- •Глава II. Материалы и методы исследования…………. ……….37
- •Глава V. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во время беременности, родов и
- •Глава I. Обзор литературы (современные представления об этиологии, классификации, осложнениях портальной гипертензии и течении беременности при данной экстрагенитальной патологии).
- •Определение и классификация портальной гипертензии.
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при беременности
- •Профилактика и лечение гастроэзофагальных кровотечений у беременных
- •1.4 Синдром эндогенной интоксикации у беременных с портальной гипертензией.
- •1.5 Особенности течения беременности у женщин с портальной гипертензией
- •1.6 Особенности течения родов у беременных с портальной гипертензией
- •Глава II. Материалы и методы исследования
- •Материалы исследования
- •Методы исследования
- •Клинические методы исследования
- •Инструментальные методы исследования Эзофагогастродуоденоскопия
- •I степень II степень III степень
- •Лабораторные методы исследования Комплексное клинико-лабораторное обследование
- •Статистическая обработка материала
- •Глава III. Клиническая характеристика наблюдений
- •Возраст
- •Глава IV. Особенности течения беременности и родов у женщин с портальной гипертензией
- •Особенности течения беременности
- •Исходы беременности у женщин с портальной гипертензией
- •Особенности течения родов и послеродового периода у женщин с портальной гипертензией
- •Состояние новорожденных у матерей с портальной гипертензией
- •Глава V. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во время беременности, родов и послеродовом периоде у женщин с портальной гипертензией.
- •Эндоскопическое исследование пищевода и желудка в оценке риска кровотечения из врв пищевода и желудка у беременных
- •Оценка риска возникновения кровотечения из врв пищевода и желудка у беременных на основании индивидуального анамнеза гастроэзофагальных кровотечений
- •Влияние беременности на степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во время беременности, родов и послеродовом периоде.
- •I триместр II триместр
- •III триместр
Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Государственная классическая академия имени Маймонида»
На правах рукописи
Бритвина Ксения Владимировна ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И
СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ У ЖЕНЩИН С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
14.01.01 - акушерство и гинекология
14.01.17 - хирургия
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научные руководители: кандидат медицинских наук,
Васильева З.В., доктор медицинских наук
Киценко Е.А.
Москва – 2013г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….4 ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………… ………….5 Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ (Современные представления об этиологии, классификации, осложнениях портальной гипертензии и течении беременности при данной экстрагенитальной патологии)…………..……12
Определение и классификация портальной гипертензии……….12
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при беременности…………………………..…………….14
Профилактика и лечение гастроэзофагеальных кровотечений у беременных…………………………………………………………19
Синдром эндогенной интоксикации у беременных с портальной гипертензией………………………………………………………29
Особенности течения беременности и родов у женщин
с портальной гипертензией…. 32
Особенности течения родов у беременных с портальной гипертензией………………………………………………………35
Глава II. Материалы и методы исследования…………. ……….37
2.1 Материалы исследования………………….…………………….37
2.2 Методы исследования……………………………………………..37 Глава III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ……….42 Глава IV. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ………………………… …48
Особенности течения беременности…………………………….. 48
Исходы беременности у женщин с портальной гипертензией… 55
Особенности течения родов у женщин с портальной гипертензией……………………………………………………………61
Состояние новорожденных у матерей с портальной гипертензией……………………………………………………………64
Глава V. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во время беременности, родов и
ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ…………………………………………………67
Эндоскопическое исследование пищевода и желудка в оценке риска кровотечения из варикозно расширенных пищевода и желудка у беременных……….…………………………………………………67
Оценка риска возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка у беременных на основании индивидуального анамнеза гастроэзофагальных кровотечений……………………………. 73
Влияние беременности на степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка………………………………75
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во время беременности, родов и послеродовом периоде…78
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….91 ВЫВОДЫ……………………………………………………………. 103
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………. 104
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...106
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВПГ – внепеченочная портальная гипертензия
ВРВ – варикозно расширенные вены
ГТ – гастротомия с прошиванием ВРВ ГСЗ – гнойно-септические заболевания ГЭК – гастроэзофагеальное кровотечение МКА – мезентерикокавальный анастомоз ОЦК – объем циркулирующей крови
ПГ – портальная гипертензия ПКА - портокавальный анастомоз
ПРПО – преждевременный разрыв плодных оболочек СМП – среднемолекулярные пептиды
СРА – спленоренальный анастомоз СРД – слабость родовой деятельности СЭ - спленэктомия
ЦП – цирроз печени
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭЛ – эндоскопическое лигирование
ЭЛ – эндоскопическое лигирование ВРВ
ЭС – эндоскопическое склерозирование ВРВ
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Сочетание беременности и портальной гипертензии – достаточно редкое явление. Обусловлено это тем, что формирование цирроза печени заканчивается чаще в зрелом возрасте, когда репродуктивная функция женщин снижена, а с другой стороны, характерные для цирроза печени метаболические и гормональные нарушения часто являются причиной аменореи и бесплодия [17, 24, 83, 96]. Внепеченочная портальная гипертензия в большинстве случаев связана с врожденной патологией воротной вены или тромбозом сосудов портального бассейна, и формирование портальной гипертензии происходит уже в детском возрасте [13, 33, 58, 95]. Для этих больных не характерны нарушения функции печени, и показатели фертильности не отличаются от аналогичных показателей в общей популяции [68, 79, 97, 108].
В настоящее время отмечается увеличение количества женщин с портальной гипертензией различного генеза, планирующих или уже ставших беременными. С одной стороны, это определяется ростом заболеваемости циррозом печени у лиц молодого возраста, в первую очередь за счет увеличения доли вирусных гепатитов, а также увеличения количества хронических миелопролиферативных заболеваний крови и тромбофилий. С другой стороны, совершенствуются методы лечения основной болезни, позволяющие добиться устойчивой компенсации состояния этих больных [2, 4, 14, 55, 64, 78].
К настоящему времени, число описанных в литературе наблюдений за беременностью и родами у женщин, страдающих портальной гипертензией, весьма ограничено. На тактику ведения беременности и родов при данной патологии отсутствует единая точка зрения.
Большинство исследователей высказываются за разрешение беременности и родов при внепеченочной портальной гипертензии после успешного хирургического или эндоскопического лечения. Что касается
разрешения беременности и деторождения у больных циррозом печени, то единого мнения не существует [80, 89, 118, 127].
Наиболее часто, беременные с портальной гипертензией первоначально обращаются к акушеру-гинекологу, и в этой ситуации, при отсутствии других противопоказаний, встает вопрос о возможности пролонгирования беременности. Данная проблема находится на стыке двух отраслей медицины
акушерства-гинекологии и хирургии и требует совместного участия этих специалистов для решения вопроса о безопасности беременности в каждом конкретном случае.
От решения этого вопроса зависит жизнь и здоровье матери и будущего ребенка. Многие практикующие врачи считают, что беременность противопоказана при наличии портальной гипертензии и отказывают этим женщинам в возможности иметь беременность, что обусловлено, в первую очередь, угрозой развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Действительно, по мнению большинства авторов, кровотечение из варикозно расширенных вен представляет наибольшую опасность для пациенток с портальной гипертензией во время беременности, и может являться причиной смерти, как матери, так и плода. [44, 45, 79, 89, 97, 107, 108, 113, 115]. Кроме того, возникновение гастроэзофагеального кровотечения во время беременности увеличивает частоту материнских и плодных осложнений [17, 46, 114, 115, 117]. Однако беременность не всегда имеет столь фатальное влияние на течение портальной гипертензии, и может протекать без осложнений, даже при наличии варикозно расширенных вен пищевода и желудка [58, 60, 78, 94, 96, 103, 113].
В литературе не существует также единого мнения о тактике ведения родов при портальной гипертензии. С целью устранения опасности повышения давления в системе воротной вены некоторые авторы рекомендуют родоразрешение путем операции кесарева сечения [44, 45, 83]. Другие авторы при успешном хирургическом лечении портальной
гипертензии рекомендуют роды вести через естественные родовые пути, применяя кесарево сечение только по акушерским показаниям [79, 117, 118].
Большинство из всех публикаций по данной теме носят описательный характер единичного случая. Собственный же опыт наблюдений таких больных у каждого автора невелик. Лишь несколько исследований содержат первоначально «оригинальные» группы больных [45, 46, 88,107, 108, 113, 132], в остальных же – суммируются данные предшествующих публикаций, что не позволяет сделать обоснованных выводов о тактике акушера- гинеколога в этой сложной ситуации.
Цель исследования: разработать тактику ведения беременных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка для улучшения перинатальных исходов и снижения материнской смертности.
Задачи исследования
Выявить особенности течения беременности и родов у женщин, страдающих портальной гипертензией.
Установить показатели эндогенной интоксикации у матерей с портальной гипертензией для прогнозирования дальнейшего течения беременности и состояния плода.
Определить показания и противопоказания к вынашиванию беременности у женщин с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка.
Изучить влияние беременности на частоту гастроэзофагальных кровотечений и степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Уточнить наиболее рациональные способы и условия родоразрешения женщин с портальной гипертензией.
Научная новизна
В настоящей работе впервые в нашей стране проведено комплексное исследование течения беременности и родов у женщин с портальной гипертензией.
На большом количестве клинических наблюдений выявлены особенности состояния новорожденных у беременных с различными формами портальной гипертензии.
Впервые разработаны алгоритмы по ведению беременности у женщин с портальной гипертензией в каждом триместре.
Выявлены противопоказания для беременности у женщин с портальной гипертензией.
Определены группы риска по развитию гастроэзофагальных кровотечений во время беременности.
Впервые проведены исследования показателей степени эндогенной интоксикации у матерей, страдающих портальной гипертензией, и их новорожденных.
Практическая значимость работы
Проведено обобщение результатов исследований и даны рекомендации по ведению беременности и родов у женщин с портальной гипертензией, что позволит снизить репродуктивные потери и материнскую смертность.
Разработаны противопоказания для вынашивания беременности у женщин с портальной гипертензией, к которым относятся варикозное расширение вен пищевода и желудка III степени и II степени с поражением слизистой пищевода и желудка.
Учитывая высокий риск рецидивирования гастроэзофагального кровотечения у женщин с портальной гипертензией в течение беременности и после родов, при возникновении его в 1 триместре беременности, доказана целесообразность прерывания беременности на ранних сроках.
Учитывая одинаковую частоту возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка после консервативных и оперативных родов, выявлен наиболее рациональный способ родоразрешения через естественные родовые пути.
Основные положения, выносимые на защиту:
Проведенный анализ клинических данных выявил особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин с портальной гипертензией, среди которых установлена высокая частота угрозы прерывания беременности, невынашивания беременности, преэклампсии различной степени тяжести и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Установлено повышение содержание среднемолекулярных пептидов в крови и моче беременных с портальной гипертензией, а также в пуповинной крови и околоплодных водах новорожденного, что свидетельствует о течении беременности на фоне эндогенной интоксикации.
Варикозное расширение вен пищевода и желудка II и III степени является фактором риска возникновения гастроэзофагального кровотечения во время беременности и после родов, причем риск кровотечения прямопропорционален степени выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка. К группе низкого риска относятся беременные с варикозным расширением вен пищевода и желудка 1-2 степени, при отсутствии патологических изменений слизистой пищевода и желудка. К группе высокого риска развития гастроэзофагального кровотечения во время беременности и послеродовом периоде необходимо отнести категорию беременных с ВРВ пищевода и желудка 3 степени, а также с ВРВ 2 степени при наличии патологических изменений слизистой пищевода и желудка.
Выявлено отсутствие влияния беременности на степень выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка и частоты кровотечения из них от срока беременности.
Наиболее рациональным способом родоразрешения у женщин с портальной гипертензией является ведение родов через естественные родовые пути, так как оперативное родоразрешение путем кесарева сечения не снижает частоту гастроэзофагальных кровотечений в послеродовом периоде.
Внедрение результатов в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике акушерского отделения и отделения хирургии №3 Городской клинической больницы №20 г. Москвы, родильного отделения Городской клинической больницы №36 г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета социальной медицины ГКА им. Маймонида.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 1 Общероссийской научно- практической конференции «Здоровье женщины» (г. Москва, 2010г); межклинической конференции в ГКБ №20 ( г. Москва, 2011г). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии факультета социальной медицины ФГБОУ ВПО ГКА им. Маймонида и отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН 8 апреля 2013 г, протокол
№1.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них – 3 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения и 5 глав: введение, обзор литературы,
материалы и методы исследования, клиническая характеристика исследованных больных, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 19 таблиц и 23 рисунка (включая диаграммы). Библиографический список включает в себя136 источника (43 отечественных и 93 иностранных).