4 курс / Акушерство и гинекология / Богачева_Н_А_Дифференцированный_подход_к_обследованию_и_лечению

101

определить значимость ангиогенных факторов в прогнозировании осложнений беременности у женщин после ВРТ с нарушениями в системе гемостаза,

уточнить сроки проведения патогенетической терапии с целью профилактики развития осложнений беременности после ВРТ.

Сцелью достоверной оценки влияния нарушений системы гемостаза на беременность после ВРТ в исследовании приняли участие женщины схожие по соматическому статусу и возрастному фактору.

Из современной литературы известно, что женщины с эндокринным бесплодием и бесплодием неясного генеза имеют большее количество репродуктивных потерь и осложнений беременности (Zalet Y. et.al, Schenker J.G. et al., Navot D. et al., Fornan R. et al., Сидельникова В.М., 2005, Назаренко Т. А., 2002, Новицкая Н.А., 2005; Kawwass JF, 2013). С целью исключения влияния дополнительных факторов на репродуктивные потери и осложнения беременности, в исследование были включены пациентки с трубно-

перитонеальным и мужским факторами бесплодия, исключая эндокринную и иммунную патологию.

Анализ гинекологической заболеваемости выявил достоверно более высокую частоту воспалительного процесса придатков матки, эндометриоза органов малого таза, миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия у женщин основной группы по сравнению с контрольной группой, что в свою очередь послужило причиной бесплодия и необходимостью прибегнуть к использованию ВРТ. То есть к моменту наступления настоящей беременности большинство этих женщин имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, приведший к наступлению первичного или вторичного бесплодия. Кроме того, значительная часть из них перенесла хирургические операции на матке и ее придатках.

При анализе наступления беременности после первой попытки ВРТ выявлен низкий процент эффективности цикла 11,67%. При детальном изучении низкого показателя успешного наступления беременности установлено, что у женщин с

102

нарушением системы гемостаза успех при ВРТ достоверно ниже, чем у женщин без нарушений гемостаза. Таким образом, в подгруппе с тромбофилией беременность наступила у 2 пациенток (5%), в подгруппе с гиперкоагуляцией - у

4 пациенток (8,89%), в подгруппе без нарушений гемостаза - у 8 пациенток

(22,86%).

Следует отметить, что перед проведением первой программы стимуляции овуляции все пациентки были обследованы на выявление отклонений от нормальных показателей гемостазиограммы, однако все показатели находились в пределах нормальных значений.

После полученных результатов, нами проведено обследование на наличие генетической и приобретенной тромбофилии и повторный анализ расширенно гемостазиограммы. Выявлено, что после стимуляции овуляции происходит активация системы гемостаза, в первую очередь, у пациенток с наличием тромбофилии, которая проявляется резким повышением Д-димеров в 2 и более раз, что согласуется с данными литературы (Макацария Д.А., 2005, Макацария Д.А., Бицадзе В.О., 2007). Также выявлены изменения по типу гиперфибриногенемии и гиперагрегации.

Одновременно с этим обнаружено, что у 37,5% обследуемых без наличия тромбофилии имеются достоверно более выраженные признаки гиперагрегации и гиперкоагуляции (снижение АПТВ, ПВ, ТВ, АТ III, повышение показателя фибриногена, Д-димера, РФМК) по сравнению с контрольной группой, что указывает на нарушение системы гемостаза в сторону тромбообразования, т.е.

активация системы гемостаза на фоне хронической формы ДВС-синдрома (I

фаза).

У 29,2% женщин также имелись изменения в гемостазиограмме, но носили адаптационных характер и по мере прогрессирования беременности не отличались от таковых у женщин с самопроизвольно наступившей беременностью.

103

Взависимости от выявленной патологии, пациенткам была проведена медикаментозная коррекция ин екциями низкомолекулярных гепаринов и антиагрегантная терапия.

Врезультате эффективность ВРТ в последующем цикле значительно возросла до 35% - в подгруппе с тромбофилией беременность наступила у 30%

пациенток, с гиперкоагуляцией - у 33,3% пациенток. Т.е. после коррекции показателей системы гемостаза процент наступления беременности в подгруппах с тромбофилией и гиперкоагуляцией возрос в 6 и 4 раза.

Та же тенденция сохранилась и в третьем эффективном цикле ВРТ - 36,67%:

в подгруппе с тромбофилией беременность наступила у 45% пациенток, с

гиперкоагуляцией – у 37,78% пациенток.

Таким образом, на эффективность наступления беременности после применения ВРТ влияет как наличие тромбофилии, так и хронический ДВС-

синдром, проявляющийся выраженной гиперкоагуляцией. Своевременное выявление изменений в гемостазиограмме (хроническая форма ДВС-синдрома) и

определение факторов риска тромбообразования (тромбофилии) до вступления пациенток с бесплодием в программу ВРТ позволит увеличить процент успешного наступления беременности после ВРТ.

При анализе особенностей течения беременности отмечено, что у пациенток после ВРТ наиболее частой формой патологии явилась угроза прерывания в ранние сроки гестации. Прежде всего, представляется необходимым всех пациенток после ВРТ включать в группу риска по невынашиванию. Частота наступления беременности после программ ВРТ в мире примерно 20%, причем по данным ведущих российских центров этот показатель составляет 26,2%. При этом доля репродуктивных потерь среди беременностей, наступивших в результате ВРТ, близка к 30% (Лебедева О.Е. и др, 2011). В нашем исследовании беременность после ВРТ осложнилась угрозой прерывания у 87% женщин основной группы по сравнению с 33,3% беременными контрольной группы.

При сравнении частоты развития раннего токсикоза обе группы были статистически не различимы.

104

Синдром гиперстимуляции яичников является закономерным и достаточно противоречивым в прогностическом отношении ятрогенным осложнением стимуляции суперовуляции в рамках программы ВРТ. С одной стороны, он повышает шансы наступления беременности в результате участия в активном фолликулогенезе многих фолликулов, с другой - нередко приводит к самопроизвольному прерыванию беременности и угрожающим здоровью женщины состоянием при тяжелых формах.

В наших исследованиях средних и тяжелых форм гиперстимуляции яичников не выявлено. СГЯ легкой степени выявлен в основной группе у 35%

пациенток, из них у 46,88% пациенток подгруппы с тромбофилией, 35,3%

пациенток в подгруппе с гиперкоагуляцией и у 25% пациенток подгруппы без нарушений гемостаза.

С конца XX столетия наряду с открытием наиболее распространенных наследственных тромбофилий активно ведутся исследования, направленные на выяснение их роли не только в структуре тромбозов, тромбофилических осложнений, но и в структуре репродуктивных потерь, обусловленных невынашиванием беременности, гестозами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП) (Долгов В.В., Свирин П.В., 2005;

Макацария А.Д., 2004, Момот А.П., 2006, 2009). Накоплены значительные клинические данные и проведен анализ результатов многих исследований,

позволяющий выделить наследственные тромбофилий в самостоятельную группу причин невынашивания беременности (Манухин И.Б., 2001, 2002).

Проблема отслойки хориона, приводящей к потере плода (невынашиванию беременности), и причин, ее вызывающих, а также принципов ведения и лечения в настоящее время чрезвычайно актуальна. В этой связи очень важны исследования, способствующие появлению новых знаний, которые позволят усовершенствовать диагностику данной патологии, лечение и профилактику, а

также снизить материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность.

При анализе полученных нами данных выявлено, что на фоне прерывания беременности у 46,88% пациенток подгруппы с тромбофилией диагностирована

105

отслойка хориона с образованием ретрохориальной гематомы. В меньшем количестве наблюдений образование ретрохориальной гематомы диагностировано в подгруппе с гиперкоагуляцией - 29,4% пациенток и в подгруппе без нарушений гемостаза – 15,6% пациенток. Размер ретрохориальной гематомы превышал 10 мм в подгруппе с тромофилией в 31,25%, а в 15,6% был меньше 10 мм (р 0,05). В подгруппах с гиперкоагуляцией и без нарушений гемостаза различия в размерах гематом статистически не значимы и составили

11,76%, 17,65% и 3,125%, 12,5% соответственно. Т.е. можно сделать вывод, что в подгруппе с тромбофилией риск возникновения ретрохориальных гематом больших размеров больше, чем а подгруппах с гиперкоагуляцией и без нарушений гемостаза. При этом риск развития ретрохориальной гематомы у беременных после ВРТ с нарушениями в системе гемостаза достоверно выше, чем у беременных без нарушений гемостаза.

Также обращает на себя высокий уровень репродуктивных потерь в первом триместре беременности. Известно, что среди причин, приводящих к потере беременности, одно из важных мест занимают тромбофилии (Макацария А.Д., 2004, Bick R.L. 2006). Частота потери беременности при приобретенной форме тромбофилии – антифосфолипидном синдроме достигает 50–75% (Khamashta

M.A., 2006). Врожденная форма тромбофилии среди причин невынашивания составляет 10–30% (В.В. Долгов, 2005). При наступлении беременности происходят физиологические изменения в функционировании систем организма,

в том числе в системе гемостаза в сторону возрастания коагулянтного потенциала

(Пасман Н.М., 2007, Сидельникова В.М. 2009, Момот А.П. 2006). Особенностью программы ВРТ является применение массивных доз гормональных препаратов, в

том числе аналогов гонадолиберина и гонадотропинов, что сопряжено с выработкой эндогенных яичниковых гормонов и может оказывать негативное влияние на параметры системы гемостаза. (Макацария А.Д. 2004, 2006).

В нашем исследовании репродуктивные потери в основной группе выявлены у 21%: 31,25% наблюдений в подгруппе с тромбофилией, 26,47%

случаев в подгруппе с гиперкоагуляцией и 6,25% случая в подгруппе без

106

нарушений гемостаза (p 0,05). Т.е. в подгруппах с нарушениями в системе гемостаза риск репродуктивных потерь наиболее высок. Репродуктивных потерь в контрольной группе не было.

При этом среди репродуктивных потерь в первом триместре беременности в подгруппе с тромбофилией в 21,88% наблюдений выявлена неразвивающаяся беременность, в 9,38% наблюдений произошел самопроизвольный выкидыш. В

подгруппе с гиперкоагуляцией данные репродуктивные потери составили 14,71%

и 11,76% соответственно, а в подгруппе без нарушений гемостаза замершей беременности не было.

Следовательно, у женщин после ВРТ и нарушениями в системе гемостаза достоверно чаще по сравнению с женщинами с самопроизвольно наступившей беременностью, отмечались угроза выкидыша, отслойка хориона с образованием ретрохориальной гематомы, а также выше риск репродуктивных потерь.

Второй триместр беременности протекал на фоне меньшего количества осложнений. Однако при анализе полученных результатов в контрольной группе с самопроизвольно наступившей беременностью выявлен более низкий процент развития осложнений во втором триместре беременности. Так, достоверно реже (в

3-5 раз) встречалась угроза прерывания беременности у 16,67% женщин, при показателях основной группы 68,18%, 48% и 33,3% (p 0,05). Также достоверно ниже выявлен процент формирования плацентарной недостаточности в контрольной группе - 3,33% наблюдений, что в подгруппах с тромбофилией и с гипеперкоагуляцией составил 36,36% и 24% соответственно (p 0,05). Однако,

данные показатели в подгруппе без нарушений гемостаза и контрольной группе достоверно не отличались.

Следует отметить, что у беременных после ВРТ с нарушениями системы гемостаза формирование плацентарной недостаточности выявлено уже во втором триместре беременности с последующим прогрессированием в третьем триместре, т.е. данная группа наиболее угрожаема по данной патологии.

Учитывая формирование осложнений во втором триместре беременности,

нами выявлено, что в третьем триместре беременности в основной группе

107

достоверно чаще встречается угроза преждевременных родов (59,1%, 56%, 40%

соответственно, p 0,05) по сравнению с контрольной группой (13,33%).

Достоверно выше в 3-5 раз процент формирования плацентарной недостаточности в подгруппах с тромбофилией и гиперкоагуляцией (54,55% и 36% соответственно)

по сравнению с подгруппой без нарушений гемостаза и контрольной группой

(10% и 10% соответственно), p 0,05. Та же закономерность выявлена при таком осложнении беременности, как гестоз (50%, 32% и 6,67%, 6,67% соответственно, p 0,05). Достоверных отличий в формировании СЗРП во всех группах выявлено не было, что, скорее всего, связано, со своевременной коррекцией сопутствующей патологии и осложнений беременности.

На возможность клинической манифестации гестоза в ранние сроки беременности указывается также во многих исследованиях. Так, в исследовании М. А. Курцера (2003), сроки возникновения гестоза у пациенток после ЭКО, без учета этиологического фактора бесплодия определены в 28-32 недели. А.Н.

Стрижаков (2001) в своих исследованиях определил более ранние сроки гестации

(17-19 недель), когда изменение показателей кровотока в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном руслах имеет прогностическое значение для ранней диагностики и своевременной терапии гестозов. В работах О.Б.Паниной (2002)

показано, что изменения кровотока в маточно-плацентарном русле уже в 1

триместре беременности позволяют прогнозировать возникновение гестоза.

По полученным нами данным, в подгруппах с тромбофилией и гиперкоагуляцией манифестация гестоза выявлена со срока 30-32 недели беременности и данное осложнение имело более тяжелое течение, по сравнению с подгруппой без нарушений гемостаза и у беременных контрольной группы, в

которых гестоз диагностирован в более поздние сроки (33-34 недели беременности).

Таким образом, у беременных с нарушениями системы гемостаза наиболее высок риск формирования ПН и гестоза на более ранних сроках и данные осложнения имеют более тяжелое течение, что является фактором риска невынашивания беременности. Приведенная клиническая характеристика

108

обследованных беременных свидетельствует о высокой частоте развития акушерской (угрожающее прерывание беременности, гестоз, плацентарная недостаточность) патологии у женщин после ВРТ по сравнению с группой пациенток с самопроизвольно наступившей беременностью. При этом у беременных с нарушениями в системе гемостаза, по полученным нами результатам, данные осложнения периода гестации сопровождаются признаками внутриутробной гипоксии плода, что в свою очередь, приводит к неблагоприятному течению неонатального периода.

Несмотря на успехи в совершенствовании способов диагностики, методов лечения и профилактических мероприятий у женщин во время и вне беременности, за последнее время отмечается тенденция к увеличению частоты преждевременных родов (Серов В.Н., 2008; Агаджанова А.А., 2006; Сидельникова В.М., 2005; Beer А.Е., Kwak J.Y., 2000). Из данных современной литературы известно, что преждевременные роды после ВРТ составляют 16,7-67% (Кузнецова В.С., Логвинова И.И., Коротких И.Н., 2004; Башмакова Н.В., Трапезникова Ю.М., 2008, Перфильева Н.В., 2004, Новицкая Н.А., 2005; Перетятко Л.П. с соавт., 2005).

Нами установлено, что преждевременные роды произошли у 32,47%

пациенток основной группы (45,45% беременных в подгруппе с тромбофилией,

36% беременных в подгруппе с гиперкоагуляцией и 20% беременных в подгруппе без нарушений гемостаза), что достоверно отличается от контрольной группы

(6,67% наблюдений). Т.е. у беременных после ВРТ частота преждевременных родов увеличивается в 3 и более раз, по сравнению с беременными со спонтанной беременностью, что согласуется с данными литературы. Очевидно, что высокий процент преждевременных родов связан с длительной угрозой прерывания беременности после ВРТ, а также с развитием таких осложнений, как плацентарная недостаточность и гестоз.

Однако, не смотря на высокие показатели преждевременных родов,

благодаря развитию современной медицины, беременность до доношенного срока удалось пролонгировать у 67,53% беременных основной группы (54,55%

беременных в подгруппе с тромбофилией, 64% беременных в подгруппе с

109

гиперкоагуляцией и 80% беременных в подгруппе без нарушений гемостаза). В

контрольной группе этот показатель составил 93,33% беременных.

В настоящее время возрастает количество научных работ с целью снижения частоты кесарева сечения (Жаркин Н.А., 2004; Айламазян Э.К., 2008,

Краснопольский В.И., 2008; Оден М., 2006; Стрижаков А.Н., Белоусова В.С., 2013). Выбор планового КС вместо родов через естественные родовые пути об ясняется тем обстоятельством, что у акушеров существует стойкое убеждение

оменее выраженном негативном влиянии на состояние плода планового кесарева сечения в сравнении с самопроизвольными родами. Именно такие представления

опреимуществах планового КС во многом способствуют увеличению частоты его использования как в общей популяции беременных (De-Swiet M., 2005, Morrow

A.L., 2004, Чернуха Е.А., 2002), так и, в особенности, у контингента беременных программы ЭКО, у которых частота абдоминальных родов приближается к 70-

80% (Гридчик А.Л., 2002; Sullivan E.A., 2009; Wilkinson C.S., 1998) или даже составляет 100% (Атласов В.О., 2005).

Согласно полученным нашим данным, в основной группе путем операции кесарева сечения были родоразрешены 68 (88,31%) женщин, в контрольной группе - 12 (40%). Из них в плановом порядке проведено кесарево сечение 34 (44,16%) беременным основной группы (10 (45,45%) беременных в подгруппе с тромбофилией, 11 (44%) беременных в подгруппе с гиперкоагуляцией, 13 (43,33%) пациенток в подгруппе без нарушений гемостаза), 10 (33,3%) пациенток контрольной группы. Число операций, произведенных в срочном порядке,

составило 32 (41,56%) (12 (54,54%) беременных в подгруппе с тромбофилией, 14 (56%) беременных в подгруппе с гиперкоагуляцией, 8 (43,33%) пациенток в подгруппе без нарушений гемостаза) и 2 (6,67%) соответственно.

Наиболее частыми показаниями к плановой операции кесарева сечения в основной группе были сочетанные: наряду со снижением генеративной функции

(длительное бесплодие, наступление беременности после ВРТ) - возрастная первородящая, осложненное течение беременности (40% - в I подгруппе, 45,45% -

во II подгруппе, 46,2% - в III подгруппе). Показаниями к операции кесарево

110

сечение в плановом порядке в контрольной группе послужили в половине случаев

соматические заболевания (анатомический узкий таз, патология органов зрения),

атакже осложненный акушерско-гинекологический анамнез - рубец на матке.

Восновной группе показаниями к срочной операции были:

преждевременное излитие околоплодных вод до 37 недель беременности,

преждевременное излитие околоплодных вод после 37 недель беременности при нарушении репродуктивной функции (длительное бесплодие, ЭКО/ИКСИ),

нарастание степени тяжести гестоза, отсутствие эффекта от проводимой терапии,

преждевременные роды. В контрольной группе показаниями к срочной операции кесарево сечение были преждевременное излитие околоплодных вод после 37

недель беременности и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

Роды через естественные пути в основной группе были только в подгруппе без нарушений гемостаза - 9 (36%) беременных. Следует отметить, что условиями ведения родов через естественные родовые пути после ВРТ были: наличие родов в анамнезе, отсутствие отягощенного соматического анамнеза и нормально протекавшую беременность, возраст беременной до 30 лет.

Таким образом, у женщин после ВРТ достоверно чаще по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила самопроизвольно, отмечались преждевременное излитие околоплодных вод, что достоверно чаще отмечено в подгруппа с тромбофилией и гиперкоагуляцией, по сравнению с подгруппой без нарушений гемостаза и контрольной группой (36,4%, 36% и 13,3%, 10%, р 0,05),

что, скорее всего, связано с более выраженной и длительной угрозой прерывания беременности. Также достоверно чаще в основной группе, по сравнению с контрольной группой, отмечается оперативное родоразрешение (88,31% и 40%

соответственно, р 0,05).

Т.е. резервами для снижения количества операций кесарево сечение у беременных с трубно-перитонеальным и мужским факторами бесплодия являются: наличие родов в анамнезе, отсутствие отягощенного соматического анамнеза и нормально протекавшую беременность, возраст беременной до 30 лет.