4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология
.pdfным способом регистрации артериального давления является прямой метод.
Для регистрации АД у больных в критическом состоянии ис пользуется катетеризация лучевой или бедренной артерии. Суще ствует несколько вариантов датчиков для преобразования силы в электрический сигнал с последующей визуализацией на монито ре и самописце.
Осложнения катетеризации в виде артериальной частичной окклюзии наблюдаются в 25%, а полной — в 3% случаев. Она примерно одинакова при катетеризации лучевой или бедренной артерии.
Показатели АД в норме:
а) систолическое АД (САД) 100 — 140 мм рт. ст. б) диастолическое АД (ДАД) — 60 — 90 мм рт. ст.
Среднее динамическое давление определяется по формуле: СДД = (САД + 2ДАД) / З (Е. Page, 1972) или
СДД = ДАД + ПД / 3 где ПД (пульсовое давление) = САД — ДАД
Норма СДД (мм рт. ст.) = 70—105 мм рт. ст.
Повышение АД возможно наиболее часто при: активизации симпатадреналовой системы (огромное разнообразие причин), стрессе, повышении общего периферического сопротивления, гипертонической болезни, отеке мозга, гестозе, феохромоцитоме, гиперкапнии и др.
Понижение АД встречается при коллапсе, шоках различного генеза, потере тонуса сосудов, передозировке ганглиоблокаторов и адренолитиков, коме, эксикозе тяжелой степени, эпидуральной анестезии и др.
Пульсовое давление определяют по формуле: ПД (мм рт. ст.) = САД - ДАД.
В норме — 40—60 мм рт. ст.
Повышение этого показателя возможно за счет систолического давления, влияния ряда фармакологических агентов: адреномиметиков, сердечных гликозидов; в результате неадекватного нар коза при снижении сосудистого тонуса (снижение диастоличес кого давления и как следствие — повышение пульсового).
Понижение показателя возможно при различных видах шока (осо бенно часто при кардиогенном), при компенсированной гиповолемии (за счет роста общего периферического сопротивления).
Венозное давление. В разных сосудах показатель венозного давле ния разный. Так, в кубитальной вене он составляет 9 — 12 мм рт. ст., а в верхней полой вене — 3 — 8 мм рт. ст. (5 — 12 см вод. ст.).
30
Увеличение показателя возможно при сердечной недостаточ ности, гиперволемии, пороках сердца, искусственной вентиля ции легких с высоким пиковым давлением, заболеваниях легких, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии (бронхиальная астма, пневмония, отек легких и др.)
Уменьшение показателя наблюдается при коллапсе, шоке, гиповолемии, использовании препаратов, понижающих перифери ческий сосудистый тонус, применении спинальной анестезии (особенно на фоне уменьшенного О ЦК).
Давление в легочной артерии. Современные реанимационные отделения оснащены специальной аппаратурой и катетерами, позволяющими получать этот высокоинформативный показа тель. Для получения данных используется плавающий (флота- ционно-баллонный) катетер, имеющий специальный баллон чик, раздуваемый воздухом, который вводят в верхнюю полую вену. С током крови катетер попадает в легочную артерию. При этой манипуляции необходимости в рентгенологическом конт роле нет.
По мере продвижения катетера по полостям сердца и сосудам изменяются параметры давления и форма кривой давления.
Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии, как и любое инвазивное исследование, небезопасна и может вызвать ряд осложнений:
—пункция подключичного сосуда может осложниться гемо- и пневмотораксом, массивным кровотечением в окружающие ткани;
—нахождение катетера в правом желудочке и легочной арте рии может сопровождаться нарушениями сердечного ритма, фиб рилляцией желудочков;
—имеются сообщения о разрывах легочной артерии;
—как и при любой катетеризации сосудов имеется вероят ность развития тромбофлебита и тромбоэмболии в системе ле гочной артерии.
Однако риск, имеющийся при проведении этой диагности ческой процедуры, становится оправданным, если полученные результаты могут существенно повлиять на врачебную тактику.
В верхней полой вене кривая давления имеет венозный про филь и называется центральным венозный давлением. Нормаль ные значения — 0 до 4 мм рт. ст. (по данным В. А. Корячкина с соавт. (1999) — 3—8 мм рт. ст.). Эти показатели соответствуют дав лению в правом предсердии. При прохождении катетера через трех створчатый клапан и попадании в правый желудочек появляется волна систолического давления, а волна диастолического давле ния остается без изменения. Давление в правом желудочке состав ляет 15—30 мм рт. ст./О — 4 мм рт. ст.
31
Попадание катетера в легочную артерию характеризуется подъе мом диастолического давления и появлением на кривой давления дикротического подъема. Давление в легочной артерии в норме 15—30/6 — 12 мм рт. ст.; среднее давление в легочной артерии 10 — 18 мм рт. ст. Дальнейшее продвижение катетера сопровождается по паданием его в дистальные отделы легочной артерии и исчезнове нием систолического компонента пульсовой волны. Это давление получило название «давление заклинивания в легочных капилля рах» (ДЗЛК). После измерения давления заклинивания баллончик сдувают; на регистрирующей аппаратуре это сопровождается появ лением пульсовой волны давления в легочной артерии. В норме по казатель давления заклинивания в легочных капиллярах составляет 6—12 мм рт. ст. Это давление соответствует давлению в левом пред сердии или конечному диастолическому давлению в левом желу дочке (КДДЛЖ).
Этот показатель можно использовать для оценки преднагрузки. Однако следует помнить, что надежность этого показателя прояв ляется тогда, когда растяженность левого желудочка остается не изменной. Кроме того, ДЗЛК равно гидростатическому давлению в капиллярах только тогда, когда сопротивление легочных вен при ближается к нулю. Такую ситуацию трудно себе представить, по скольку сопротивление венозного отдела малого круга кровооб ращения составляет 40% общего сопротивления сосудов малого круга. К сожалению, прямых и доступных методов регистрации этого показателя нет, поэтому использование показателя ДЗЛК для характеристики гидростатического давления в легочных ка пиллярах требует условной и весьма осторожной оценки.
Повышение давления в легочной артерии и ДЗЛК может наблю даться при искусственной вентиляции или спонтанном дыхании с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). У терми нальных больных, находящихся на ИВЛ, может возникнуть фе номен ауто-ПДКВ (в результате неполного выдоха). Повышение ДЗЛК возможно при левожелудочковой недостаточности, отеке легких, повышении общего периферического сопротивления.
Понижение давления возможно при различных видах шока, осо бенно на фоне гиповолемии; при коллапсе, использовании пре паратов, понижающих венозный тонус.
Современные плавающие катетеры оснащены датчиками, по зволяющими получить очень важный гемодинамический показа тель — сердечный выброс. Метод термодилюции основан на вве дении охлажденного раствора в легочную артерию и регистрации температуры протекающий крови дистальнее места введения. С по мощью специальных компьютерных систем регистрируется кри вая разведения тепла и автоматически вычисляется площадь под
32
полученной кривой с расчетом остальных гемодинамических по казателей. Площадь под кривой обратно пропорциональна объем ной скорости кровотока в легочной артерии.
Выполнение этого исследования требует соблюдение ряда тех нических условий:
1) объем физиологического раствора или глюкозы должен со ставлять 5—10 мл, а уменьшение этого показателя будет ложно завышать показатель сердечного выброса;
2)температура вводимого раствора может соответствовать ком натной;
3)продолжительность введения не должна превышать 4 с, если вводить раствор медленно, то получаются заниженные результаты;
4)введение раствора желательно проводить в конце выдоха. Ошибочные результаты могут быть получены при наличии внут-
рисердечных шунтов и при низком сердечном выбросе. Считает ся, что для достоверного результата необходимо провести два из мерения с вычислением среднего значения. Между этими двумя показателями не должно быть разницы более чем в 10%. В настоя щее время доказано, что при точном соблюдении методики, пос ледняя превосходит методы разведения красителя.
В норме показатель сердечного выброса или минутного объема кровообращения составляет 4—6 л/мин.
Увеличение показателя наблюдается при умеренной гипоксии, гиперкапнии, тахикардии, гипертермии, гиперметаболизме, стрес се, начальных стадиях шока, гиперволемии.
Уменьшение показателя отмечается при гипотермии, глубоком наркозе, выраженной тахикардии (более 160 в минуту), шоке 3 — 4 степени, острой кровопотере и гиповолемии.
Объем циркулирующей крови (ОЦК) определяют с помощью разведения различных индикаторов (радиоактивных, синьки Эванса, полиглюкина и др.). В связи с этим разброс в норме составляет от 61 до 81 мл/кг. У мужчин умеренного питания этот показатель равен в среднем 70 мл/кг, у женщин — 60 мл/кг, при ожирении соответственно — 60 мл/кг и 50 мл /кг.
Для определения ОЦК можно прибегнуть к формулам: 0,356Р + 0,ЗЗМ + 0,183 (для женщин), 0,367Р + 0,322М + 0,604 (для мужчин),
где Р — рост в см, М — масса тела в кг.
Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) определяется схожими методами, что и ОЦК.
Норма: 37 — 48 мл/кг. При беременности ОЦП увеличивается на 40-50%.
33
Объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) в норме составляет 24 — 34 мл/кг. При беременности этот показатель возрастает на 20-30%.
Увеличение ОЦК наблюдается при гипергидратации, почечной недостаточности, после приема большого количества жидкости (пива), гиперальдостеронизме, повышенной секреции антидиу ретического гормона.
Начиная с 6—8 недель беременности, ОЦК начинает расти и достигает максимума к 30 неделям с последующей стабилизацией перед родами.
Уменьшение ОЦК возможно при шоках различного происхож дения, кровопотере, эксикозах, ИВЛ (искусственная вентиляция легких) неувлажненными смесями, введении диуретиков, ожогах кожных покровов, обильном потоотделении, сахарном диабете (при ограничении доступа к воде).
Для расчета целого ряда гемодинамических показателей необ ходимо знание величины площади поверхности тела:
ППТ (м2) = 0,0087 (Р+МТ) - 0,26;
где ППТ — площадь поверхности тела в м2; Р — рост в см; МТ — масса тела в кг.
Сердечный индекс (СИ) представляет отношения величины сер дечного выброса к площади поверхности тела:
СИ = СВ / ППТ [лДмин • и2)] В норме СИ составляет 2,5 — 3,5 [л/(мин • м2)].
Ударный индекс (УИ) — величина, характеризующая объем крови, изгнанный во время систолы из желудочков.
УИ - (СИ / ЧСС) • 1000 (мл/м2), где ЧСС — частота сердечных сокращений в 1 мин.
Индекс ударной работы (ИУР) характеризует работу, произве денную каждым желудочком за одно сокращение:
ИУРЛЖ - (САД - ДЗЛК) • 0,0136 УИ -0,0136 ИУРПЖ = (Д^ - ЦВД) - УИ • 0,0136 (г -и/ м2),
где Л Ж (ПЖ) — левый (правый) желудочек, САД — среднее АД в мм рт. ст.,
ДЗЛК - - давление заклинивания в легочных капиллярах в мм рт. ст., ЦВД — центральное венозное давление в мм рт. ст., ДЛА — среднее давление в легочной артерии в мм рт. ст
В норме И У Р ^ составляет 44 —56 г • м/ м2, ИУР™ - 7 - 10 г • м/ м2.
34
Индекс сопротивления сосудов характеризует сопротивление потоку крови в сосудах легких (ИСЛС) и в большом круге крово обращения (ИОПСС).
ИСЛС - [(ДЛА — ДЗЛК)\ СИ] • 80 [дин • с/ (см5 • м2)] ИОПСС = [(САД - ЦВДДСИ] • 80
В норме величина ИСЛС составляет 80 — 240, ИОПСС - 1200 - 2500 дин-с/(см5 • м2)
Общее периферическое сопротивление (ОПСС):
ОПСС (дин/с - см -5) = (САД - 79920)/ СВ (мл/мин)
Норма: 900 — 1400 дин/с • см ~\ Увеличение показателя наблюдается при выбросе катехолами-
нов, активации симпатадреналовой системы, гипертонической болезни, гестозе, компенсированном шоке, действии холода, дей ствии лекарственных препаратов, обладающих симпатомиметическим действием и др.
Уменьшение показателя наблюдается при: коллапсе, декомпенсированном шоке, действии ганглиоблокаторов и адренолитиков, глубоком наркозе фторотаном, спинномозговой и эпидуральной анестезии.
Доставка кислорода (Д02) определяется произведением сер дечного индекса СИ на содержание кислорода в артериальной крови (Са02):
Д02 - СИ • Са02 [млДмин • м2)]. В норме: 520 — 720 л/ мин - м2.
Потребление кислорода (V02) — это показатель, характеризу ющий потребление кислорода тканями и их капиллярами в тече ние 1 мин. Определяется как произведение сердечного индекса (СИ) на артерио-венозную разницу по кислороду (Са02 — Cv02):
V02 = СИ • (Са02 — Cv02) [млДмин - м2)]. Норма: ПО — 160 л/ мин • м2.
Коэффициент утилизации кислорода (КУ02) — это доля по глощаемого тканями кислорода из капиллярного русла; она вы числяется как отношение потребления кислорода к его доставке:
КУ02 - (V02 /Д02) • 100 (%). Норма показателя: 22 — 32 %.
35
Г л ава 3
М О Н И Т О Р И Н Г С И С Т Е М Ы Д Ы Х А Н И Я
В настоящее время врачами-интенсивистами используется оп ределенный набор тестов, позволяющий в зависимости от осна щенности отделения реанимации дать клиническую и физиологи ческую оценку состояния важнейшей функциональной системы дыхания.
Развитие медицинского приборостроения позволило в считан ные минуты, либо в реальном масштабе времени получать ин формацию о газовом составе крови, кислотно-основном состоя нии, гемодинамике, температурном режиме и др.
Для лабораторий реанимационных отделений на рынках Рос сии предлагаются анализаторы газов и электролитов фирм «Radellis» (Венгрия), «Катрон Диагностике» (серии 248/238, 348, 800), «Месііа Corparation» (США).
Широкое распространение получил метод пульсоксиметрии, при котором одновременно неинвазивно регистрируется частота пуль са, степень насыщения гемоглобина кислородом, периферическая плетизмограмма: «Оксипульс — 01» (фирма «СТФ», Россия), «Окси - Плюс 492» («Эко+», Россия), модели 3 00 — 305, 340, 400, РОХ 010 — 300, 400 (фирма «Palko Labs», США). Эти приборы имеют, как правило, стационарный и мобильный варианты.
В современных мониторных системах слежения за жизненны ми функциями также имеются блоки слежения за регистрацией газового состава крови либо с помощью накожных датчиков, либо по концентрации в выдыхаемом воздухе. Это такие мониторы как МН 01 «Парк 2 МТ» (фирмы «Экомед+», Россия, США), мони тор жизненных функций корпорации «Welch АІІуп» (США), «Biomonitor 300» (фирма «NORMANN», Германия), модели VSM 010 — 500 (фирмы «Palko Labs», США), монитор «Life Scope 8»
36
(фирма «Nihon Kohden», Japan) и его модификации: модели BSM 7103 — 7106, радиотелеметрический вариант — BSM7201, 7202, монитор «Viridia МЗ/М4 (фирма «Hewlet Parckard», США) и др.
Существуют установки для накожного определения кислоро да и углекислого газа с помощью электродов Кларка и рН-электрода. Эти методики особенно удобны для регистрации парциального давления кислорода и углекислоты у новорожден ных. В отсутствие шока коэффициент корреляции между опреде ляемыми чрезкожно значениями р02 и артериальными значения ми р02 составляет 0,78, тогда как при шоке — лишь 0,12 (Tremper, Shoemaker, 1981).
Впульсоксиметрии коэффициент корреляции составляет 0,97,
апри шоке — 0.95, что доказывает явные преимущества данной методики.
Несомненным преимуществом накожного определения напря жения 02 в крови является получение абсолютных значений р02 в
диапазоне от 80 до 400 мм рт. ст. В этом случае при пульсоксимет рии показатель насыщения гемоглобина кислородом будет равен 100%. Использование первого метода предпочтительнее при про ведение оксигенотерапии и ИВЛ, а также переводе с ИВЛ на спонтанное дыхание.
Для регистрации уровня С02 в организме существует два ос новных метода: чрезкожный метод и определение С02 в выдыхае мом воздухе в конце выдоха. В свою очередь, накожные методы в зависимости от конструкции электрода определяют либо рН (на основании уравнения Henderson — Hasselbach рассчитывают пар циальное давление рС02), либо инфракрасный спектр проходя щего через ткань светового потока. В первом случае электрод подо гревается до 44°С, а во втором — до 39°С. Это обстоятельство сле дует учесть при регистрации рСО у новорожденных, т.к. длительный нагрев кожи до температуры 44°С может вызвать ожог. Регистрация стабильных и воспроизводимых показателей при этих методах воз можна через 20 мин от начала подогревания кожи.
Изменение С0 2 в потоке выдыхаемого воздуха в конце выдоха отражает его концентрацию в альвеолярном газе, что в свою оче редь позволяет судить о величине напряжения С02 в артериальной крови. Между этими величинами существует тесная корреляцион ная связь.
Существуют варианты, при которых забор газа осуществляет ся либо через канюли, вставленные в носовые ходы, либо непос редственно из интубационной трубки.
В связи с наличием тесной корреляционной связи между со держанием С02 в дыхательном газе в конце выдоха и РаС02, ис пользование подобных мониторов целесообразно у больных, на-
37
ходящихся на ИВЛ, при переводе больных с ИВЛ на спонтанное дыхание, у больных с дыхательной недостаточностью. Примером таких систем слежения может служить монитор жизненных функ ций корпорации «Welch АІІуп» (США), который позволяет реги стрировать как рС02, так и р02 в выдыхаемом воздухе.
Кроме указанных методик, в реаниматологии используется ряд функциональных показателей, характеризующих состояние аппа рата внешнего дыхания, газообмена и кровотока на уровне легких.
Напряжение кислорода в артериальной крови (Ра02) в норме составляет 96 — 100 мм рт. ст.
Напряжение кислорода в венозной крови (Pv02) в норме состав ляет 37 — 42 мм рт. ст.
Напряжение углекислого газа в артериальной крови (РаС02) в норме составляет 35 — 45 мм рт. ст.
Напряжение углекислого газа в венозной крови (PvCo2) в норме равно 42 — 55 мм рт.ст.
Кислородная емкость крови, отражающая содержание кисло рода в артериальной крови (Са02): норма — 16 — 22 мл/100 мл.
Для определения этой величины можно использовать формулу: Са02 - (1,39 • Нв -Sa02) = 0,0031 -Ра02
Содержание кислорода в смешанной венозной крови (Cv02). Норма: 1 4 — 1 5 мл/100 мл
Cv 02 = (1,39-HB-SV02)-PVQ2
Напряжение кислорода в альвеолах (РА02). Норма: 104 мм рт. ст.
РА02 - (Рв - РН20) • Fi02 - РАС02 /RQ, где RQ — дыхательный коэффициент.
Артерио-венозная разница по кислороду (С(а v)02). Норма 3 — 5 мл/100 мл.
С, А = Са 09 - Cv 09.
<a~v> 2 |
2 |
2 |
Альвеолярно -артериальная разница по кислороду (градиент А-а р02). Показатель является разницей между значением р02 в альвео
лярном газе и артериальной кровью. Норма: 10 — 20 мм рт. ст.
Артериально-альвеолярный градиент по углекислому газу (Р(а А)С02). Норма: 1 — 2 мм рт. ст.
Р , „СО, = РаСО? |
- РАСО,. |
|
(а - А) 2 |
2 |
2 |
Фракция шунта (Qs/Qt). Для определения этого показателя ис пользуют содержание кислорода в артериальной (Са02), смешан ной венозной (Cv02) и легочной капиллярной крови (Сс02). Оп ределяют по формуле:
38
Qs/Qt - С02 /(С 02 ~Cv02 ). Норма: соотношение Qs/Qt = 0,1.
Так как величину Сс02 непосредственно определить невозмож но, то рекомендуется дышать чистым кислородом, чтобы полно стью насытить гемоглобин (Sc02 = 100%).
Отношение РА02 / FiOr Этот показатель тесно коррелирует с изменениями фракции шунта Qs/Qt.
Сатурация смешанной венозной крови (SvOJ.
Норма: 75%.
Снижение Sv02 может быть связано:
—с низким содержанием гемоглобина:
—с повышенным метаболизмом;
—с низким сердечным выбросом или с гипоксией.
Показатели внешнего дыхания
В настоящее время эти данные имеют больше академический интерес, но существующие компьютерные спирографы в считан ные секунды способны выдать о них информацию, которая в зна чительной степени объективизирует состояние больного.
Дыхательный объем (ДО) — объем вдыхаемого или выдыхае мого воздуха при каждом дыхательном цикле.
Норма: 300 - 900 мл.
Уменьшение ДО возможно при пневмосклерозе, пневмофиброзе, спастическом бронхите, выраженном застое в легких, тяже лой сердечной недостаточности, о'бструктивной эмфиземе.
Резервный объем вдоха максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного вдоха.
Норма: 1000 - 2000 мл.
Значительное уменьшение объема наблюдается при снижении эластичности легочной ткани.
Резервный объем выдоха — объем газа, который испытуемый может выдохнуть после спокойного выдоха.
Норма: 1000 - 1500 мл.
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) в норме составляет 3000 — 5000 мл. Учитывая большую вариабельность у здоровых лиц от дол жной величины на ± 15—20 %, этот показатель редко использует ся для оценки внешнего дыхания у больных реанимационного про филя.
Остаточный объем (Оо) — объем газа, остающегося в легких после максимального выдоха. Для вычисления должной величины (в мил лилитрах) предложено умножать первые четыре цифры третьей сте пени роста (в сантиметрах) на эмпирический коэффициент 0,38.
39