- •СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
- •Определение
- ••Инфекция – самое частое и общее
- •Летальность
- •Летальность
- •Частота случаев сепсиса
- •Этиология
- •Акушерский сепсис возникает
- •Самый важный и единственный фактор риска для возникновения послеродовой инфекции − родоразрешение путем
- •По клиническому течению различают:
- •Критерии тяжелой инфекции согласно Конференции согласия American College of Chest Physicians (ACCP) (1992)
- •Синдром компенсаторного противовоспалительного ответа
- ••Тяжесть патологического процесса при сепсисе чаще в большей степени зависит от интенсивности ответа
- •Современные механизмы развития вазодилатационного шока
- •Современные механизмы развития вазодилатационного шока
- •Открытие калий-АТФ-азных каналов.
- •Дефицит аргинин-ваэопрессина.
- •Активация iNO-синтетазы
- ••После восполнения внутрисосудистого объема и восстановления перфузии органов и тканей развиваются вторичные повреждения
- •Клинико-лабораторная диагностика сепсиса.
- •Диагностика тяжелого сепсиса.
- •Диагностика септического шока.
- •Для своевременной диагностики септического шока необходимо проводить следующие мероприятия:
- •Клиническая картина крови
- •Клиническая картина крови
- •Клиническая характеристика больных с акушерским и хирургическим ССВО/ПОН
- •Клиническая характеристика больных с акушерским и хирургическим ССВО/ПОН
- •Рекомендации по лечению сепсиса ESICM – 2004 г.
- •Основополагающие принципы лечения сепсиса
- ••Американским Колледжем и Американской Ассоциацией критической медицины опубликованы данные (1999), согласно которым приблизительно
- •Основная цель -
- •Программа инфузионной терапии
- •В отличие от других коллоидов растворы гидроксиэтилкрахмала уменьшают степень повреждения эндотелия капилляров, улучшают
- •Влияние ГЭК на ретикуло-эндотелиальную систему
- ••ГЭК при сепсисе оказывают протекторный эффект на эндотелий сосудов, способствуя нормализации проницаемости и
- •Программа инфузионной терапии
- •“ГЭК могут предотвращать формирование синдрома капиллярной утечки, а альбумин - потенцировать. ГЭК уменьшают
- •Синдром капиллярной утечки -
- •Использование 20 – 25% альбумина достоверно уменьшает летальность при сепсисе.
- •Также в состав трансфузионных сред необходимо включать свежезамороженную плазму (600 – 1000 мл),
- •Симпатомиметики
- •Инфузия аргинина-вазопрессина
- •Антагонисты опиатов
- •Глюкокортикоиды
- ••До 85% пациентов с СШ нуждаются в респираторной поддержке в течение 1
- •Параметры ИВЛ
- •IV. Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание
- •Преимущества ЭП
- •Противопоказания к ЭП
- •Селективная деконтаминация кишечника
- •V.Антибактериальная терапия.
- •Рациональная антибиотикотерапия
- •Принцип диско- диффузионного метода определения чувствительности.
- •Экспресс метод определения микробиологической
- •Принципы антибиотикотерапии
- •«Золотой стандарт» антибиотикотерапии
- •VI. Иммуномодулирующая и антимедиаторная терапия
- ••Перспективным средством патогенетической терапии артериальной гипотензии может оказаться применение в ранней стадии СШ
- •Рекомбинантный активированный протеин С (РАПС)
- •VII. Хирургическая санация очага инфекции.
- •Показанием для лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами могут быть:
- •VIII. Экстракорпоральная детоксикация
- •Применение методов
VI. Иммуномодулирующая и антимедиаторная терапия
Существуют убедительные доказательства внутривенного применения моноклональных иммуноглобулинов в сочетании с
пентоксифиллином (тренталом).
Haque K., Mohan P. The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Учитывая отсутствие в Украине моноклональных иммуноглобулинов целесообразно применение пентоксифиллина в комплексной терапии септического шока и сепсиса. С этой же целью оправданно назначение дипиридамола
(курантила).
De Schryver E.L.L.M., Algra A., van Gijn J.The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
•Перспективным средством патогенетической терапии артериальной гипотензии может оказаться применение в ранней стадии СШ метиленового синего (МС). По данным экспериментальных исследований, МС в дозе 10 мг/кг снижал проницаемость эндотелия капилляров, повышал сердечный выброс, стабилизировал САД у животных с эндотоксиновым шоком, предотвращал повышение гуанозин 3-5 монофосфата в плазме и лимфе .
Simon D., Trenholme G. Crit. Care Clin. (2000) V.16. – P. 215 -231
Рекомбинантный активированный протеин С (РАПС)
РАПС – обладает прямым противовоспалительным действием – снижает продукцию цитокинов, ингибирует адгезию лейкоцитов с эндотелием.
Согласно исследованиям PROWESS, применение дротрекогина альфа (КСИГРИС) в дозе 24 мкг/кг/ в течение 96 ч достоверно уменьшало 30-дневную летальность на 26,5%
VII. Хирургическая санация очага инфекции.
•Санация инфекционного очага является краеугольным камнем терапии сепсиса и особенно СШ. Даже самые мощные ан тибиотики и другие методы терапии ока жутся неэффективными при отсутствии или недостаточной санации очага . Дренирование и промывание (лаваж) очага должны быть адекватными, что предполагает полное выведение из него гнойного содержимого. При этом тя жесть состояния не должна быть проти вопоказанием к выполнению даже поло стных операций, поскольку альтернати вы активной тактике нет.
Показанием для лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами могут быть:
•отсутствие эффекта от кюретажа полости матки и проведение интенсивной терапии в течении 4-6 часов;
•cкудный соскоб;
•наличие гноя в матке;
•маточное кровотечение;
•гнойные образования в области придатков матки;
•большие размеры матки, при которых проводить выскабливания опасно;
•выявление при рентгенологическом исследовании инородного тела в брюшной полости.
Герасимов Г.И. Проблемы беременности (2002), № 3, 24 - 29:
VIII. Экстракорпоральная детоксикация
Не могут быть рекомендованы для применения в качестве стандарта повседневной клинической практики в силу отсутствия аргументированных экспериментальных и клинических доказательств эффективности, требующих проведения дальнейших контролируемых исследований:
–Гемосорбция.
–Лимфосорбция.
–Дискретный плазмаферез.
–Ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови.
–Электрохимическое окисление крови, плазмы, лимфы.
–Инфузия ксеноперфузата.
–Инфузия озонированных растворов кристаллоидов.
–Эндолимфатическая антибиотикотерапия.
Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса. Комитет экспертов (2002)
Применение методов
экстракорпоральной детоксикации
возможно после стабилизации состояния пациентки. Имеются данные, что применение этих методов при развернутой картине полиорганной недостаточности повышает летальность больных
Wicher J., Bienvenu J., Monneret G. Ann. Clin. Biochem. 2001; 38: 459 – 462.