Клинические рекомендации / Российские+рекомендации+по+ФП+2017
.pdfКЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
I.8.Кардиостимуляцияприхроническихбифасцикулярных итрифасцикулярныхблокадах
Бифасцикулярнаяблокадаотноситсякситуациямсдоказанными поЭКГнарушениямипроводимостинижеАВ-узлавдвухветвяхправой илилевойножекпучкаГиса.Альтернирующаяблокаданожек(известная также как билатеральная блокада ножек) относится к ситуациям,
вкоторых имеются явные ЭКГ доказательства блокады во всех трех ветвях.Например,блокадаправойи блокадалевойножкипоЭКГили блокада правой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки п. Гиса на одной ЭКГ и с блокадой задней ветви левой ножки пучка Гиса — на другой. При четко определенной трифасцикулярной блокаде блок документирован во всех трех ветвях, либо последовательно, либо в разное время. Альтернирующая блокада ножек также характеризуетсяэтимикритериями.Этоттерминтакжеиспользуетсядля описанияАВ-блокадыпервойстепенисбифасцикулярнымблоком.Па- циентысподобнымиЭКГпроявлениямианомалиямиисимптоматичной далекозашедшейАВ-блокадойимеютвысокийуровеньлетальности и значительную частоту внезапной смерти. Хотя бифасцику-лярный блок наиболее часто предшествует АВ-блокаде третьей степени, существуют доказательства, что переход бифасцикулярного блока
вАВ-блокаду третьей степени происходит постепенно и длительно. Более того, ни один из клинических или лабораторных признаков не выявляетпациентоввысокогорискавнезапнойсмертиотбрадиаритмии,вследствиеблокадыножекпучкаГиса[19].
Упациентовс бифасцикулярнымблокомчастоотмечаютсясинкопе.Несмотрянато,чтосинкопемогутповторяться,этонесвязано с повышением риска внезапной смерти. Электрокардиостимуляция освобождает от преходящих неврологических симптомов, но не снижаетчастотувнезапнойсмерти[16].Дляоценкии подборатерапиипоповодуиндуцируемыхжелудочковыхаритмий,которыечасто присутствуют у пациентов с бифасцикулярными и трифасцикулярными блокадами, может быть полезным электрофизиологическое исследование. Существуют убедительные доказательства, что при наличии постоянной или преходящей АВ-блокады третьей степени синкопе ассоциировано с повышенным риском внезапной смерти вне зависимости от результатов ЭФИ. Наконец, если при бифасци - кулярнойилитрифасцикулярнойблокадеимеютсясинкопенеясного генезаилииспользуетсятерапия(лекарства),котораяможетвызвать АВ-блокаду,показанапрофилактическаяпостояннаяЭКС,особенно
31
ГЛАВА1 РАЗДЕЛI
еслипотерисознаниямогутбытьсвязаныс преходящейАВ-блокадой третьей степени.
Из множества данных обследования лишь PQ- и HV-интервалы могут быть возможными предикторами АВ-блокады третьей степени
ивнезапнойсмерти.ХотяудлинениеPQ-интервалачастовстречается у пациентов с бифасцикулярным блоком, задержка проведения часто происходитнауровнеАВ-узла.НесуществуеткорреляциимеждуPQ-
иHV-интервалами, между продолжительностью PQ и наступлением АВ-блокадытретьейстепениивнезапнойсмерти.Хотяубольшинства пациентовсхроническойилиинтермиттирующейАВ-блокадойтретьей степениотмечаетсяудлинениеHV-интервала,некоторыеисследовате- липолагают,чтоасимптомнымпациентамсбифасцикулярнымблоком показанапостояннаястимуляция,особеннокогдаHVинтервалпревышаетилиравен100мс.Несмотрянато,чтоудлинениеHVвстречается нередко, частота перехода в АВ-блокаду третьей степени невысока. ТаккакудлинениеHV-интерваласвойственнотяжелымзаболеваниям сердцасповышеннойлетальностью,смертьчащенебываетвнезапной иливызваннойАВ-блокадой,аобусловленаосновнымсердечнымзабо- леваниеминеаритмическимипричинами.
ИспользованиепредсерднойстимуляцииприЭФИуасимптомных пациентовдлявыявленияблокадывысокойстепениявляетсяспорным. Вероятность получения блокадыдистальнее АВ-узла (интра-илиин- фра-гисовской)припомощичастойпредсерднойстимуляцииневысока. Отсутствиевозможностидостижениядистальнойблокадыпристимуляциипредсердийнеможетбытьдоказательствомтого,чтовбудущем не наступит АВ-блокада третьей степени. Тем не менее, полученные данные при предсердной стимуляции рассматриваются некоторыми специалистамикакпоказаниекстимуляции[7,14,21].Имеютсяданные, что оценка HVинтервала при инвазивном ЭФИ с провокационными пробами(прокаинамид,дизопирамид)упациентовсбифасцикулярными блокадамиобладаетдостовернойпрогностическойзначимостьюпри увеличенииHVинтервалаболее70мс[17]
32
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
Таблица5.
Рекомендациидляпостояннойэлектрокардиостимуляции прихроническойбифасцикулярнойитрифасцикулярной блокадах
Класс |
Рекомендации |
|
рекомендаций |
||
|
Имплантацияпостоянногокардиостимуляторапоказанапациентамссинкопальными состояниями,блокадойножекпучкаГисаивыявленнымнаинвазивномЭФИинтервалом HVболее70м,иливторой/третьейстепениблокадойнауровнеГиса-Пуркинье,выяв-
Класс I леннойприинкрементнойпредсерднойстимуляцииилифармокологическойпробе. (УровеньдоказанностиВ)
Перемежающаяся(альтернирующая)блокаданожекпучкаГисавнезависимостиот симптомов.(УровеньдоказательностиС)
Синкопе(потерисознания)приотсутствиидоказательствихсвязисАВ-блокадой иприисключенииихсвязисжелудочковойтахикардией(ЖТ).
(УровеньдоказательностиВ)
СлучайноевыявлениевовремяинвазивногоЭФИудлиненногоинтервалаHV>100 КлассIIa мс,дажеприотсутствиисимптомов.
(УровеньдоказанностиВ)
ВыявленнаяпристимуляционныхтестахАВ-блокаданижепучкаГиса. (УровеньдоказательностиВ)
Нейромышечныезаболевания,такиекакмиотоническаямышечнаядистония, синдромКернс-Сэйра,дистрофияЛейдена,перонеальнаямышечнаяатрофиясфасци- кулярнойблокадойлюбойстепени,ссимптомамиилибез,т. к.можетбытьнепред- сказуемоенарастаниенарушенияпредсердно-желудочковойпроводимости.
КлассIIb (УровеньдоказательностиС)
Имплантацияпостоянногоэлектрокардиостимулятораможетбытьпоказапациентам сблокадойножекпучкаГиса,необъяснимымисинкопами (УровеньдоказанностиВ).
БлокаданожекпучкаГисабезнарушенийАВ-проводимости,атакжебессимптом- наяблокада.(УровеньдоказательностиВ)
Класс III
БессимптомнаяблокадавсочетаниисАВ-блокадойIстепени. (УровеньдоказанностиВ)
I.9.Кардиостимуляцияприинфарктемиокарда
Показания к постоянной стимуляции после инфаркта миокарда у пациентов, перенесших АВ-блокаду, относятся в большей мере
кнарушениямвнутрижелудочковогопроведения.Вотличиеотдругих показаний к постоянной стимуляции, критерии для пациентов с инфарктом миокарда и АВ-блокадой не обязательно зависят от наличия симптомов. Более того, потребность во временной стимуляции при остром инфаркте миокарда сама по себе не определяет показаний
кпостояннойстимуляции.
33
ГЛАВА1 РАЗДЕЛI
ДолговременныйпрогнозуперенесшихИМ,имевшихАВ-блокаду, зависитвбольшеймереотразмеровповреждениямиокардаихарактера нарушенийвнутрижелудочковойпроводимости,чемотсамойАВ-блокады. Пациентысинфарктоммиокарда,имеющиенарушениявнутрижелудочковогопроведения,заисключениемизолированнойблокадыпередней ветвилевойножки,имеютнеблагоприятныйпрогнозиповышенныйриск внезапнойсмерти.Этотнеблагоприятныйпрогнознеобязательносвязан
сразвитиемАВ-блокадывысокойстепени,хотявстречаемостьблокад вышеупостинфарктныхпациентовснарушеннымвнутрижелудочковым проведением[17,21].
Когда атриовентрикулярная или внутрижелудочковая блокада проведенияосложняетинфарктмиокарда,прирассмотрениипоказаний к постоянной стимуляции должны учитываться тип нарушения проводимости, локализация инфаркта и связь электрических нарушений
синфарктом.Дажекогдаимеютсявседанные,решениеневсегдаоднозначно,таккаквстречаемостьизначимостьнарушенийпроводимости поданнымлитературысильноварьирует.Несмотрянаиспользование тромболитическойтерапииипервичнойангиопластики,которыеснижают частотуАВ-блокадприинфарктемиокарда,летальностьприсочетанной АВ-блокадеостаетсявысокой[15–18].
Хотянаиболеетяжелыенарушенияпроводимостивобщемассоциированы с большей смертностью, влияние ранее существовавшей блокадыножекпучкаГисаналетальностьприинфарктемиокардаявляетсяспорным.Особеннонеблагоприятныйпрогнозсвязансналичием блокадылевойножкивсочетаниисдалекозашедшейблокадойвторой илитретьейстепениилисналичиемблокадыправойножкивсочетании
сблокадойпереднейилизаднейветвилевойножки.Внезависимости от передней или нижней локализации инфаркта развитие нарушений внутрижелудочковойпроводимостиотражаетобширноеповреждение миокарда,анеотдельную«электрическую»проблему.ХотяАВ-блокада, возникающаяпринижнеминфарктемиокарда,связанаслучшимклиническимисходом,госпитальнаявыживаемостьзначительнолучшепри применениивременнойилипостояннойстимуляции.Еслипериинфарктная блокададолжнаразрешитьсяилинеимеетотрицательныйдолгосрочный прогноз,какпринижнеминфарктемиокарда,имплантацияпостоянного водителяритманерекомендуется[18,19].
АВ-блокады,осложняющиетечениеинфарктамиокарданевсегдано- сятпермаментныйхарактер,частоподобныеосложнениярегрессируютна фонеадекватнойтерапииосновногозаболеваниявтечение2–7дней.[18,19]
34
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
Таблица6.
Рекомендациипопостояннойкардиостимуляции послеостройфазыинфарктамиокарда
Класс |
Рекомендации |
|
рекомендаций |
||
|
||
|
|
|
Класс I |
ВслучаеразвитияпостояннойАВ-блокадыимплантацияпостоянного |
|
кардиостимуляторарекомендованапоаналогиисразделомI.7 |
||
|
||
|
|
|
КлассIIb |
|
|
|
|
|
Класс III |
Имплантацияпостоянногокардиостимуляторанепоказанапослеразрешения |
|
высокогоуровняилиполнойАВ-блокады,осложнившейтечениеинфаркта |
||
|
миокарда. |
|
|
|
I.10.Кардиостимуляцияпридисфункциисинусно-предсердного узла
Дисфункциясинусно-предсердногоузла(синдромслабостиСПУ) объединяет целый спектр аритмий, включающий в себя синусовую брадикар-дию,отказсинусовогоузла,синоатриальнуюблокадуипарок- сизмальныенаджелудочковыетахиаритмии(фибрилляцияитрепетание предсердий),сменяющиесяпериодамибрадикардиии/илиасистолии. Этипациентымогутиметьсимптомытахикардии,брадикардииилите идругиеодновременно.Связьсимптомовсаритмиейустанавливается припомощиЭКГ.Определениеэтойсвязиможетбытьзатруднительным всвязиспреходящимхарактеромэпизодоваритмий.Вэлектрофизиологическойлабораториидисфункциясинусовогоузламожетпроявляться удлинением корригированного времени восстановления функции синусно-предсердного узла (КВВФСУ) или времени синоатриального проведения(ВСАП).Однакоинформативностьэлектрофизиологических исследованийограниченачувствительностьюиспецифичностьюметода.
ДисфункцияСПУможетпроявлятьсяхронотропнойнедостаточно- стьюснеадекватнымответомСПУнанагрузкуилистресс.Частотно-а- даптивныеЭКСпомогают пациентамвосстановитьфизиологическую частотуритмавовремяфизическойактивности.
Синусоваябрадикардиядопускаетсякакфизиологическаянаходка у профессиональныхспортсменов,которыенередкоимеютЧССот40 до50вмин.вовремяотдыхаипробужденияиЧССдо30вминвовремя сна с синусовыми паузами или АВ-блокадой второй степени первого типа,дающимиасистолическиеинтервалыдо2,8сек.Этиособенности обусловленыповышеннымтонусомблуждающегонерва.
35
ГЛАВА1 РАЗДЕЛI
Хотя дисфункция СПУ часто является показанием для имплантациипостоянногоЭКС[13],постояннаястимуляцияуэтихпациентовне всегдаприводиткулучшениювыживаемости,хотясимптомы,связанные с брадикардией, могут исчезнуть. При мониторировании паузы чаще наблюдаются во время сна, хотя продолжительность пауз и их клиническая значимость однозначно не определены. В настоящее время придоказанномотсутствиисвязимеждубрадикардиейи симптомами пациента,имплантацияпостоянногоЭКСнепоказана.Еслипаузыритма связаны с апноэ во время сна — необходимо лечить апноэ. Небольшое ретроспективное исследование частой (overdrive) предсердной стимуляциивлеченииапноэвовремяснапоказалоснижениечастоты эпизодов центрального или обструктивного апноэ во время сна без уменьшениявременисна[17,18].Хотяэтоисследованиеобнадеживает, покапреждевременнорекомендоватьпостояннуюкардиостимуляцию пациентамсночнымапное,допоявлениябольшегоколичестваклинических наблюдений. С другой стороны, нет убедительных критериев, позволяющихразделитьфизиологическуюипатологическуюночную брадикардию.
Таблица7.
Рекомендациипопостояннойкардиостимуляции придисфункциисинусно-предсердногоузла
Класс |
Уровень |
|
|
рекомен- |
доказан- |
Рекомендации |
|
даций |
ности |
|
|
|
|
|
|
Класс I |
В |
Импантацияпостоянногокардиостимуляторапоказана,еслисимптомы |
|
четкосвязаныиобсуловленыбрадиокардией. |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Спонтаннаяилимедикаментознообусловленнаядисфункциясинусового |
|
|
|
узласЧСС< 40удароввминуту,сопровождающаясясимптоматикой, |
|
|
|
приотсутствиидокументальногоподтвержденияналичияболеезначимой |
|
КлассIIa |
C |
брадикардии. |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Синкопе(потерясознания)неясногогенеза,когдапризнакидисфункцииси- |
|
|
|
нусовогоузлавыявленывовремяэлектрофизиологическогоисследования. |
|
|
|
|
|
КлассIIb |
|
Имплантацияпостоянногокардиостимуляторапоказанапациентамссину- |
|
С |
совойбрадикардией,еслисимптомывероятнеевсегосвязанысбрадикар- |
||
|
|
дией,дажеприотсутствииубедительныхдоказательств. |
|
|
|
|
|
Класс III |
|
Имплантацияпостоянногокардиостимуляторанепоказанапациентам |
|
С |
сасимптомнойсинусовойбрадикардией,илиприусловии,чтоонасвязана |
||
|
|
собратимымипричинами |
|
|
|
|
36
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
Таблица8.
Рекомендацииповыборурежимапостоянной кардиостимуляциипридисфункциисинусно-предсердного узла[32]
Класс |
Уровень |
|
рекомен- |
доказан- |
Рекомендации |
даций |
ности |
|
Двухкамерная(DDD)илипредсердная(AAI)стимуляциипредпочтительнее,
Ачемжелудочковаястимуляция(VVI)вслучаенормальногоАВпроведения сцельюснижениярискаразвтияфибрилляциипредсердийиинсульта,
IизбеганиясиндромаЭКСиповышениякачестважизни.
ВДвухкамерная(DDD)стимуляцияпредпочтительнее,чемизолированная предсердная(AAI)стимуляция.
Функциячастотнойадаптациидолжнабытьиспользованаупациентов
IIа С ссимптомнойхронотропнойнедостаточностью,особенноумолодыхифизическиактивныхпациентов.
IIb 1
III
I.11.Предотвращениеипрекращениетахиаритмийметодом электрокардиостимуляции
Всилуопределенныхобстоятельствимплантированныйстимулятор можетбытьполезендлялеченияпациентовспароксизмальнымисим- птом-нымижелудочковымиинаджелудочковымитахикардиями[15–17]. Стимуляцияможетбытьиспользованадляпредотвращенияикупирования аритмий.Рецидивирующиеаритмии,такиекактрепетаниепредсердий, пароксизмальныереципрокныенаджелудочковыетахикардиииЖТ,могут бытькупированыразличнымирежимамистимуляции:программированнойстимуляциейикороткимизалпамисверхчастойстимуляции(burst, ramp).Антиаритмическиеустройствамогутдетектироватьтахикардию и автоматически активировать стимуляцию или отвечать на внешний запуск(например,поднесениемагнита).
Профилактика аритмий при помощи кардиостимуляции продемонстрированав рядеклиническихситуаций.У некоторыхпациентов ссиндромомудлиненногоинтервалаQTрецидивирующая,брадизависимаяЖТможетбытьпредотвращенаoverdriveстимуляцией.Описано, чтокомбинацияпредсерднойстимуляцииибета-блокаторовукорачи- вает QT-интервал и помогает предотвращать эпизоды желудочковой
37
ГЛАВА1 РАЗДЕЛI
тахикардии[14].ИКД-терапиявсочетаниисостимуляциейдолжнарас- сматриватьсяупациентовсвысокимрискомВСС.
Синхронизированнаяс предсердиями желудочковаястимуляция можетпредотвращатьнаджелудочковыереципрокныетахикардии,хотя этаметодикаредкоиспользуетсявсвязисвозможностямикатетерной аблации или других видов лечения. Хотя желудочковая эктопическая активностьтакжеможетбытьподавленаподобнойстимуляцией,серьезныеисимптоматичныеаритмииредкоподдаютсяпрофилактикеспомощьюкардиостимуляции.УнекоторыхпациентовсбрадизависимойФП предсерднаястимуляцияможетбытьэффективнойвкачествеснижения частотырецидивов.ВисследованииMOST(ModeSelectionTrial)2001 г.
пациентысдисфункциейсинусовогоузлабылиразделенына2группыпо типустимуляции:наDDDR-иVVIR-режимы.После33месячногопериода наблюденияотмечалосьснижениерискаФПна21%(р=0,008)вгруппе срежимомDDDRпосравнениюсгруппойVVIR.Рольалгоритмовпредсерднойстимуляциивпрофилактикефибрилляциипредсердийпокаостается неопределенной.Однаконедавнеемногоцентровоерандомизированное клиническоеисследованиеSAFARIпродемонстрировалобезопасность иэффективностьпревентивныхалгоритмовстимуляции,предназначенных дляпрофилактикиФПупациентовсбрадикардиейипароксизмальной формойФП.Наибольшаяэффективностьбыладостигнутаприисходно частыхпароксизмахФП[29].Бифокальнаястимуляцияправогопредсердияилиальтернативнаямонофокальнаястимуляцияизнетрадиционных точек(например,межпредсерднойперегородкиилипучкаБахмана)могут даватьдополнительныепреимуществапосравнениюсмонофокальной стимуляциейушкаправогопредсердияупациентовссимптомноймеди- каментозно-резистентнойфибрилляциейпредсердийисопутствующими брадиаритмиями.УпациентовсСССУивнутрипредсерднойблокадой проведения(Рбольше160мс)биатриальнаястимуляцияможетснизить частотурецидивовФП[22].
I.12.Кардиостимуляцияприрефлекторныхсинкопальных состояниях(такжесм.главуII)
Рефлекторные обмороки включают в себя достаточно широкий спектрсостоянийобъединенныхобщимипатогенитическимимеханизмами:вазодилатациейи/илибрадикардией.
Патогенез рефлекторных синкопе заключается в неадекватной (чрезмерной)реакцией вегетативнойнервной системына какой-либо тригерныйфактор.
38
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
Наиболее частыми вариантами рефлекторных потерь сознания являются:
1.Вазовагальныеобмороки;
2.Синдромгиперчувствительностикаротидногосинуса;
3.Ситуационые обмороки, связанные с конкретным триггерным
фактором: кашель, глотание, мочеиспускание или дефекация, приемпищи,физическаяилиэмоциональнаянагрузкаидр.
Следует особо подчеркнуть, что даже при подтверждении диагностическимитестамипатологическойвегетативнойреакции,только наличиесинкопальныхсостояний(т. е.эпизодоввнезапной,преходящей, быстро развивающейся и спонтанно разрешающейся полной потери сознания)можетбытьпричинойдлярассмотренияпостояннойкардиостимуляциивкачествеметодалечениятакихбольных.
Внастоящеевремя,попрежнемунедостаточноданныхобэффективности постояннойкардиостимуляцииу больныхс рефлекторными обмороками, особенно мало данных о возможностях лечения путем имплантации ЭКС больных с ортостатическими и ситуационными обмороками.
Несколько больше данных о хирургическом лечении синдрома гиперчувствительностикаротидногосинуса.[30]
Синдромгиперчувствительностикаротидногосинуса
Одна из частых причин рефлекторной потери сознания — чрезмерныйвегетативный(парасимпатический)ответ нараздражениекаротидногосинуса.
Урежениеритмасердцаивазодилатация,соответственноснижениеартериальногодавленияявляютсяфизиологичнымиреакциямипри стимуляциикаротидногосинусаинередкоиспользуютсявклинической практике(т. н.вагусныепробы).
Патологическимответомнастимуляциюкаротидногосинусаследуетсчитатьурежениеритмасердцасформированиемпауз3.0иболее сек. и/или снижением систолического артериального давления на 50
иболеемм.рт.ст.отисходного.
Убольныхсгиперчувствительностьюкаротидногосинусанаходят свое проявление оба механизма обморока: как кардиоингибиторный (брадикардия),такивазодепрессорный(гипотония),однаковкладэтих механизмов в развитие клинической картины может отличаться, что следуетучитыватьприрешениивопросаобимплантацииЭКС.
39
ГЛАВА1 РАЗДЕЛI
Другимисловаминеобходимодоказательствоналичиязначимой брадикардиивовремястимуляционныхтестов,длявыборапостоянной кардиостимуляциивкачествеметодалечения.
Эффективностьпостояннойкардиостимуляцииутакихбольныхбыла показанавнесколькихнеоченькрупныхисследованиях,порезультатам которыхрецидивысинкопевозникаюту 9%пациентовс имплантированнымЭКСпротив57%пациентовбезпостояннойкардиостимуляции. Однако,стоитучитыватьразличныеподходык критериямвключения пациентоввисследования,чтоможетсказыватьсянаполученныхрезультатах.Какужебылосказановыше,тольконаличиезначимыхэпизодов брадикардии/асистолииможетбытьпричинойдляимплантацииЭКС.[30]
Вазовагальныеобмороки
Вазовагальные обмороки наиболее частая причина потери сознания,встречаемаяв клиническойпрактике.В большинствеслучаев постановкадиагнозаневызываеттрудностейи основананатипичной клиническойкартине,однимизключевыхмоментовкоторойявляется наличиепродромальныхсимптомов(головокружение,потемнениевглазах,потливостьидр.).Вслучаях,когдапостановкадиагнозавызывает затруднения,возможноиспользованиетилт-теста.
Рольпостояннойкардиостимуляциивлечениивазовагальныхобмороков противоречива, в основном в связи со значительной ролью вазодепрессорногокомпонентавгенезеподобныхсинкопе.
Эффективностьпостояннойкардиостимуляциипривазовагальных синкопеизучаласьвпятимульти-центровыхрандомизированныхиссле- дованиях,толькотриизкоторыхпродемонстрировалиэффективность имплантацииЭКС.Еслисуммарнооцениватьрезультатыэтихпятиисследований,топовторныеобморокиразвивалисьу21%пациентоввгруппе ЭКС и 44% в контрольной группе. Следует отметить, что результаты исследований в значительной степени зависят от критериев отбора больныхивпервуюочередьотвыраженностибрадикардии.Несмотря наотсутствиенанастоящиймоментбольшихРКИ,данныелитературы указываютнаположительныйэффектоткардиостимуляцииупациентов свазовагальнымиобмороками.
Доказательства вклада асистолии в развитие обморока могут быть получены при мониторировании ЭКГ и проведении тилт-теста. Следует отметить, что данных позволяющих использовать тилт-тест в качестве предиктора эффективности терапии в настоящий момент недостаточно.[30]
40