6 курс / Гастроэнтерология / Резекция желудка и гастрэктомия

160

161

Субтотальная резекция желудка по Бальфуру (желудочно-кишечный и межкишечный анастомозы) (рис. 32).

А. Закончив ушивание культи двенадцатиперстной кишки, сменив перчатки и салфетки, от- граничивающие операционное поле от свобод-нон брюшной полости, приступают к резекции желудка. Держалками, наложенными на малую и большую кривизну по линии резекции, растя- гивают желудок в поперечном направлении. Ниже держалок пережимают желудок зажимами, между которыми желудок пересекается. Резецированную часть желудка удаляют.

Б. Тощую кишку, проведенную впереди поперечной, анастомози-руют со всем просветом культи желудка на расстоянии 35—40 см от связки Трейца. После наложения ряда узловых шелковых серозно-мышечных швов (шелк № 3) между задней стенкой культи желудка и киш- кой, отступя 0,5 см от линии этих швов, на всем протяжении анастомоза вскрывают просветы желудка и кишки. Лигируют или коагулируют кровоточащие сосуды подслизистого слоя. Начи- ная с малой кривизны через все слои накладывают непрерывный обвивной кетгутовый шов. Ка- ждый стежок затягивают петлей Ревердена.

В. Отсекают пережатую зажимом часть культи желудка. Отсосом удаляют содержимое же- лудка. Лигируют кровоточащие сосуды.

Г. Напрерывный кетгутовый шов продолжают на переднюю стенку анастомоза.

Д. Серозно-мышечными узловыми шелковыми швами на переднюю губу заканчивают форми- рование гастро жтероанастомоза. Приводящую петлю двумя-тремя швами фиксируют к малой кривизне до правого края пищевода.

Е. На 15—20 см ниже гастроэнтероанастомоза также двухрядным швом (шелк, кетгут) накла- дывают межкишечное соустье бок в бок по Брауну.

Ж. Для межкишечного анастомоза можно использовать аппарат НЖКА. Двумя швами- держалками обозначают границы анастомоза. У дисгальной держалки на стенки приводящей и отводящей петель кишки накладывают заднюю часть полукисетного шва, внутри которого стен- ку обеих кишок прокладывают остроконечным скальпелем.

3. Через проколы в просвет кишки вводят рабочие губки аппарата и смыкают их. Заканчивают кисетный шов.

И. Накладывают анастомоз. Разъединяют половины аппарата, извлекают их из просветов сши- тых кишок и затягивают кисетный шов, стараясь при этом погрузить слизистую.

К. Серозно-мышечными швами погружают кисетный шов и скобочные швы по всей окружно- сти анастомоза.

162

163

Резекция желудка с гастроеюнодуоденопластикой (рис. 33).

Закончив мобилизацию желудка, приступают к выкраиванию тонкокишечного трансплантата. При субтотальной резекции желудка достаточен трансплантат длиной 15—20 см. Тощую кишку через окно в брыжейке поперечноободочной кишки перемещают в верхний этаж брюшной по- лости и после предварительного изучения ангиоархитек-тоники брыжейки пересекают пример- но на расстоянии 20 см от связки Трейца.

А. Схема выкраивания тонкокишечного трансплантата.

Для мобилизации орального конца трансплантата рассекаю г брюшинные листки брыжейки в радиарном направлении оч стенки кишки до корня брыжейки. Изолированно пересекают и ли- гируют сосудистую аркаду между радиальными ветвями и при короткой брыжейке одну ради- альную ветвь. Пересекают также несколько ветвей, идущих к стенке кишки. Для подготовки аборального конца грансплантата достаточно пересечь мелкие сосудистые аркады 2-го и 3-ю порядка и несколько гг. recti.

На оральный конец трансплантата накладывают УКЛ-40 и зажим. Кишку прошивают и пере- секают между аппаратом и зажимом. Прошитую культю кишки погружают двумя полукисет- ными и узловыми шелковыми швами так же, как при резекции с У-образным анастомозом по Ру.

Б. Так же как и при резекции по способу Бильрот I, пересекают сначала желудок по линии его резекции, оставляя двенадцатиперстную кишку непересеченной. Формируют гастроэнтероана- стомоз двухрядным швом (шелк, кетгут), причем культю кишки фиксируют выше анастомоза к вновь образованной малой кривизне культи желудка.

В. Между зажимами пересекают аборальный конец трансплантата и накладывают анастомоз грансплантата с двенадцатиперстной кишкой конец в конец двумя рядами узловых швов (шелк, кетгут). При этом иссекают пережатый зажимом участок трансплантата. На рисунке показано наложение кетгутовых швов через все слои на заднюю стенку анастомоза. Желудок отсекают в процессе 4»ормирования этого анастомоза.

Г. Восстановив непрерывность тонкой кишки межкишечным соустьем конец в конец, перево- дяг кишку в нижний этаж брюшной полости. Узловыми шелковыми швами закрывают дефект в

164

брыжейке тонкой кишки, затем поперечноободочной, подшивая ее края к сосудистой ножке трансплантата. Специальным швом (по типу полукисетного) ушивают отверстие, ведущее за сосудистую ножку перемещенного трансплантата. Не будучи тщательным ушитым, это отвер- стие может быть местом ущемления кишечной петли.

КОМБИНИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

Резекция желудка в сочетании с удалением смежных органов при прорастании их опухолью имеет свои показания. Прорастание опухоли в левую долю печени, тело и хвост поджелудочной железы, ворота селезенки, диафрагму чаще встречается при высокой локализации рака желудка, требующей гастрэктомии или резекции кардиального отдела желудка. Опухоли же дистального отдела желудка, особенно располагающиеся на задней стенке, часто прорастают в поперечно- ободочную кишку или ее брыжейку. При такой локализации опухоли производят субтотальную резекцию желудка в сочетании с резекцией поперечной кишки.

Резекция желудка с резекцией ноперечноободочной кишки (рис. 34).

А. На схемах представлены границы мобилизации органов при субтотальной резекции желуд- ка с резекцией поперечноободочной кишки.

Кишку резецируют на расстоянии 7—8 см в обе стороны от опухоли. Последовательность

выполнения различных этапов комбинированной резекции может варьировать в зависимости от особенностей роста опухоли и имеющихся топографо-анатомических взаимоотношений орга- нов. Всегда выгодно вначале мобилизовать и резецировать желудок, ушить культю двенадцати- перстной кишки и сформировать гастроэнтероанастомоз и межкишечное соустье. Тем самым наиболее "грязный" этап — резекцию поперечной кишки — оставляют на конец операции. Од-

165

нако нельзя слепо соблюдать последовательность этапов, пренебрегая удобствами операции. В ряде случаев может оказаться более выгодным вначале резецировать кишку, а затем единым блоком с кишкой произвести субтотальную резекцию желудка.

Б. По большой кривизне желудок мобилизуют как и при типичной субтотальной резекции. Остается не отсеченным лишь большой сальник в месте прорастания кишки опухолью.

В. Лигируют правую желудочную артерию. Левую желудочную артерию (показано на рисун- ке) выделяют и пересекают у верхнего края поджелудочной железы со стороны малой кривиз- ны. Желудок подтягивают при этом кверху и влево. Мобилизация желудка закончена.

Г. Прорастание опухоли желудка в брыжейку поперечноободочной кишки, даже в проекции средней толстокишечной артерии, не всегда требует резекции кишки. Это обусловлено особен- ностями кровоснабжения поперечноободочной кишки, наличием анастомозов между верхней и нижней брыжеечными артериями — arcus Riolani. Пересечение ствола a. eolica media не всегда значительно нарушает кровоснабжение поперечной кишки. Важно сохранить сосудистые арка- ды 1-го и, особенно, 2-го порядка. На рисунке приведены схематически варианты иссечения брыжейки с перевязкой a. eolica media, сохраняющие и нарушающие кровоснабжение кишки: сосудистые аркады, обеспечивающие кровоснабжение кишки, сохраняют, если брыжейку пере- секают не ближе чем на 2 см к стенке кишки. Иссечение брыжейки производят на расстоянии 2—3 см от места прорастания ее опухолью после отделения большого сальника от поперечно- ободочной кишки. Сосуды брыжейки пересекают между зажимами и лигируют изолированно. Дефект в брыжейке ушивают узловыми шелковыми швами. Поперечноободочную кишку по- гружают в брюшную полость. Степень нарушения кровоснабжения кишки проверяется после резекции желудка. Если кровообращение в желудке нарушено, приступают к резекции попереч- ной кишки. При прорастании опухолью брыжейки в области сосудистых аркад или, тем более, прямых сосудов производят комбинированную резекцию желудка с поперечноободочной киш- кой.

166

Резекция поперечноободочной кишки и межкишечный анастомоз

(рис. 35).

А. При комбинированной резекции поперечноободочную кишку вместе с желудком отводят кверху. Изолированно выделяют в области устья a. colica media, перевязывают и пересекают между лигатурами. Пунктиром отмечена линия рассечения брыжейки поперечноободочной кишки.

Б. По направлению к стенке кишки конусовидно рассекают mesocolon. По ходу разреза лиги- руют сосудистые аркады на небольшом участке, не нарушая при этом кровоснабжение анасто- мозируемых затем концов кишки. После окончания мобилизации поперечной кишки производят субтотальную резекцию желудка, обработку культи двенадцатиперстной кишки, формируют гасгроэнтероанастомоз и межкишечное соустье по Брауну.

В. При равенстве диаметров анастомозируемых концов поперечноободочной кишки соустье накладывают конец в конец. Заднюю стенку анастомоза сшивают рядом узловых шелковых се- розно-мышечных швов (шелк № 3).

Г. Стенку кишки рассекают и накладывают узловые кетгутовые швы через все слои на заднюю стенку анастомоза. Кишку резецируют и удаляют вместе с желудком в едином блоке.

Д. Узловые кетгутовые швы продолжают на переднюю губу анастомоза.

Е. Формирование анастомоза заканчивают наложением серозно-мышечных узловых швов на переднюю стенку кишки. Зашивают дефект в mesocolon.

Если диаметры приводящего и отводящего отделов кишки различны, целесообразно сформи- ровать анастомоз по типу бок в бок. Предварительно концы кишки прошивают механическим или ручным швом и погружают в просветы культей узловыми швами.

Ж. При необходимости удаления поперечноободочной кишки можно наложить анастомоз ме- ханическим швом с помощью аппарата СК. Аппарат предотвращает поступление кишечного содержимого в брюшную полость и дает возможность асептично наложить анастомоз. На ана- стомозируемые части кишки накладывают половины аппарата, каждая из которых представляет зажим, на резецируемую часть — жесткие зажимы. Между аппаратом и зажимом кишку с двух сторон пересекают. Равенство диаметров анастомозируемых концов кишки контролируют по специальным рискам.

3. Сводят и соединяют половины аппарата, прошивают анастомоз. И. После прошивания кишки по всему периметру аппарат снимают.

К. Накладывают вручную второй ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов. Для этого вначале на стыках полупериметров кишки накладывают швы-держали и, переместив их, выво- рачивают заднюю стенку анастомоза. Накладывают узловые швы на заднюю стенку. Затем, вер- нув кишку в естественное положение, прошивают серозно-мышечными швами переднюю стен- ку.

167

168

Желудочно-кишечные анастомозы в рентгенологическом изображении (рис. 36).

А. Гастроеюноанастомоз конец в бок после субтотальной резекции желудка. Межкишечное соустье (методика Бальфура).

Б. Резекция желудка с гастроеюнодуоденопластикой. Контрастное вещество заполняет тонко- кишечный трансплантат между желудком и двенадцатиперстной кишкой.

РЕЗЕКЦИЯ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

Резекция проксимального отдела желудка, сопряженная с удалением не более 1—2 см пище- вода, — сравнительно редкая операция. Она показана при кардиальных язвах, доброкачествен-

ных и небольших злокачественных экзофитных опухолях субкардиального отдела желудка и в таких случаях может быть выполнена абдоминальным путем.

В подавляющем большинстве случаев при локализации рака в верхних отделах желудка на- блюдается прорастание опухолью и пищевода, часто на значительном протяжении. Доступами выбора тогда являются трансторакальный и торако-абдоминальный. В связи с этим описание техники резекции проксимального отдела желудка дано применительно к торако- абдоминальному доступу.

Этапы операции: 1) доступ, ревизия; 2) мобилизация желудка и пищевода; 3) пересечение же- лудка по линии резекции и ушивание его культи; 4) ззофагогастроанастомоз; 5) ушивание опе- рационной раны.

Торако-абдоминальный доступ приведен на рис. 25. Напомним здесь лишь, что по окончании ревизии и установлении операбельности хирург, находившийся до этого со стороны спины больного, меняется местами с первым помощником.

Резекция проксимального отдела желудка (границы мобилизации) (рис. 37).

На рисунке представлены границы мобилизации при резекции проксимального отдела желуд- ка и дистальных сегментов пищевода в случаях, не требующих удаления соседних органов. Обычно при данной операции производят субтотальную резекцию желудка, причем малую кри- визну желудка удаляют почти полностью. Пищевод должен быть резецирован на протяжении не

169

менее 3 см от пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитных формах рака и на про- тяжении 5—6 см — при инфильтративных. Подлежат удалению большой и малый сальники, желудочно-селезеночиая связка, желудочно-под-желудочная связка с клетчаткой по верхнему краю поджелудочной железы, клетчатка, окружающая кардию и резецируемую часть пищевода.

Рис. 37

Мобилизация желудка и пищевода (рис. 38).

А. Рассекают левую треугольную связку печени. Иногда в ней проходят мелкие сосуды, кро- вотечение из которых должно быть вовремя замечено и остановлено.

От окна в желудочноободочной связке, созданного при ревизии для осмотра сальниковой сум- ки, заканчивают отделение большого сальника сначала в сторону печеночного угла толстой кишки, затем — в сторону селезеночного. Как можно ниже перевязывают левую желудоч-но- сальниковую артерию, что позволяет шире удалить окружающую ее клетчатку. Оттянув желу- док вправо, приступают к мобилизации дна его.

Б. Поперечноободочная кишка погружена в брюшную полость. Отступя 1—1,5 см от нижней поверхности селезенки, пересекают небольшими порциями желудочно-селезеночную связку с проходящими в ней короткими сосудами желудка.

При наличии даже нерезко выраженного периспленита мобилизация дна желудка требует большой тщательности и терпения. Неосторожная тракция может привести к надрыву капсулы селезенки и кровотечению, вынуждающему иногда прибегать к спленэктомии. Особую осто- рожность приходится соблюдать при манипуляциях в области верхнего полюса селезенки, где ширина желудочно-селезеночной связки нередко сокращается до нескольких миллиметров.

В процессе мобилизации в данной области могут появиться дополнительные сведения о рас- пространенности опухолевого процесса (инфильтрация желудочно-селезеночной связки, нали- чие измененных лимфатических узлов в ней или в воротах селезенки). В таких случаях желудок резецируют вместе с селезенкой, а иногда и с хвостом поджелудочной железы и соответственно этому меняют план мобилизации.