4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

Рис. 6.10. Экскреторная урограмма и ретроградная цистограмма больной с опущением передней стенки влагалища. Опущение мочевого пузыря (цистоцеле) 3-й степени. Смещение тазовых отделов мочеточников медиально, атония правого мочеточника, пиелоэктазия справа

Рис. 6.11. Экскреторная урограмма с нисходящей цистограммой женщины

сполным выпадением матки:

а– опущение мочевого пузыря (цистоцеле) 3-й степени. Выпрямление хода тазовых отделов мочеточников и их истончение. Гидроуретер справа, уровень обструкции мочеточника – граница поясничного и тазового отделов; б – ход мочеточников показан пунк-

тирными линиями

141

Рис. 6.12. Экскреторная урограмма и нисходящая цистограмма больной с полным выпадением матки. Опущение мочевого пузыря (цистоцеле) 4-й степени. Двусторонний уретерогидронефроз (для наглядности ход правого мочеточника и нижний контур мочевого пузыря показаны пунктирными линиями)

щимися в вертикальном положении и ослабевающими при вправленных половых органах.

По мере увеличения степени опущения мочевого пузыря у женщин с ГП возрастает опасность развития обструкции на уровне тазовых отделов мочеточников с развитием уретерогидронефроза, а затем и ХПН.

Так, если среди наших 27 пациенток с опущением мочевого пузыря 3-й степени нарушение оттока мочи, вызванное обструкцией на уровне тазовых отделов мочеточников с одной или обеих сторон, по данным ЭУ, отмечено у 13 (48,1±9,6%) женщин, то среди 31 женщины с опущением мочевого пузыря 4-й степени методом ЭУ нарушение оттока мочи из одной или обеих почек выявлено уже у 27 (87,1±6,0%) пациенток.

Уретерогидронефроз у женщин с ГП является прямым показанием для восстановления положения органов малого таза, но и ставит перед урологом трудную задачу по восстановлению адекватного оттока мочи из почек. Достаточно ли будет только одного возвращения матки и мочевого пузыря в физиологическое положение для восстановления оттока мочи из почек?

Мы наблюдали пациентку с полным выпадением матки и уретерогидронефрозом слева на почве фиксированных перегибов и сужения юкставезикального отдела левого мочеточника. Коррекцию ГП пришлось дополнить уретеронеоцистоанастомозом слева.

142

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Функциональное состояние почек

Рис. 6.14. Ренограммы больной с опущением мочевого пузыря (цистоцеле) 3-й степени:

а – ренограмма до операции – обструктивный тип кривой РРГ (нарушение оттока мочи из левой почки); б – ренограмма через 6 месяцев после пластики стенок влагалища по принципу Prolift – нормализация функции левой почки

143

Среди 21 женщины с опущением мочевого пузыря 4-й степени методом ЭУ нарушение оттока мочи из одной или обеих почек выявлено у 18 (85,7±7,6%) пациенток, а по данным РРГ, одноили двустороннее удлинение экскреторного сегмента кривых (вплоть до кривых обструктивного типа) имело место у всех (100,0%) (рис. 6.15).

Рис. 6.15. Ренограммы больной с полным выпадением матки. (На ЭУ двусторонний уретерогидронефроз):

а – до операции – обструктивный тип кривых РРГ; б – через 3 месяца после операции – нормализация функции правой почки, улучшение функции левой почки; в – через год после операции – функция правой почки хорошая, слева – нарушение функции почки в виде удлинения секреторного и экскреторного сегментов РРГ (необратимые изменения в паренхиме левой почки за счет длительной обструкции мочеточника)

Прогрессирование двустороннего уретерогидронефроза и хронического пиелонефрита приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Хроническую почечную недостаточность 3-й степени мы диагностировали по данным лабораторных исследований у 3 пациенток с выпадением матки.

Следовательно, прогрессирование опущения мочевого пузыря и тазовых отделов мочеточников при ГП у женщин вызывает нарушение их функции в виде недержания мочи или задержки мочеиспускания, дилатации и атонии мочеточников

144

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

× à ñ ò ü II

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ

Глава 7. Функциональные расстройства акта мочеиспускания

Одними из наиболее частых функциональных расстройств, сопровождающих опущение или выпадение внутренних женских половых органов, являются нарушения акта мочеиспускания. Среди нарушений мочеиспускания особое место занимают недержание мочи при напряжении (НМпН) и смешанное недержание мочи (НМпН в сочетании с императивным недержанием).

Данная патология у женщин является медицинской, гигиенической и социальной проблемой, поэтому улучшение диагностики и лечения этого заболевания, а также его профилактика позволют снизить экономические затраты и повысить качество жизни женщин.

Международное общество по изучению недержания мочи (ICS) дает следующее определение НМпН « … непроизвольное, подтвержденное объективно выделение мочи из уретры, совпадающее по времени с физической нагрузкой и без позыва к мочеиспусканию, представляющее социальную и гигиеническую проблему». Существуют и другие формы НМ, которые надо дифференцировать: императивное НМ возникает вследствие неудержимого позыва к мочеиспусканию; НМ от переполнения появляется при длительной хронической задержке мочеиспускания; смешанное НМ – это сочетание двух видов НМ и чаще НМпН и императивного недержания.

В настоящее время диагностика НМпН основывается на трех элементах: оценке жалоб и анамнеза (указание на непроизвольное выделение мочи из уретры в момент физического напряжения); результатах объективного обследования (наблюдаемое врачом выделение мочи из уретры при кашле); результатах уродинамического исследования (выделение мочи из уретры в момент, когда внутрипузырное давление при физическом напряжении превышает давление в уретре при отсутствии сокращения мышц мочевого пузыря). Вместе с тем

146

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

наши исследования показывают, что динамическая МРТ таза является единственным объективным и документирующим методом диагностики НМпН, поскольку позволяет зафиксировать момент выделения содержимого пузыря в момент физического напряжения.

Истинная частота НМ, и в частности НМпН, у женщин не поддается точному учету в силу ряда причин. Во-первых, далеко не все женщины, страдающие НМпН, обращаются за медицинской помощью, во-вторых, не ведется учет самой формы заболевания. Можно только сказать, что заболевание встречается весьма часто. Так, ряд российских исследователей отмечают, что НМпН различной степени выраженности наблюдается у 8,0–38,6% женщин в возрасте 40 лет и старше. Французские исследователи приводят аналогичные цифры: НМпН отмечается у 21% женщин независимо от возраста, а среди женщин в возрасте старше 40 лет НМпН имеет место у 37%.

R.Villet et al. отмечают, что среди женщин в возрасте 50– 59 лет НМпН наблюдается в 12,0% случаев, а в возрасте старше 90 лет – в 25,0% (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Распространенность недержания мочи при напряжении среди женщин различных возрастных групп

P. Abrams, C.A. Graham, Y.S. Hannestad; F. Parazzini, Stenberg указывают на большую частоту НМпН у женщин в возрасте 50 и 90 лет (соответственно 30% и 40%). Линейная зависимость нарастания частоты НМпН от возраста женщин не вызывает сомнений. Вместе с тем надо учитывать и следую-

147

щий момент. Физическая активность женщин с возрастом снижается, а учащающиеся по мере увеличения возраста случаи опущения и выпадения внутренних женских половых органов могут привести к исчезновению проявлений НМпН у ряда женщин. И наоборот, у некоторых молодых женщин, активно занимающихся силовыми видами спорта, частота проявления НМпН может достигать 50%.

Следует помнить о принятом определении НМпН, поскольку случайный эпизод непроизвольного выделения мочи в результате чрезмерного физического напряжения не имеет социального значения и, согласно определению ICS, не может быть трактован как НМпН.

Частота недержания мочи при напряжении среди других видов недержания мочи у женщин

Недержание мочи при напряжении занимает первое место среди всех видов недержания мочи у женщин. По данным эпидемиологических исследований, частота различных видов НМ составляет: НМпН – 50%, императивное НМ – 14%, смешанное НМ – 32%.

Частота изолированного НМпН или сочетающегося с императивным недержанием составляет по данным различных исследователей 77–91% среди всех видов НМ у женщин.

Частота НМ, связанного с гиперактивностью мочевого пузыря, зависит от возраста пациенток и их активности. Процент женщин, страдающих императивным НМ, значительно выше в группе проживающих в домах престарелых (старческий возраст женщин), чем среди женщин, живущих в собственных домах и ведущих активный образ жизни.

В заключение можно отметить, что по грубым подсчетам частота клинически значимых форм НМ – 15–24%, что составляет в России 14 млн женщин, во Франции около 1,5 млн, в Беларуси от 100 до 150 тыс.

Экономические затраты на лечение женщин с недержанием мочи

Провести точную оценку экономических затрат на оказание помощи женщинам с НМ (гигиенические средства, медикаментозное и хирургическое лечение) трудно, поскольку, с

148

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

одной стороны, частота самого страдания не поддается точному учету, а с другой – пока не установлены, даже примерно, экономические затраты именно на лечение НМпН. Для приблизительного представления о затратах на лечение НМпН приведем данные только о стоимости консервативного лечения, опубликованные комитетом по изучению недержания мочи у женщин в домах престарелых Франции (табл. 7.1).

Таблица 7.1. Непосредственные затраты в популяции французских

женщин, страдавших недержанием мочи в период с 1990 по1998 г.

В указанный период затраты на оказание помощи женщинам с НМпН складывались из оплаты труда рабочих прачечных и установок по сжиганию гигиенических предметов одноразового использования. Это составляло 60 франков в день на одну женщину, или около 10 млрд франков в год, идущих на 360 тыс. лиц, находившихся в домах престарелых и хосписах.

Косвенные затраты на оказание помощи женщинам (французские данные) в год включали затраты по временной потере трудоспособности и снижению производительности труда и составляли примерно 0,5% от национального бюджета 1990– 1998 гг. Если же учитывать только стоимость визитов к врачу, кинезетерапии и медикаментов, то это составляет от 800 млн до 1 млрд франков.

Е.Ф. Кира с соавт. отмечают, что в США затраты на решение проблем недержания мочи у женщин составляют более 26 млрд. долларов в год (!).

Экономические затраты на лечение женщин с НМпН в Беларуси можно приблизительно представить, основываясь на стоимости хирургического лечения. Так, затраты на хирурги-

149

ческое лечение женщины с НМпН складываются из стоимости операции (операция Берча, операция Маршалла–Марчет- ти–Кранца), пребывания больной в стационаре (8–10 суток), стоимости медикаментов. Если же выполняется операция TVT или TVT-O с использованием оригинальных систем компании Johnson & Johnson, то даже сокращение пребывания пациентки в стационаре до 3–4 суток не снижает величину экономических затрат. Стоимость оригинальных систем TVT и TVT-O составляет 600–800 долларов, а если еще одновременно выполняется и операция по коррекции ГП с использованием оригинальной системы GYNECARE Prolift стоимостью от 1200 до 1500 долларов, то становится понятно, что степень расходов на лечение женщин с НМпН и нарушением статики органов малого таза весьма значительна.

Таким образом, частота НМ среди женщин высокая и оценивается в настоящее время как 10–15%. В будущем с учетом изменений в демографической ситуации (постарение населения) и увеличением количества женщин преклонного возраста число пациенток с проблемой НМ будет постоянно увеличиваться.

Недержание мочи при напряжении требует совместной работы многих специалистов: урологов, гинекологов, акушеров, физиотерапевтов, врачей лечебной физкультуры, гериатров.

Развитие знаний в области этой патологии и успехи в консервативном и хирургическом лечении должны снизить экономические затраты. Для того чтобы этого достигнуть, необходимо улучшить информированность населения о проблеме недержания мочи и в конечном итоге реабилитировать женщин с НМпН, повысить качество их жизни, возвратить к активной жизни.

Следовательно, без государственной поддержки решить медицинскую сторону проблемы НМпН и генитального пролапса у женщин невозможно.

Глава 8. АНАТОМИЯ АППАРАТА УДЕРЖАНИЯ МОЧИ. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ

Патологическая физиология НМпН у женщин тесно связана с анатомией сфинктерного аппарата уретры и мочевого пузыря, а также с состоянием фиброзно-мышечных структур

150

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/