4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко
.pdfПодробно медикаментозная терапия женщин с ГП приведена в книге В.Е. Радзинского «Перинеология».
Хирургическое лечение
Исходя из основного положения интегральной теории о том, что в основе нарушений статики тазовых органов лежит несостоятельность фасций и связок малого таза, следует отметить, что только хирургическое лечение может надежно избавить женщину от опущения или выпадения внутренних половых органов, а также от большинства расстройств функции тазовых органов, вызванных нарушениями их статики.
Показаниями для хирургической коррекции несостоятельности тазового дна вообще и ГП в частности считаются:
•опущение или выпадение стенок влагалища c цистоуретроцеле или ректоцеле (с или без энтероцеле) и выпадение матки 3–4-й стадии по классификации POP-Q;
•опущение стенок влагалища и матки любой стадии при нарушении функции тазовых органов (различные нарушения акта мочеиспускания, нарушения функции толстой кишки);
•выпадение культи влагалища после ранее проведенной экстирпации матки;
•выпадение прямой кишки с опущением или выпадением стенок влагалища и (или) матки;
•длительно протекающие и рецидивирующие воспалительные процессы влагалища и шейки матки при зияющей половой щели;
•синдром тазовых болей.
Поскольку провести коррекцию мышц тазового дна хирургическим путем в настоящее время не представляется возможным, то операция по восстановлению статики тазовых органов направлена на укрепление или замещение несостоятельных фасций и связок, удерживающих органы малого таза в физиологическом положении.
Целью хирургической коррекции ГП, согласно положениям интегральной теории, является замещение дефекта в фасциях тазового дна и замещение несостоятельных связок с восстановлением физиологического положения тазовых органов, восстановление анатомии влагалища и его физиологической оси, коррекция нарушений функции нижних мочевыводящих путей и функции прямой кишки. Поскольку ГП отмечается и
71
у молодых женщин, то хирургическая коррекция преследует и цель восстановления детородной функции, а также предупреждения рецидива ГП.
Операции при дефектах в соединительнотканных структурах переднего отдела тазового дна
Дефекты в соединительнотканных структурах этого отдела тазового дна, а таковыми являются наружная связка уретры (EUL), лонно-уретральные связки (PUL) и подуретральный тканевый «гамак» (H) (см. рис. 1.13 и 1.15, электронное приложение), приводят к развитию НМпН. Поэтому операции в этой области тазового дна, направленные именно на восстановление механизма удержания мочи, будут подробно описаны во второй части книги.
Операции при дефектах в соединительнотканных структурах среднего отдела тазового дна
Как уже отмечалось, средний отдел тазового дна представлен передней стенкой влагалища на протяжении от шейки мочевого пузыря до шейки матки или купола культи влагалища, если ранее была выполнена гистерэктомии. Согласно положениям интегральной теории, в среднем отделе тазового дна находятся три важные анатомические структуры:
•лобково-шеечная фасция (PCF);
•слой соединительной ткани, соединяющий PCF с сухожильным кольцом шейки матки;
•сухожильные дуги тазовой фасции (ATFP).
Как уже отмечалось в гл. 2, повреждения перечисленных фиброзных структур имеют специфические клинические проявления.
Лобково-шеечная фасция (PCF) по бокам соединяется с сухожильными дугами тазовой фасции (ATFP). Повреждение или перерастяжение PCF и ATFP, чаще всего происходящее во время естественных родов, приводит к формированию цистоцеле вплоть до выпадения передней стенки влагалища.
Изолированное повреждение сухожильного кольца шейки матки лежит в основе формирования высокого (проксимального) цистоцеле.
В случае повреждения боковых отделов фасции PCF образуется паравагинальный дефект (боковое цистоцеле).
72
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Точная диагностика дефекта в фасции PCF является залогом хорошего результата корригирующей операции. Следует помнить о том, что часто приходится иметь дело с комбинированными видами повреждения фиброзных структур в среднем отделе тазового дна.
Высокое цистоцеле и паравагинальный дефект часто проявляются гиперактивностью мочевого пузыря с императивным недержанием мочи (или без него).
Перерастяжение или разрывы PCF в центральном отделе вызывают образование шаровидного цистоцеле. Фасция теряет свою поддерживающую функцию, и дно мочевого пузыря выпячивается в полость влагалища в виде шара, слизистая влагалища в этом отделе лишена поперечных складок и становится блестящей.
Перерастяжение или отрыв ATFP от седалищной ости также приводит к образованию паравагинального дефекта. Если при этом центральный отдел PCF не повреждается, то поперечные складки влагалища сохраняются. Но чаще приходится иметь дело с комбинацией повреждений (центрального и паравагинального).
Дефекты в среднем отделе влагалища трудно восстанавливать хирургическим путем, поскольку на переднюю стенку влагалища в этом отделе постоянно действуют силы, направленные вниз: 1) внутрибрюшное давление; 2) сила гравитации. Это требует создания прочной опоры для мочевого пузыря путем замещения несостоятельной лобково-шеечной фасции и сохранения подвижности тканей в области пузырноуретрального сегмента.
Согласно положениям интегральной теории для достижения хорошего эффекта хирургических вмешательств по реконструкции дефектов в среднем отделе тазового дна необходимо одномоментное восстановление всех трех структур этого отдела (PCF, ATFP и сухожильного кольца шейки матки).
Приведенные принципы хирургического лечения дефектов в соединительнотканных структурах среднего отдела тазового дна могут быть соблюдены при использовании синтетических сетчатых протезов (укрепление или замещение несостоятельных фасций и связок полипропиленовой сеткой и (или) лентами). При наличии рубцов в области пузырно-уретраль- ного сегмента после ранее перенесенных операций они должны быть удалены для восстановления эластичности тканей в этой области.
73
Современная методика лечения цистоцеле при центральном или паравагинальном дефекте лобково-шеечной фасции (PCF) предполагает использование полипропиленовых сеток, имплантируемых в ложе под мочевым пузырем с помощью 4 стабилизирующих «рукавов». «Рукава» протеза выводятся через запирательное отверстие. Этот метод получил название Anterior TransObturatorielles Mesh – ATOM (передняя чрезобтураторная сетка).
Операции при дефектах в соединительнотканных структурах заднего отдела тазового дна
Задний отдел тазового дна представлен задней стенкой влагалища от сухожильного кольца шейки матки до сухожильного центра промежности. Наиболее часто в этой области отмечаются повреждения следующих соединительнотканных структур:
•крестцово-маточных связок и кардинальных связок (USL
иCL).
•проксимального отдела влагалища.
•прямокишечно-влагалищной фасции (RVF).
•сухожильного центра промежности (PB) и продольных мышц заднего прохода (LMА).
Приведенные структуры заднего отдела тазового дна не только действуют синергично друг с другом, но и связаны опосредованно с соединительнотканными структурами среднего и переднего отделов тазового дна. Это означает то, что дефект в заднем отделе может быть причиной дисфункций, характерных для первичного повреждения тканевых структур переднего и (или) среднего отдела тазового дна.
Характерными клиническими проявлениями дефектов фасций и связок заднего отдела тазового дна являются: опущение или выпадение матки или купола культи влагалища после перенесенной гистерэктомии, ректоцеле с (или без) энтероцеле, несостоятельность сухожильного центра промежности и выпадение прямой кишки.
Опущение или выпадение матки. При повреждении связок USL и CL отмечается опущение матки. В случае сочетания слабости этих связок с растяжением стенок влагалища матка опускается вниз еще больше и вместе с влагалищем может выпасть наружу. Растянутый дугласов карман снизу, а спереди пузырно-маточное углубление подвергаются давлению со сто-
74
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
роны органов брюшной полости, результатом чего является образование цисто-, ректо- и энтероцеле.
Шейка матки играет ключевую роль в сохранении статики органов малого таза. Коллагеновое кольцо шейки матки в 5 раз более прочно на разрыв, чем связки, и в 30 раз прочнее, чем фасция. Поэтому шейка матки является наиболее мощным и прочным пунктом прикрепления связок и фасций тазового дна, которые соединяются в области сухожильного кольца шейки. Сзади от влагалища идет прямокишечно-влагалищная фасция, которая начинается от шейки матки и продолжается к сухожильному центру промежности Прямокишечно-влагалищная фасция стабилизирует и растягивает боковые и заднюю стенку влагалища. Отрыв соединительнотканных структур от места их прикрепления в области сухожильного кольца шейки матки может проявиться дефектом в виде высокого цистоцеле, ректоцеле или энтероцеле.
Шейка матки и связки USL и CL фиксируют влагалище к костной стенке таза. Эти связки натягиваются мышцей, поднимающей задний проход. Неизмененная структура коллагена и сокращение гладкомышечных волокон, проходящих между волокнами соединительной ткани в связках USL и CL, позволяют сохранить физиологическое положение и напряжение стенок влагалища на уровне, достаточном для уравновешивания вектора силы тяжести (рис. 3.1).
Полный отрыв или локальный разрыв либо перерастяжение фасций таза во время родов являются причиной опуще-
Рис. 3.1. Схема связок, фиксирующих шейку матки (CX) к костным структурам таза, и векторы действия сил, растягивающих сухожильное кольцо шейки матки в ответ на давление органов брюшной полости на дно таза:
USL – крестцово-маточные связки; CL – кардинальные связки; G – сила гравитации
75
ния или выпадения матки и (или) влагалища. Особенно это относится к случаям, когда повреждения фасций сочетаются с повреждением сухожильного кольца шейки матки. Это же может иметь место и у нерожавших женщин, но страдающих дисплазией соединительной ткани.
Смещение шейки матки или влагалища до уровня преддверия определяется как опущение. Это начальный этап процесса, приводящего к выпадению.
Гистерэктомия сопровождается повреждением фасций и связок, стабилизирующих положение влагалища на уровне сухожильного кольца шейки матки. Это состояние усиливается ишемией тканей области купола культи влагалища и процессами атрофии. Нисходящая веточка маточной артерии является главным источником кровоснабжения фасций области купола культи влагалища и связки USL. Гистерэктомия, нарушая кровоснабжение тканевых структур, ускоряет атрофию фасци- ально-связочного аппарата влагалища. Сохранение матки или ее шейки является лучшим способом профилактики выпадения половых органов и недержания мочи.
У пациенток с сохраненной маткой или после ее удаления опущение/выпадение стенок влагалища всегда следует рассматривать как грыжу его стенки. С целью коррекции дефекта заднего отдела влагалища необходимо укрепить его заднюю стенку протезом и фиксировать его к неподвижным структурам таза.
Энтероцеле и ректоцеле. Дистальный отдел RVF соединяет заднюю стенку влагалища с сухожильным центром промежности (PB), а в проксимальном направлении – с мышцей, поднимающей задний проход (LP). Сокращаясь, мышца LP тянет заднюю стенку влагалища кзади, преодолевая сопротивление со стороны PB.
Соответствующая прочность RVF и адекватная сила сокращения LP являются определяющим условием, препятствующим развитию грыжи в заднем отделе влагалища.
Дефект в проксимальном отделе RVF или отрыв ее от кардинальных и крестцово-маточных связок (CL и USL) приводит к появлению слабого места (ворот), через которое может выпячиваться передняя стенка прямой кишки в просвет влагалища. Возникает ректоцеле. Края дефекта в RVF испытывают давление со стороны содержимого в ректоцеле, отодвигая их по направлению к стенкам таза, что постепенно увеличивает и дефект, и ректоцеле.
Отрыв RVF от сухожильного кольца шейки матки может привести к образованию энтероцеле. При дефекте в RVF сокращение мышц, растягивающих заднюю стенку влагалища и
76
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
переднюю стенку прямой кишки, оказывается неэффективным. Натяжение передней стенки прямой кишки является ведущим условием нормального ее опорожнения. Нарушение трансмиссии сил, действующих на стенки прямой кишки, вызывает проблемы с актом дефекцации (запоры), а у трети пациенток возникает выпадение прямой кишки.
Реконструкция поврежденной RVF синтетическим протезом восстанавливает адеватное растяжение влагалища и передней стенки прямой кишки при сокращении LP.
Хирургическая коррекция повреждений в разных уровнях заднего отдела влагалища. В заднем отделе влагалища редко приходится иметь дело с изолированным повреждением какой-либо одной тканевой структуры. Поэтому перед операцией всегда надо получить максимально полную информацию о состоянии всех фасций и связок заднего отдела тазового дна и в случае необходимости – провести коррекцию всех поврежденных структур. Речь идет:
•о USL, CL, а также о состоянии купола культи влагалища (уровень 1);
•RVF (уровень 2);
•PB (уровень 3) (рис.3.2).
Рис. 3.2. Хирургическая коррекция дефектов в фасциях и связках заднего отдела тазового дна может потребовать реконструкции тканевых структур в каждом из трех уровней дна таза:
уровень 1 – реконструкция крестцово-маточных связок (верхняя стрелка); уровень 2 – реконструкция прямокишечно-влагалищной фасции (средняя стрелка); уровень 3 – сухожильный центр промежности (нижняя стрелка)
77
Поскольку хирургическая реконструкция соединительнотканных структур на каждом уровне тазового дна требует особой техники, приведем описание операций в каждом уровне.
Коррекция дефектов 1-го уровня заднего отдела влагалища. При дефектах тканевых структур 1-го уровня сокращение мышцы, поднимающей задний проход (LP), не может адекватно натягивать стенки влагалища кзади.
Наиболее частыми причинами несостоятельности сокращений LP являются:
•перерастяжение или разрыв крестцово-маточных связок (USL);
•расхождение к периферии кардинальных связок (CL);
•перерастяжение или разрыв проксимального отдела пря- мокишечно-влагалищной фасции (RVF).
Приведенные повреждения тканевых структур заднего отдела тазового дна проявляются нарушением опорожнения мочевого пузыря с появлением остаточной мочи, ноктурией, нарушением опорожнения прямой кишки, болями в области таза (синдром тазовых болей).
Перечисленные повреждения одной или нескольких соединительнотканных структур заднего отдела тазового дна могут вызвать опосредованно функциональные расстройства, характерные для дефектов в тканевых структурах переднего и среднего отделов тазового дна:
•в переднем отделе тазового дна – дисфункция механизма открытия/закрытия просвета уретры (проявляется недержанием мочи);
•в среднем отделе тазового дна – недостаточная опора для рецепторов дна мочевого пузыря, чувствительных к растяжению (проявляется повелительными позывами, иногда с императивным недержанием мочи, поллакиурией, ноктурией).
Общий патогенез анатомо-функциональных расстройств органов таза явился основанием для соблюдения единого принципа их хирургической коррекции. Этот принцип операций в равной мере нормализует как анатомию, так и нарушенную функцию. Методика операций должна обеспечить надежное соединение мышц тазового дна со стенками влагалища через связки и фасции.
Традиционно применяемые вмешательства, сущностью которых является фиксация матки или стенок влагалища к крестцу или к крестцово-остистой связке, имеют значительные недостатки. Соединение не является эластичным, хотя и
78
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
обеспечивает положение матки или купола влагалища in situ, но не обеспечивает нормального действия векторов сил сокращения LP на стенки влагалища, что является основополагающим моментом нормальной функции влагалища.
Последнего можно достичь операцией, обеспечивающей соединение матки или влагалища с мышцей, поднимающей задний проход, созданием связок de novo. Только в этом случае сокращение мышцы, поднимающей задний проход, будет обеспечивать адекватное натяжение влагалища. Если перенос силы сокращения LP на стенки влагалища недостаточен, а причина этого находится в разрыве/повреждении верхней части RVF, необходимо заместить эту фасцию сетчатым протезом.
Приведенные выше рассуждения послужили основанием для разработки методики операции, получившей название задней влагалищной слингопластики (задняя влагалищная петля).
Коррекция дефектов в заднем отделе тазового дна на 1-м уровне (реконструкция крестцово-маточных связок – USL) и 2-м уровне (реконструкция прямокишечно-влагалищной фасции – RVF) может быть проведена сетчатыми протезами по технике Prolift. Техника операции приведена в теме о сетчатой пластике ректоцеле.
Коррекция дефектов в тканевых структурах 3-го уровня заднего отдела тазового дна достигается реконструкцией сухожильного центра промежности (PB).
Сухожильный центр промежности является центральной точкой соединения соединительнотканных структур тазового дна и наружного сфинктера прямой кишки. На PB, диаметр которого составляет в среднем 3–4 см, действуют значительные растягивающие силы. При пальпации PB между указательным пальцем, введенным в прямую кишку, и большим пальцем, установленным снаружи, можно просто определить анатомическое и функциональное состояние PB.
На повреждение PB во время родов указывает тонкий слой соединительной ткани, отделяющей PB от прямой кишки. Это иногда приводит к тому, что пациентка для полного опорожнения прямой кишки должна при дефекации надавливать на заднюю стенку влагалища.
Изолированное повреждение PB во время родов встречается редко. Как правило, при таком дефекте отмечается и ректоцеле.
Значительно поврежденный PB простой леваторопластикой и созданием высокой промежности восстановить не уда-
79
ется. В этих случаях только пластика синтетической сетчатой лентой позволяет восстановить сухожильный центр промежности (PB) анатомически и функционально. Синтетическая лента восстанавливает PB и укрепляет ткани области промежности по передней стенке прямой кишки.
Техника операции с использованием тканевой стабилизирующей системы (TFS), включающая синтетическую ленту с пластмассовыми якорьками на концах для фиксации ее в тканях и приспособление для введения якорьков в ткани, разработана P. Petros и P. Richardson (2005).
Лента может быть имплантирована из продольного или поперечного разреза на задней стенке влагалища, проведенного несколько выше преддверия.
С обеих сторон формируются каналы, проходящие на расстоянии 4–6 см от луковично-пещеристой мышцы, вдоль глубокой поперечной мышцы промежности до седалищного бугра. Глубокая поперечная мышца промежности идет от PB над луковично-пещеристой мышцей и прикрепляется к седалищному бугру. Эта сильная мышца стабилизирует положение с боков PB и поддерживает среднюю часть тазового дна.
Ленты TFS закрепляются в тканях около седалищных бугров. Натяжение свободных концов ленты стабилизирует положение PB; RVF сшивается над лентой, и рана влагалища ушивается.
Реконструкция выпадения культи влагалища после гистерэктомии. Удаление матки ослабляет фасциально-связоч- ную фиксацию влагалища в полости малого таза, поскольку с шейкой матки удаляется и сухожильное шеечное кольцо. Перевязка нисходящей веточки маточной артерии, кровоснабжающей купол влагалища и USL, нарушает кровоснабжение этих тканей, что приводит к ослаблению их биомеханической прочности. Кроме того, удаление большого участка стенки влагалища приводит к повышенному натяжению краев ушитой раны, что впоследствии способствует их расхождению.
Ослабленная таким образом стенка влагалища может выпячиваться петлями кишечника в просвет влагалища. Купол культи влагалища инвагинируется в его просвет в направлении дистального отдела. Этому сопутствует выталкивание внутренностями вниз дугласова кармана сзади, а спереди – пузырно-маточного пространства. Этим объясняется патогенез тракционного энтероцеле, цистоцеле и ректоцеле.
80
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/