере хирурги предпо- читают тот или иной вид анастомоза. По анкетным сведениям, собранным Б. Е. Петерсоном (1962), частота недостаточности швов при горизонтальной и некоторых видах вертикальных анастомозов практически одинакова. Очевидно, успех дела определяется, в первую очередь, опытом и привычкой хирурга. Однако некоторые клинико-экспериментальные исследования (Б. Е. Петерсон) обосновывают предпочтительность горизонтального анастомоза, как формируемо- го в лучших условиях кровоснабжения. Для хирурга, начинающего осваивать технику наложе- ния пищеводных соустий, это обстоятельство приобретает особе значение.

187

Формирование горизонтального эзофагоеюноанастомоза конец в бок ручным швом с межкишечным анастомозом по Брауну (рис. 48).

Отсечение желудка от пищевода при гастрэктомии, так же как и при проксимальной резекции желудка, производят в процессе наложения пищеводно-кишечного анастомоза.

Желудок располагают в верхнем углу раны, следя за тем, чтобы, во-первых, не произошел пе- рекруг пищевода, во-вторых, не было бы его натяжения. Через окно в mesocolon в верхний этаж брюшной полости выводят начальный отдел тощей кишки. Поперечноободоч-ную кишку по- гружают в брюшную полость.

На участке кишечной стенки, противоположном брыжеечному краю кишки, надсечением се- розы вдоль кишки намечают линию анастомоза, который должен отстоять от связки Трейпа в пределах 35-40 см. Близкое расположение эзофагоеюноанастомоза от связки Трейца создает предпосылки для более частого возникновения рефлюкса дуоденально-тонкокишечного содер- жимого в пищевод, становящегося причиной упорных жалоб больных после гастрэктомии.

Проверяют, свободно ли подводится кишка к пищеводу. Если имеется натяжение, что обычно наблюдается при короткой брыжейке (а также иногда при чресплевральной гастрэктомии), его устраняют разделением сращений в области связки Трейца, рассечением брюшинных листков вдоль корня брыжейки и по ходу ее радиальных сосудов.

Несомненную практическую выгоду дает применение при гастрэктомии сшивающих аппара- тов. С помощью последних могут быть наложены оба анастомоза (пищеводно-кишечный и меж- кишечный) или один из них. Применение аппаратов меняет последовательность некоторых мо- ментов операции, чему ниже уделено специальное внимание.

А. Наложение заднею ряда наружных швов (по линии анастомоза надсечена серозная оболоч- ка кишки). В зависимости от ширины пищевода накладывают 4—5 узловых шелковых швов (№ 4 луяще на атравма-тической игле). Каждый шов начинают с кишки, отступя от намеченной ли- нии анастомоза в сторону брыжеечного края кишки чуть более 0,5 см. Вкол на пищеводе делают почти у самой верхней границы его мобилизации. Первыми накладывают крайние швы, затем средние, равномерно распределяя их по ширине анастомоза. Серозно-мышечный слой кишки захватывают в шов в поперечном направлении, мышечные слои пищевода — в косо- поперечном. Швы по мере их наложения берут в зажимы. После того как все швы наложены, их завязывают, предварительно сблизив пищевод и кишку. В процессе завязывания швов старают- ся во избежание их прорезывания подтягивать кишку к пищеводу, а не наоборот. Концы сред- них швов обрезают; на крайних оставляют зажимы.

Б. На удаляемую часть пищевода накладывают зажим. Изолируют операционное поле. По на- меченной линии анастомоза вскрывают просвет кишки и, отступя 6—7 мм от линии швов, — просвет пищевода. Эвакуируют отсосом содержимое кишки и пищевода и обрабатывают шари- ком со спиртом их слизистые.

В. Накладывают задний ряд внутренних узловых шелковых (№ 3) швов. На крайних швах ос- тавляют зажимы, средние срезают.

188

Г. Пересекают переднюю стенку пищевода и препарат удаляют.

Д. Накладывают передний ряд внутренних швов, обращенных узелками в просвет анастомоза. Е. Завершающий этап эзофагоеюноанастомоза — наложение переднего ряда наружных швов.

Слегка отведя анастомоз кпереди и вправо за нити левого крайнего заднего шва, позади его и несколько шире отступя от линии швов, прошивают кишку, пищевод и, если не было диафраг- мотомии, захватывают край брюшины, покрывавшей пищевод. Аналогичным образом наклады- вают шов справа. Швы завязывают. Между ними накладывают остальные наружные передние швы, по возможности с захватыванием края брюшины. При этом завязывать швы лучше после того, как они все наложены. В противном случае брюшина, вовлеченная в завязанный шов, над- вигается на анастомоз и закрывает переднюю стенку пищевода, прошить которую на глаз стано- вится трудно.

Следующий этап операции— наложение межкишечного анастомоза бок в бок, техника кото- рого описана в руководствах по оперативной хирургии и известна каждому хирургу. Наклады- вать этот анастомоз при гастрэктомии следует как можно ближе к связке Трейца и делать доста- точно широким (8—10 см), поскольку ширина анастомоза, согласно ряду клинических и экспе- риментальных наблюдений, является одним из факторов, влияющих на частоту кишечно- пищевод-ного рефлюкса.

Для наложения межкишечного анастомоза можно воспользоваться сшивающими аппаратами НЖКА или СК-3.

Окно в mesocolon подшивают к анастомозированной с пищеводом кишке и ее брыжейке на уровне межкишечного анастомоза или несколько выше.

Ж. Законченный вид эзофагоеюностомии с межкишечным анастомозом по Брауну. Приступа- ют к зашиванию раны.

В тощую кишку через нос проводят тонкий зонд для кормления. Конец зонда устанавливают на 15—20 см дистальнее межишечного анастомоза.

189

Формирование горизонтального эзофагоеюноанастомоза конец в бок аппаратом ПКС-25 с межкишечным анастомозом по Брауну (рис. 49).

После того как закончена мобилизация, желудок отсечен от двенадцатиперстной кишки, а культя последней ушита, через окно в mesocolon проводяг начальный отдел тощей кишки. От- ступя на 35—40 см от связки Трейца, на противобрыжеечной поверхности кишки намечают ме- сто для анастомоза наложением шва-держалки.

В области предполагаемого межкишечного анастомоза накладываю! задний ряд серозно- мышечных швов на всю длину анастомоза. Нити обрезают, за исключением крайних, на кото- рые накладывают зажимы. Пересекают пищевод, накладывая на него обвивной шов (детали на- ложения этого шва см. на рис. 42, Е). Препарат удаляют.

А. Отводящее колено кишки вскрывают разрезом, параллельным ряду серозно-мышечных швов, на всю длину межкишечного анастомоза. В просвет кишки вводят скобочную часть ПКС- 25 до упора в области анастомоза с пищеводом. Узким скальпелем прокалывают стенку кишки соответственно центру скобочной части аппарата, шов-держалку при этом срезают. В образо- ванное отверстие вводят упорную часгь аппарата ("гриб") и обе части аппарата соединяют. По- тягивая за зажимы Аллиса, раскрывают просвет пищевода и в него вводят упорную часть ПКС- 25. Снимая зажимы, завязывают обвивной шов на пищеводе.

Сближают обе часта аппарата, следя -за тем, чтобы между ними не попала складка кишки (чаще со стороны приводящего колена). Прошивают анастомоз и аппарат извлекают из кишки. Ь. Рассекают вдоль ряда серозно-мышечных швов приводящее колено кишки и завершают

формирование межкишечного анастомоза наложением непрерывного кетгутового шва через все слои и переднего ряда серозно-мышечных швов.

Если предполагается проведение зонда для кормления, то это лучше сделать тотчас по окон- чании межкишечного анастомоза, т. е. до наложения второго ряда швов на эзофагоеюноанасто- моз, так как более грубая складка последнего, образующаяся после наложения второго ряда швов, нередко затрудняет проведение зонда, а сам анастомоз больше травмируется.