![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
4 курс / Акушерство и гинекология / Патогенетическое_обоснование_принципов_диагностики,_прогнозирования (1)
.pdf![](/html/65070/203/html_zTfFldHd9r.2TJS/htmlconvd-ftTlex31x1.jpg)
Рекомендуемые |
Диагностич |
Сдвиги при |
Сдвиги при |
|
для исследования |
еское |
легком |
прогрессирующем |
|
метаболические и |
значение |
течении |
(среднетяжелом и |
|
функциональные |
|
гестоза |
тяжелом )течени |
|
показатели |
|
|
гестоза |
|
|
|
|
|
|
|
Состояние регионарного кровотока |
|
||
|
|
|
|
|
СДО в артериях |
Оценка регионарного |
Прогрессирующее повышение |
|
|
паренхимы почек |
кровотока в бассейне |
|
|
|
|
почечной артерии |
|
|
|
|
|
|
|
|
СДО в артериях |
|
Отсутст |
Прогрессирующее |
|
центральной зоны |
|
вие |
повышение |
|
почек |
|
измене |
|
|
|
|
ний |
|
|
|
|
|
|
|
СДО в почечной |
|
|
|
|
артерии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПИ в общей сонной |
Оценка регионарного |
Отсутс |
. Повышение |
|
артерии |
кровотока в бассейне |
твие |
пульсационного индекса |
|
|
общей сонной |
измене |
|
|
|
артерии |
ний |
|
|
СДО в маточных |
Оценкарегионарного |
Прогрессирующее повышение |
|
|
артериях |
кровотокавсосудах |
|
|
|
|
маточно-плацентарного |
|
|
|
|
комплекса |
|
|
|
СДО в артериях |
|
|
|
|
пуповины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тип гемодинамики |
Интегративный |
Преобладанне |
Преобладание |
|
(соотношение ОПСС и |
показатель |
эукинетическо |
гипокинетическоготипа |
|
СИ) |
сократительной |
го типа |
гемодинамики |
|
|
способности миокарда и |
гемодинамики |
|
|
|
общего |
|
|
|
|
периферического |
|
|
|
|
сопротивления сосудов |
|
|
|
|
|
|
|
|
![](/html/65070/203/html_zTfFldHd9r.2TJS/htmlconvd-ftTlex32x1.jpg)
Состояние |
Отражает степень |
Внутрисердечная |
Развитие |
|
||||
внутрисердечной |
выраженности |
гемодинамиканенарушена |
релаксационн |
|
||||
гемодинамики |
компенсаторных |
|
|
|
ого и «псевдо- |
|
||
|
механизмов при |
|
|
|
нормального» |
|
||
|
возрастании нагрузки на |
|
|
|
нарушений |
|
||
|
миокард |
|
|
|
днастолическ |
|
||
|
|
|
|
|
|
ой функции |
|
|
|
|
|
|
|
|
левого |
|
|
|
|
|
|
|
|
желудочка |
|
|
Состояние процессов микроциркуляции в периферическихтканяхконечностей |
|
|||||||
(оценкаметодомлазернойдопплеровскойфлоуметрии) |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пробасзадержкой |
Оценкамеханизмов |
Снижение |
Уменьшение |
|
|
|
||
дыхания |
регуляциисосудистого |
параметров |
базального |
|
|
|
||
|
тонусав |
микроцирку |
кровотока в |
|
|
|
||
|
периферическихтканях |
ляциине |
2-3 раза |
|
|
|
||
|
конечностей |
превышает 50 |
|
|
|
|
||
|
|
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Постишемическая |
|
|
Увеличение |
Увеличение |
* ' |
|
|
|
проба |
|
|
базального |
базального |
|
|
|
|
|
|
|
кровотока не |
кровотока в |
|
|
|
|
|
|
|
превышает |
среднем на |
|
|
|
|
|
|
|
300% |
|
500% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пробас |
Оценка |
Параметры |
Увеличение |
|
|
|
||
нифедипином |
эффективности α- |
кровотока не |
базального |
|
|
|
||
|
адренергических |
изменяются |
кровотока в |
|
|
|
||
|
реакций в регуляции |
|
|
1,5-2 раза |
|
|
|
|
|
сосудистого тонуса в |
|
|
|
|
|
|
|
|
периферических |
|
|
|
|
|
|
|
|
тканях конечностей |
|
|
|
|
|
|
|
Содержание ЦИК в |
|
|
Прогрессирующее повышение уровня в |
|
|
|||
крови |
|
|
крови |
|
|
|
|
|
Состояние липидного спектра крови и процессов липопероксидации, |
||||||||
аутоинтоксикации |
|
|
|
|
|
|
|
|
Содержание общего |
|
Интегративный |
|
Прогрессирующее повышение соде |
||||
холестерина в крови |
|
показатель состояния |
общего холестерина |
|
|
|
||
(кМ/л) |
|
липидного обмена, роли |
|
|
|
|
|
|
|
|
печени в метаболизме |
|
|
|
|
|
|
|
|
холестерина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Содержание |
|
|
|
Прогрессирующее уменьшение сод |
||||
холестерина α- |
|
|
|
холестерина α-липопротеидов |
||||
липопротеидов в |
|
|
|
|
|
|
|
|
крови (кМ/л) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
![](/html/65070/203/html_zTfFldHd9r.2TJS/htmlconvd-ftTlex33x1.jpg)
Содержание МДА в |
Оценка состояния |
Отсутствие |
Прогрессирую |
эритроцитах |
процессов |
изменений |
щее |
(мкМ/мл) |
липопероксидации в |
|
повышение |
|
крови |
|
содержания в |
|
|
|
|
Содержание
гидроперикесей липидов в эритроцитах (ед/мл)
Прогрессирующее повышение содержания в крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СОД эритроцитов |
|
Оценка ферментного |
|
Прогрессирующее снижение активно |
|||||
(ед/мл) |
|
звена антиоксидантной |
|
– недостаточность ферментного звен |
|||||
|
|
системы крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Каталаза эритроцитов |
|
|
Отсутствие |
Прогресс |
|
||||
(мкат/л) |
|
|
|
|
изменений |
ирующее |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
снижение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
активност |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
Рекомендуемые |
|
Диагности |
Сдвиги при |
Сдвиги |
при |
|
|
||
для исследования |
|
ческое |
легком |
прогрессирующе |
|
||||
метаболические и |
|
значение |
течении |
(среднетялселом и |
|
||||
функциональные |
|
|
гестоза |
тяжелом) гестоза |
|
||||
показатели |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сульфгидрильны |
Оценка |
|
|
Прогрессирующее |
|
|
|
||
е группы крови |
неферментного звена |
|
|
снижение показателя |
|
|
|
||
|
антиоксидантной |
|
|
|
|||||
Содержание |
Отсутст |
Прогрессирующее |
|||||||
витамина Е в |
системы крови |
|
вие |
снижение |
|
|
|
||
сыворотке крови |
|
|
изменен |
показателя |
|
|
|
||
(ед.опт.пл.) |
|
|
|
|
ий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Отражает |
Отсутст |
|
|
|
|
||
Уровень молекул |
|
состояние |
|
вие |
|
|
|
|
|
средней массы в |
|
аутоинтоксик |
изменен |
Прогрессирующее |
|
||||
крови (ед.опт.пя.) |
|
ации |
|
|
ий |
повышение в крови |
|
Реологические свойства крови
![](/html/65070/203/html_zTfFldHd9r.2TJS/htmlconvd-ftTlex34x1.jpg)
Вязкость крови при |
Интегративные |
Отсутст |
Прогрессирующее |
средних и высоких |
показатели |
вие |
снижение вязкости |
скоростях сдвига (V |
гемореологии, |
изменен |
крови |
-100-200 с1) |
определяются |
ий |
|
|
количеством |
|
|
|
эритроцитов в |
|
|
|
периферической |
|
|
|
крови, их |
|
|
|
деформируемостью, |
|
|
|
агрегацией и |
|
|
|
содержанием |
|
|
|
высокомолекулярных |
|
|
|
белков |
|
|
ИДЭ (отн.ед.) |
Определяется |
Прогрессирующее снижение |
|
|
состояние липидного |
деформируемости эритроцитов |
|
|
бислоя мембран |
|
|
|
эритроцитов, |
|
|
|
белковым и ионным |
|
|
|
составом плазмы |
|
|
|
крови |
|
|
|
|
|
|
Патогенетическоеобоснованиепринципов комплексной терапии гестоза
Одним из ведущих синдромов гестоза является прогрессирующая артериальная гипертензия, коррелирующая с тяжестью течения гестоза. В связи с этим основными задачами работы явились изучение механизмов развития артериальной гипертензии и разработка принципов эффективной гипотензивной терапии, адекватной характеру нарушений гемодинамики при гестозе различной степенитяжести.
Следует отметить, что легкое течение гестоза не сопровождается развитием нарушений церебрального кровотока, системной и внутрисердечной гемодинамики, при этой форме патологии не возникает серьезных нарушений кровотока в периферических тканях конечностей. В то же время уже при легком течении гестоза выявлялось ограничение органного кровотока в почках и в сосудах маточно-плацентарного комплекса. Последнее определило целесообразность применения периферических вазодилататоров, спазмолитических препаратов, блокаторов кальциевых каналов, а также средств, улучшающих микроциркуляцюо(дибазол,папаверин,курантил,нифедипин).
Касаясь инициирующих механизмов развития гестоза, следует отметить важную роль срыва иммунологической толерантности матери против антигенов пяода с последующим развитием иммунокомплексной патологии уже при начальных проявлениях гестоза. Результаты проведенных нами исследований позволили выявить уже при легком течении гестоза нарастание уровня ЦИК вкрови (р<0,05). Указанный факт является основанием для проведения гипосенсибилизирующейтерапиидажеприначальныхпроявленияхгестоза.
![](/html/65070/203/html_zTfFldHd9r.2TJS/htmlconvd-ftTlex35x1.jpg)
Распространенными средствами гипосенсибилизирующей терапии, применяемыми при гестозе, являются антигистаминные препараты - пипольфен, тавегил, супрастин. В единичных публикациях есть указания на целесообразность использования при гестозе глюкокортикостероидов (Кулаков В.И., Прошина И.В., 1994; Серов В.Н., Ильенко Л.Н., Дзокаева Ю.М., 2003). Однако единая точка зрения относительно необходимости использования глюкокортикоидов при гестозе отсутствует.
Как известно, глюкокортикоиды являются важньми гормонами адаптации, обеспечивающими, в частности, не только неспецифическую гипосенсибилизацию, но и повышение стабильности биологических мембран и соответственно препятствующими развитию альтеративно-деструктивных процессов в тканях. Глюкокортикоиды препятствуют развитию шокового синдрома. Между тем избыточная концентрация глюкокортикоидов вызывает повышение базального сосудистого тонуса и развитие гипертензии, В связи с этим очевидна необходимость детального изучения уровня глюкокортикоидов в динамике прогрессирующих форм гестоза. Как показали результаты проведенных нами исследований, уровень кортизола в крови при легком течении гестоза незначительно снижен по сравнению с аналогичным показателем у женщин с неосложненным течением беременности (р<0,05). Выявленное нами незначительное снижение уровня кортизола в крови у беременных с легким течением гестоза не позволяет рекомендовать использование глюкокортикоидов у беременных данной группы в связи с гетерогенностью их биологического действия.
Характерной особенностью гестоза уже при легком его течении является развитие системных метаболических сдвигов в виде диспротеинемии, гиперхолестеринемии, активации процессов липопероксидации и недостаточности антиоксидантной системы крови. Активация процессов липопероксидации и недостаточность антиоксидантной системы крови свидетельствуют о необходимости включения в комплексную терагшю антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных групп, мембранопротекторов (хофитол, актовегин, витамин Е, глутаминовая кислота). Развитие диспротеинемии у беременных с легким течением гестоза является одним из проявлений синдрома системного воспалительного ответа, следствием изменения функции печени, что делает обоснованным назначение мембранопротекгоров и гепатопротекторов (гептрал,эссенциале,карсил) ужеприлегкомтечениигестоза.
Выявленный нами факт избыточного накопления гидроперекисей липидов в эритроцитах и снижения содержания в них супероксиддисмутазы у беременных с легким течением гестоза сочетался с появлением «жестких» эритроцитов, о чем свидетельствует снижение показателя деформируемости эритроцитов, являющиеся одним из ранних признаков изменения реологических свойств крови (р<0,001). Таким образом, изменение структуры эритроцитарных мембран еще раз свидетельствует о необходимости использования уже на ранних стадиях развития гестоза антигипоксантов, мембранопротекторов, донаторов сульфгидрильных групп, антиоксидантов.
Анализируя изложенные выше данные относительно патогенетического
![](/html/65070/203/html_zTfFldHd9r.2TJS/htmlconvd-ftTlex36x1.jpg)
обоснования комплексной терапии гестоза при его легком течении, считаем целесообразным акцентировать внимание на следующих направлениях:
1)использование препаратов спазмолитического действия, периферических вазодилататоров; 2)применение антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных и метальных групп; 3)назначение гипосенсибилизирующей терапии;
4)использование липотропных факторов и гепатопротекторов; 5)витаминотерапия с использованием витаминов Р, С, Е, В12, фолиевой кислоты.
6)терапия при легком течении гестоза проводится в течение 2-3 недель, при отсутствии положительной динамики должен быть поставлен вопрос о необходимости досрочного родоразрешения больной.
Изучение характера изменений этиологических и патогенетических факторов в динамике развития гестоза при среднетяжелом его течении свидетельствует о целесообразности расширения используемых принципов комплексной терапии, необходимости разработки патогенетически обоснованных способов коррекции центральной гемодинамики, регионарного кровотока, коагуляционного гемостаза, а также системных метаболических расстройств у беременных с гестозом.
Как показали результаты проведенного нами мониторинга артериального давления у беременных, а также исследования регионарного кровотока в органах и тканях беременных со среднетяжелым течением гестоза, одним из главных клинических проявлений патологии является артериальная гипертензия, обусловленная в значительной мере повышением ОПСС. Артериальная гипертензия – ведущий, а иногда и определяющий симптом гестоза, - может приводить к многочисленным серьезным осложнениям: отеку и кровоизлияниям практически в любые ткани и органы, преждевременной отслойке плаценты и развитию ДВС-синдрома, острой гипоксии и гибели плода.
Необходимо отметить, что до настоящего времени отсутствует единая точка зрения относительно принципов гипотензивной терапии при гестозе, остаются недостаточно изученными вопросы действия различных лекарственных препаратов на показатели материнской и плодовой гемодинамики (Сидорова И.С.,1996; Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., 1998).
Как оказалось, повышение общего периферического сопротивления сосудов у беременных указанной группы тесно связано с повышением сопротивления сосудов почек, маточно-плацентарного комплекса, а также нарушением процессов микроциркуляции в периферических тканях. Так, нарушения почечного кровотока у беременных со среднетяжелым течением гестоза имели место как в артериях паренхимы почек, так и в артериях центральной зоны почек и в почечной артерии, т. е. были более выраженными, чем аналогичные показатели у пациенток с легким течением патологии. Повышение систоло-диастолического отношения в маточной, спиральных артериях, в артериях пуповины у беременных данной группы свидетельствовало о существенном ухудшении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного
![](/html/65070/203/html_zTfFldHd9r.2TJS/htmlconvd-ftTlex37x1.jpg)
кровотока. Оценка состояния микроциркуляции в периферических тканях методом лазерной допплеровской флоуметрии также свидетельствовала о наличии спазма сосудов и ишемии. При изучении типа центральной гемодинамики у беременных со среднетяжелым течением гестоза выявлено возрастание частоты гипокинетического типа кровообращения по сравнению с группой пациенток с легким течением гестоза. Несмотря на повышение ОПСС, внутрисердечная гемодинамика у пациенток данной группы существенно не изменялась.
Вышеизложенное является основанием для проведения более интенсивной гипотензивной терапии при гестозе. Мы рекомендуем с этой целью широко использовать магнезиальную терапию, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, адолат); адреномодуляторы (допегит, празозин); периферические вазодилататоры (дибазол, папаверин) в общепринятых дозах, причем выбор препаратов должен быть основан на выявленном у беременной с гестозом типе центральной гемодинамики.
Для оценки эффективности рекомендуемых нами способов медикаментозной коррекции нарушений системной гемодинамики, регионарного кровотока и процессов микроциркуляции при гестозе нами проведены сравнительные исследования в трех группах беременных со среднетяжелым течением гестоза (оценка тяжести гестоза по шкале Goeke в модификации Г.М. Савельевой составляла 5-11 баллов) дифференцированно в зависимости от выявленного типа гемодинамики. Все обследованные пациентки были разделены на 3 группы- с гипокинетическим (18 беременных), эукинетическим (16 человек) и с гиперкинетическим (12 человек) типами кровообращения. Об эффективности рекомендуемого комплекса гипотензивных препаратов судили по общепринятым показателям — величине систолического и диастолического артериального давления, а также показателям резистентности сосудов маточно-плацентарного комплекса.
Коррекция артериальной гипертензии у беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики проводилась сочетанием инфузий сернокислого магния в дозе 5-15 г сухого вещества в сутки и приема селективного бета-блокатора эгилока в дозе 50 мг в сутки. Эффективность использования бета-блокаторов при гиперкинетическом типе кровообращения обусловлена, прежде всего, их отрицательным хроно- и инотропным действием. При назначении данной комбинации препаратов достигалось эффективное снижение систолического и диастолического АД (рис.1).
Следует отметить, что снижение АД при назначении данной комбинации препаратов происходило без нарушения маточно-плацентарного кровотока и урежения частоты сердцебиения плода.
В группе беременных с эукинетическим типом кровобращения для нормализации гемодинамики использовали магнезиальную терапию в сочетании с назначением допегита в дозе 12 мг/кг в сутки и нифедипина (0,5-1
![](/html/65070/203/html_zTfFldHd9r.2TJS/htmlconvd-ftTlex38x1.jpg)
мг/кг/сут). показатели материнской гемодинамики на фоне лечения с включением
эгилока
• исходные показатели гемодинамики
Рис.1. Показатели материнской гемодинамики у беременных с тестовом и гиперкинетическим типом гемодинамики на фоне комплексной терапии с включением эгилока. 1 - АД систолическое; 2 - АД диастолическое; 3 - АД среднее.
При выборе препаратов исходили из того, что при данном режиме кровообращения в поддержании синдрома артериальной гипертензии преобладает спазм периферических сосудов. Как известно, допегит является стимулятором центральных α-адренорецепторов и снижает периферическое сопротивление сосудов, не влияя на величину сердечного выброса. Дополнительным основанием для применения допегита в акушерской практике является тот факт, что препарат не вызывает уменьшения почечного и маточного кровотока (Зильбер А.Г., Шифман Е.М., 1997). Многолетний опыт применения этих препаратов у беременных с гестозом показал их безопасность для матери и плода (Ploin P.P. el al., 1988).
На фоне применения данной комбинации препаратов на 5-7-е сутки лечения статистически достоверно снижалось ОПСС. и этот факт наряду со снижением среднего АД свидетельствует об улучшении микроциркуляции (рис.2). Таким образом, изменение показателей гемодинамики под воздействием допегита и нифедипина способствует устранению периферической вазоконстрикции, не оказывая существенного влияния на величину сердечного индекса.
показателигемодинамикинафонелечениясиспользованиемдопегигаинифедипина исходныепоказателигемодинамик
![](/html/65070/203/html_zTfFldHd9r.2TJS/htmlconvd-ftTlex39x1.jpg)
Рис. 2. Показатели материнской гемодинамики у беременных с гестозом и эукинетическим типом гемодинамики на фоне комплексного лечения с включением допегита и нифедипина.
1 - АД систолическое:
2- АД диастолическое;
3 - АД среднее.
В группе беременных с гипокинетическим типом гемодинамики нами также была использована комбинация допегита в дозе в дозе 12 мг/кг в сутки в сочетании с нифедипином в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки, а также инфузий раствора сульфата магния в суточной дозе 12-20 г сухого вещества в сутки.
На фоне лечения у беременных указанной группы не было отмечено существенных изменений показателей центральной гемодинамики СИ и ОПСС. Практически не изменялись и показатели периферической резистентности в маточной артерии и артериях пуповины, т.е. отсутствовала положительная динамика в состоянии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. В связи с отсутствием на фоне лечения существенных изменений показателей материнской гемодинамики при ее исходно гипокинетическом состоянии интенсивную терапию у таких женщин рассматривали как компонент комплексной подготовки к досрочному родоразрешению.
Как указывалось выше, в группе беременных со среднетяжелым течение гестоза выявлены изменения реологических свойств крови и ее коагуляционного потенциала.
Наиболее эффективным патогенетическим методом лечения гестоза является применение антикоагулянтов - гликозаминогликанов, которые способствуют поддержанию нормального отрицательного заряда эндотелия, защищают эндотелий от повреждения и тем самым способствуют улучшению кровообращения как в системном, так и в маточно-плацентарном кровотоке.
В комплексную терапию беременных со среднетяжелым течением гестоза был включен Вессел дуэ ф (сулодексид). Это перспективное антикоагулянтное средство, используемое с целью коррекции состояния эндотелия. Сулодексид относится к естественным антикоагулянтам, содержит два гликозаминогликана -
быстротекущую гепариноподобную фракцию и дерматан сульфат - и обладает двойным механизмом антитромботического действия, связанным с его двухкомпонентным составом. Этот препарат обладает высокой степенью тропности к эндотелию сосудов, 90 % его адсорбируется именно там. Сулодексид способствует восстановлению функции и тромборезистентного потенциала эндотелия стенок микрососудов, воздействует на реологические свойства крови, повышает фибринолиз. Несомненным преимуществом сулодексида по сравнению с обычным гепарином и низкомолекулярными гепаринами является его эффективность не только при парентеральном ведении,
но и при приеме внутрь. Важно также что препарат не вызывает и не усугубляет гепариндуцированную тромботическую тромбоцитопению (ГТТ). Более того, он может быть использован для лечения ГТТ, уже сформировавшейся на фоне предшествующей терапии.
![](/html/65070/203/html_zTfFldHd9r.2TJS/htmlconvd-ftTlex40x1.jpg)
Следует отметить, что антикоагулянтные средства нецелесообразно применять при тяжелом гестозе, т.е. при наличии необратимых изменений в органах и тканях, кроме того, их не следует применять при тромбоцитопении и выраженной гипертензии (АД 160/100 мм рт ст и выше), поскольку при этих условиях значительно повышается угроза кровоизлияния.
С целью исследования клинической эффективности антикоагулянтов при гестозе Вессел дуэ ф был включен в комплексную терапию у 30 беременных со среднетяжелым течением гестоза. У 16 беременных гестоз развился на фоне предшествующей артериальной гипертензии. у 6 - на фоне заболеваний почек. Вессел дуэ ф применялся внутримышечно по 600 ЛЕ; (липопротеинлипазовысвобождающие единицы) 1 раз и сучки в течение 10 дней.
На фоне комплексной терапии с применением Вессел дуэ ф гиперкоагуляционные сдвиги, выявленные у пациенток со среднетяжелым
Сек
120
100
80;
60;
40
течением гестоза, были выражены в значительно меньшей степени ( рис. 3).
Ппоказатели
системы гемостаза нз фоне тералии вессеп дуэ Ф
О исходные показатели системы гемостаза
Рис. 3. Показатели системы гемостаза у беременных со срсднетяжелым течением гестоза на фоне терапии с включением вессел дуэ ф:
1-времярекальцификацииплазмы;