6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

Разнообразие вариантов локализации и иррадиации болей при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может служить причиной диагностических ошибок, в частности, ошибочной постановки диагноза хронического холецистита, ишемической болезни сердца и др.

У больных наблюдаются различные диспепсические расстройства: изжога, которая сочетается или чередуется с болевым синдромом, а также отрыжка, тошнота, рвота. В некоторых случаях они могут беспокоить больного больше, чем болевые ощущения.

Осложнения

К основным осложнениям язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки относят те, которые развивающиеся внезапно (кровотечения, перфорация), и осложнения, развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (перивисцерит, пенетрация, стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация).

Перивисцерит – перигастрит, перидуоденит – характеризуются постепенным нарастанием боли, особенно после приема пищи, при физических нагрузках, перемене положения тела и его сотрясении.

Кровотечение – наиболее частое осложнение язвенной болезни. Наблюдается у 10–15% больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Дуоденальные язвы кровоточат чаще, чем язвы желудочные. Скрытое кровотечение, как правило, сопровождает почти каждый рецидив болезни, но не имеет практического значения и обычно не фиксируется (А.В. Калинин, А.И. Хазанов, 2006).

Клиническая симптоматика в большинстве случаев появляется на фоне обострения язвенной болезни. Симптоматика кровотечения весьма многолика и определяется его характером и скоростью. Это – кровавая рвота, дегтеобразный стул. Синдром острой кровопотери развивается при потере 1500 мл крови или 25% объема циркулирующей крови (ОЦК).

По тяжести кровопотери различают: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую степень кровопотери.

При легкой степени кровопотери дефицит объема циркулирующей крови не превышает 20%. Общее состояние больного удовлетворительное, могут отмечаться слабость, головокружение, умеренная тахикардия. Наблюдается однократная рвота или однократный оформленный стул черного цвета. Гемоглобин выше 100 г/л, гематокрит более 0,30. Диурез более 2 л/сут.

При средней степени кровопотери дефицит ОЦК 20–30%. Отмечается общая слабость, пульс до 100 уд./мин, гемоглобин снижается до 70 г/л, гематокрит – 0,25–0,30. Повторная рвота кровью или мелена. Диурез менее 2 л/сут.

При тяжелой степени дефицит ОЦК 30–40 %. Отмечаются тяжелое состояние, повторная рвота малоизмененной кровью, жидкий дегтеобразный стул, олигурия, метаболический ацидоз. Пульс 100–150 / мин, гемоглобин

до 50 г / л, гематокрит менее 0,25, систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.

При крайне тяжелой степени кровопотери сознание отсутствует, дефицит ОЦК составляет более 40%, АД и пульс часто не определяются, гемоглобин менее 50 г/л.

Прободение (перфорация) язвы наблюдается в 5–20% случаев язвенной болезни. У мужчин в 10–20 раз чаще, чем у женщин. Является тяжелым осложнением язвенной болезни.

Клиническая картина чаще состоит из острой, «кинжальной», боли в эпигастральной области, отмечается напряжение передней брюшной стенки («доскообразный» живот), выявляется пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости). Самое распространенное осложнение – перитонит, при прикрытом прободении возможно образование абсцесса брюшной полости. Больной принимает вынужденное положение на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами. Состояние больного прогрессивно ухудшается, появляются брадикардия, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Необходимо отметить, что у больных старческого возраста перфорация может протекать без выраженного болевого синдрома.

Атипичная клиническая картина наблюдается при прикрытой перфорации язвы, особенность течения которой в том, что после возникновения характерных признаков перфорации резчайшая боль и напряжение мышц передней брюшной стенки постепенно уменьшаются. В дальнейшем в зоне прикрытой перфорации формируются обширные спайки и возможно образование абсцессов.

Пенетрация – распространение язвы за пределы стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Наблюдается в 15% случаев. Пенетрируют чаще язвы задней и боковой стенок двенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы с развитием обширного перивисцерита.

Клиническая симптоматика определяется глубиной проникновения язвы и органом, вовлеченных в патологический процесс. Боль связана с приемом пищи, определяются местное напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность. При пенетрации язвы в окружающие ткани и смежные органы боль утрачивает суточный ритм и связь с приемом пищи, не купируется антацидами. Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка пенетрируют в поджелудочную железу. Боль иррадиирует в спину, носит опоясывающий характер. Язвы малой кривизны тела желудка пенетрируют в малый сальник и сопровождаются болями в правом подреберье.

На возможность пенетрации язвы прежде всего указывает изменившаяся клиническая симптоматика.

Стеноз привратника отмечается у 6–15% больных язвенной болезнью. Чаще встречается постбульбарный стеноз. Клиническая картина стеноза

определяется степенью его выраженности. При компенсированном стенозе больные жалуются на чувство тяжести в эпигастральной области после еды, отрыжку кислым, рвоту, приносящую облегчение. При субкомпенсированном стенозе преобладают боль в эпигастральной области, чувство распирания после приема небольшого количества пищи, отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облегчение, наличие в рвотных массах пищи, съеденной накануне. При декомпенсированном стенозе наблюдаются прогрессирующее обезвоживание, тяжелое состояние больного.

Нарушение проходимости привратника желудка и/или двенадцатиперстной кишки – наблюдается в фазе обострения вследствие воспалительного язвенного инфильтрата и спастических сокращений. В отличие от функционального стеноза применение спазмолитических препаратов у этой категории больных малоэффективно. Улучшение проходимости наступает после курса противоязвенного лечения.

С целью диагностики стеноза, его локализации, степени выраженности эвакуаторных нарушений необходимо проводить как рентгенологическое, так и эндоскопическое исследование.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ЯЗВ

Язва желудка может трансформироваться в злокачественную опухоль. Язва двенадцатиперстной кишки практически не перерождается. В настоящее время отсутствуют абсолютные дифференциальные эндоскопические признаки доброкачественных и злокачественных изъязвлений желудка.

Способность хронической язвы желудка малигнизироваться признается многими авторами (А.А. Барышников и соавт., 1987). Частота малигнизации язв желудка, по данным различных авторов, составляет от 1 до 38% (Я.В. Сикорская и соавт.,1993; Н.П. Напалков и соавт.,1989; Poegel K., 1985; В.В. Уткин и соавт., 1986); у лиц старше 60 лет переход язвы в рак встречается в 1,4–2 раза чаще, чем у молодых. Длительное диспансерное динамическое наблюдение за больными язвенной болезнью желудка позволило в 6 раз увеличить выявляемость злокачественного процесса на ранних стадиях, при этом у 45% больных опухоль была обнаружена в I стадии, у 25% – во II, тогда как в общелечебной сети выявляемое количество больных с I-II стадией рака не превышало 12% (Я.С. Циммерман, 2007; В.В. Чернин, 2010).

Различают два варианта злокачественных изъязвлений желудка: первый – малигнизация доброкачественной язвы желудка, и второй – инфильтративно- язвенная форма рака, способная протекать на ранних этапах своего развития под маской доброкачественной язвы.

Дифференциальная диагностика язв желудка и рака представляет определенные трудности на ранней стадии развития болезни, так как четкие клинические критерии для такого рода диагностики отсутствуют. Некоторые ав-

торы считают, что каждую язву желудка следует расценивать в перспективе как злокачественную, однако малигнизация «доброкачественных» (быстро рубцующихся) язв встречается сравнительно редко.

Следует отметить, что чем ярче выражен болевой синдром, тем больше оснований думать о доброкачественной язве и тем меньше о злокачественной. Факт рубцевания язвы желудка не исключает ее злокачественного характера. Поэтому каждую язву желудка надо рассматривать как потенциально злокачественную и всегда производить прицельную биопсию (5–6 биоптатов из края и дна язвы) с последующим гисто- и цитологическим исследованием.

На практике клиницисту всегда приходится считаться с возможностью злокачественного перерождения язвы. Обязательным условием малигнизации язвы желудка следует считать большую длительность заболевания (А.А. Шептулин, 1988). Врача должно насторожить изменение клинических признаков заболевания: утрата характерного ритма болей, их усиление, увеличение болезненности живота, снижение аппетита, угнетение желудочной секреции, угасание жизненного тонуса. Однако наглядными эти симптомы оказываются лишь на поздних стадиях рака. Даже в случае заживления язвы необходим периодический эндоскопический контроль – это позволит своевременно выявить рак и провести радикальное лечение.

По данным А.В. Калинина и др. (1987), первично-язвенная форма рака желудка встречается часто и составляет 13,5% всех язв желудка. Обращает на себя внимание, что у больных инфильтративно-язвенной формой рака желудка, как правило, очаг изъязвления имеет большие размеры. Особенно высокая частота злокачественного перерождения больших и гигантских изъязвлений отмечается у больных моложе 40–50 лет (А.А. Шептулин, 1988), в то время как у лиц пожилого и старческого возраста язвы нередко бывают доброкачественными.

По данным многих исследователей, у больных язвенной болезнью и раком желудка при сопоставлении клинической картины заболевания не было выявлено существенных различий: у тех и других преобладали жалобы на боли в эпигастральной области различной интенсивности и характера, нередко сохранялась связь с приемом пищи или временем суток – ранние и поздние боли, после еды, голодные и ночные (А.А. Барышников и соавт., 1987; А.А. Шептулин, 1988). Лишь у некоторых больных инфильтративно-язвенной формой рака боли носили постоянный характер и не были связаны с приемом пищи. В анамнезе большинства больных с доброкачественными язвами желудка всегда имеются указания на предшествующее заболевание язвенной болезнью, притом с периодическими сезонными обострениями, в то время как язвенный анамнез у больных первично-язвенной формой рака бывает коротким (обычно менее года) (А.В. Калинин и соавт., 1987).

Некоторые авторы считают, что часто рецидивирующую язву желудка, особенно с наличием кишечной метаплазии, следует расценивать как злокачест-

венную, и такие больные подлежат хирургическому лечению (P. Melita et al., 1989).

По данным Н.П. Вощановой и соавт., (1988) малигнизирующаяся хроническая язва в ранней стадии отличается очень небольшим объемом опухолевой массы по отношению к объему макроскопически выявленного очага. На резеционном материале при гистологическом исследовании хронических язв желудка малигнизация слизистой оболочки в краях язвы в среднем обнаруживается в 6–10% случаев (В.А. Самсонов, 1989).

Главное и решающее значение в установлении диагноза злокачественного заболевания желудка принадлежит морфологическому исследованию биоптатов из краев и дна язвы. С целью повышения качества дифференциальной диагностики и избежания повторных исследований необходимо брать не менее 6 биоптатов из разных участков образования (Л. И. Аруин и соавт.,1993).

Дифференциальную диагностику доброкачественного язвенного процесса с первично-язвенной формой рака желудка затрудняет возможность мнимого заживления злокачественных изъязвлений желудка. Отмечено даже, что злокачественные язвы иногда рубцуются быстрее, чем доброкачественные (А.А. Шептулин, Ж.И. Молчанова, 1991; П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, 1993). Уменьшение под влиянием лечения язвенного дефекта при первичноязвенной форме рака желудка – вплоть до рубцевания – отмечено многими авторами (В.Х. Василенко и соавт., 1985), хотя последнее не исключает наличия рака. Заживление происходит за счет разрастания соединительной ткани из краев язвы, далее образовавшийся рубец малигнизируется и повторно изъязвляется, чем создает имитацию обострения язвенной болезни. Такие циклы могут повторяться неоднократно.

Следует помнить, что доброкачественный характер язвы желудка не является ее постоянным качеством, ибо в части случаев возможна малигнизация такой язвы. Отсутствие предшествующего язвенного анамнеза, быстрое рубцевание изъязвлений делает необходимым проведение раннего эндоскопического контроля с обязательной множественной прицельной биопсией зоны послеязвенного рубца через 1 месяц после рубцевания (А.В. Калинин и соавт., 1987). Некоторые авторы считают, что риск возникновения рака из окружающей язву слизистой оболочки выше, чем непосредственно из места изъязвления (А.А. Барышников и соавт., 1987). В практическом плане любое изъязвление слизистой оболочки должно служить поводом для проведения морфологического исследования; нарушение ее целостности следует рассматривать как проявление возможного опухолевого процесса (В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг, 1993).

Необходимость проведения дифференциальной диагностики возрастает в том случае, когда у пациента имеется короткий язвенный анамнез – менее одного года (А.А. Шептулин, Ж.И. Молчанова, 1991). В связи с возможными ошибками при диагностике первично-язвенной формы рака желудка в ста-

дии рубцевания целесообразно через 1–3 месяца после выписки больного провести эндоскопическое исследование. Этот срок является достаточным для выявления опухолевой инвазии послеязвенного рубца и не слишком задерживает своевременную диагностику рака.

Больные язвенной болезнью желудка должны включаться в группу повышенного риска, особенно если в биопсийном материале выявлены очаги умеренно выраженной или тяжелой дисплазии. В последнем случае необходимо проводить повторные обследования, так как нередко дисплазия тяжелой степени служит маркером существующих в непосредственной близости от очага трансформированных клеток раковой опухоли (Л.И. Аруин, 1993).

Отмечена прямая коррелятивная связь между инфекцией Helicobacter pylori и раком желудка: у инфицированных риск возникновения рака желудка возрастает в 6 раз по сравнению с лицами, у которых эта инфекция отсутствует (О.К. Прохоренко, Л.Н. Иншаков, 1993; Л.И. Аруин и соавт., 1993; D. Forman et al., 1993; Т.Л. Лапина, 2009).

Таким образом, больные хроническим гастритом, полипозом, хронической язвой желудка, болезнью Менетрие (так называемые предраковые состояния)

– должны выделяться в группу повышенного риска развития рака желудка (В.А. Максимов и соавт., 2015).

Высказано предположение, что морфологические изменения слизистой оболочки желудка развиваются при гастрите постепенно, обычно в 4 этапа: поверхностный гастрит, хронический атрофический гастрит, кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка и дисплазия слизистой, непосредст-

венно предшествующая развитию рака (J.M. Nunez-Cortes, A.S. Varela, 1985;

Т.Л. Лапина, 2009).

ИНФЕКЦИЯ HELICOBACTER PYLORI

Отмечена прямая коррелятивная связь между инфицированием Helicobacter pylori и раком желудка: у инфицированных риск возникновения рака желудка возрастает в 4–6 раз по сравнению с лицами, у которых микроорганизм обнаружен не был (О.К. Прохоренко, Л.Н. Иншаков, 1993; Л.И. Аруин и соавт., 1993; И.Б. Маев, Н.Н. Голубев, 2010; D. Forman et al., 1993). Таким образом, хронический хеликобактерный гастрит, особенно при наличии атрофических изменений слизистой оболочки желудка, является тем заболеванием, которое в большинстве случаев приводит к развитию рака желудка.

Профилактика рака желудка может проводиться на различных этапах заболевания, и важным элементом в ней является эрадикация H. pylori. Антихеликобактерная терапия необходима как в рамках первичной профилактики – до развития атрофии слизистой оболочки желудка и кишечной метаплазии, так и на этапе вторичной профилактики – для предотвращения перехода предопухолевой патологии в рак. В таком случае благодаря эра-

дикации H. pylori развитие рака может быть приостановлено (С. В. Кашин и соавт., 2011).

Эрадикационная терапия существенно снижает риск возникновения рака желудка на фоне язвенной болезни и хронического гастрита, она эффективна как при аденокарциноме желудка даже у больных с местно-распространен- ной формой рака желудка, способствуя улучшению отдаленных результатов лечения, так и при неходжкинских лимфомах (Н.Д. Ющук, И.В. Маев, 2008; М.А. Сеньчукова, Л.Р. Аминова, 2010; О.И. Костюкевич, Ю.Я. Карагодина, 2011; В.В. Цуканов и соавт., 2014).

Однако отмечается, что успешная эрадикация H. pylori, снижая частоту развития рака желудка в дистальных его отделах, повышает риск развития злокачественной опухоли в кардиальном отделе желудка. Ежегодный рост числа больных с диагнозом кардиальный рак желудка составляет 4%, через 15–20 лет количество таких больных может удвоиться (В.В. Цуканов и соавт., 2014).

Важно подчеркнуть, что взаимосвязь между Hp-инфекцией и раком желудка установлена исключительно в отношении рака желудка дистальной локализации – за углом желудка. Напротив, в случае локализации раковой опухоли в его проксимальных отделах определена отрицательная корреляция между проявлением опухоли и инфицированием H. pylori.

Таким образом, развитие рака желудка в его проксимальных отделах не зависит от Hp-инфицирование.

В связи с тем, что ликвидировать Hp-инфекцию практически неосуществимо из-за ее широкой распространенности среди населения во всем мире, высокой стоимости эрадикации, а также учитывая, что рак желудка развивается только у 1% Hp-инфицированных и что после эрадикации Hp-инфекции возрастает частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, повышается риск развития пищевода Барретта и рака кардиального отдела желудка, эрадикация Hp-инфекции должна быть исключительно выборочной. Вместе с тем большинство инфицированных H. pylori являются практически здоровыми людьми, бессимптомными бактерионосителями, у которых никогда не развивается рак желудка.

Включенными в группу риска по возникновению рака желудка могут быть пациенты с Hp-позитивным хроническим атрофическим гастритом, особенно при выявлении у них признаков кишечной метаплазии и неинвазивной дисплазии легкой степени.

Перечисленные выше заболевания желудка: хронический гастрит, полипы, хроническая язва желудка, болезнь Менетрие (так называемые предраковые состояния) таят достаточную угрозу, чтобы лица, имеющие этот диагноз, были выделены в группу повышенного риска развития рака желудка. Еще раз подчеркнем, что хронический гастрит, ассоциированный с инфекцией H. pylori, является тем фоном, на котором в большинстве случаев развивается рак желудка.

Для постановки диагноза врачу-клиницисту необходима комплексная оценка клинических, лабораторных и рентгенологических методов обследования. Решающую роль играет периодический эндоскопический контроль и морфологическое исследование биоптатов слизистой желудка. Все вместе взятое позволит своевременно выявить рак и провести радикальное лечение.

Изменения слизистой оболочки желудка могут быть разделены на два варианта: 1) с преобладанием воспалительной реакции слизистой (инфекция, антигены) – гастрит; 2) без преобладания воспаления (химические вещества, сосудистый стаз, ишемия) – гастропатия. Поэтому при проведении эндоскопии отсутствие эрозий и язв и/или неоплазмы классифицируется как функциональная диспепсия; при отсутствии результатов эндоскопии – это неуточненная диспепсия, если при проведении эндоскопии отсутствуют симптомы эрозий и язв и/или неоплазмы при положительных результатах биопсии – гастрит; если при эндоскопии не выявлено эрозии и язвы и/или неоплазма, но результаты биопсии отрицательны – это гастропатия.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных признаков нет, поэтому следует проводить исследование с целью исключения осложнений – в первую очередь язвенного кровотечения, пенетрации и перфорации.

При первичном обращении проводится общий анализ крови и мочи, определяются группа крови и резус-фактор, исследуется кал на скрытую кровь (троекратно). Определяется содержание общего белка, железа и кальция в сыворотке крови, билирубина, мочевины, креатинина, активность АлАТ, АсАТ, гамма-ГТП, щелочной фосфатазы, назначается тимоловая проба.

Инструментальное обследование

Основным методом диагностики является рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Рентгенологический метод

Показаниями к применению рентгенологического исследования желудка являются: 1) дисфагия (основное показание); 2) потеря массы тела; 3) анемия неясного генеза; 4) различные уплотнения, выявленные в животе при пальпа-

ции; 5) боли в животе и состояние желудочного дискомфорта (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, снижение аппетита), вздутие живота; 6) асцит; 7) увеличение печени; 8) обнаружение явной или скрытой крови в кале.

Исследование является обязательным при подозрении на злокачественное заболевание желудка, дает возможность уточнить данные, полученные при эндоскопии, особенно в выявлении малигнизации.

Стандартное рентгенологическое исследование желудка проводят утром натощак, без специальной подготовки больного; его можно выполнять даже у тяжелых больных, когда использование других инструментальных методов исключено. Если исследование проводится во второй половине дня, больному дается легкий завтрак, но не позже чем за 6 часов до его начала.

Начинают рентгенологическое исследование желудка в вертикальном положении обследуемого. Первые один-два глотка жидкой бариевой взвеси (H2О : BaSO4 = 1 : 1) используют для изучения изображения пищевода и складок слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, а затем, после приема еще двух глотков взвеси сульфата бария, – остальные его отделы. По мере необходимости используют дозированную компрессию. Распределение контрастной массы при помощи пальпации под контролем рентгеновского экрана способствует обзорному изучению рельефа слизистой оболочки тела и антрального отдела, контуров и моторики желудка. Обследование проводится в различных проекциях (прямая, боковая, косые) и положениях больного (вертикальное, горизонтальное и др.). Горизонтальное положение на спине и правую косую проекцию используют для исследования пневморельефа антрального отдела желудка.

Диагностические возможности, особенно для распознавания злокачественного процесса, можно увеличить с помощью дополнительных методик исследования, которые широко применяются в последнее время: двойного контрастирования (газом и взвесью сульфата бария), метода изучения состояния желудка при тугом заполнении, диагностического пневмоперитонеума, париетографии и др.

Во время исследования обращается внимание на рельеф, пневморельеф слизистой оболочки; расположение, форму, контур, эластичность стенок желудка; смещаемость органа. Изучается характер перистальтики, эвакуация содержимого, желудочно-кишечный переход, состояние начальных отделов тонкой кишки.

Кпрямому рентгенологическому признаку язвы относят симптом «ниши» – тень контрастной массы, заполнявшей язвенный кратер. Рельефная «ниша» имеет стойкое округлое или овальное скопление контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки.

Ккосвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие жидкости в желудке натощак, ускорение продвижения контрастной массы в зоне язвы, симптом точечной болезненности и местного напряжения брюшной стенки при наружной пальпации, регионарный спазм.

Исследование верхних отделов пищевода и верхнего отдела тела желудка осуществляется в горизонтальном положении (больной лежит на животе) в правой, левой косой и боковой проекциях. При этом контрастное вещество заполняет дно и кардиальную часть желудка. Положение на животе и левую косую проекции используют для изучения функции кардии. Функцию привратника оценивают при первом прохождении бариевой взвеси через пилорический канал, отмечая при этом наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса (Л.И. Аруин и соавт., 1993).

Главным рентгенологическим признаком рака является дефект наполнения контрастной взвеси. Его очертания по форме и размерам соответствуют размерам опухоли. Характерным признаком органического характера дефекта наполнения является его постоянство на протяжении всего времени исследования. Обычно перистальтическая волна останавливается, не достигая нескольких сантиметров до обнаруженного дефекта, и не проходит через него, что свидетельствует о раковой инфильтрации стенки желудка. Наличие такого участка и рассматривают как ведущий рентгенологический признак злокачественного заболевания.

Двойное контрастирование осуществляется после рентгенологического изучения состояния слизистой оболочки. Оно применяется для исследования внутренней поверхности желудка и при необходимости – для оценки эластичности стенок тела и антрального отдела. Данное исследование проводится в условиях релаксации желудка после подкожного введения 1 мл 0,1%-ного раствора атропина или внутримышечного введения 4 мл

0,1%-ного раствора метацина. Сущность метода заключается во введении в желудок небольшого количества бариевой взвеси с последующим раздуванием желудка воздухом через зонд или применением специальных порошков, которые, взаимодействуя с желудочным соком, способствуют выделению углекислого газа.

При рентгенологическом исследовании специалист оценивает изменение контуров стенки желудка, характер рельефа слизистой оболочки, нарушение моторики, скорость и степень опорожнения желудка.

Растущая злокачественная опухоль не раздвигает складки слизистой оболочки, а прорастая, инфильтрирует их. Поэтому при рентгеноскопии в месте роста опухоли наблюдается разрушение складок слизистой оболочки.

При исследовании оценивается также положение желудка относительно других органов. Хотя желудок является достаточно подвижным органом, тем не менее в нем имеются участки, положение которых в брюшной полости хорошо фиксировано. К ним, прежде всего, относится свод желудка. Поэтому верхняя точка дна желудка проецируется практически всегда на 0,5–1,5 см ниже верхнего контура диафрагмы. К хорошо фиксированным участкам относится и кардиальный отдел, расположенный сразу за пищеводным переходом, – обычно на 1–1,5 см левее позвоночника. К малоподвижному участку можно отнести и привратник, располагающийся справа от позвоночника