Клинические рекомендации / Российские+рекомендации+по+ФП+2017
.pdfГЛАВА2
ГЛАВА2
РЕКОМЕНДАЦИИ
ИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ ЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВА РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017)
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ2009,РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017)
ГЛАВА2
Рабочаягруппапоразработке рекомендацийданнойглавы
ПодготовленырабочейгруппойВсероссийскогообществааритмологов
(ВНОА)1,Европейскогообществакардиологов(ESC)всотрудничествес Европейскомассоциациейсердечногоритма(EHRA)2,Ассоциациейсердечнойнедостаточности(HFA)3 иОбществомсердечногоритма(HRS)4
ОдобреныЕвропейским обществом неотложной медицины (EuSEM)5, Европейскойфедерациейвнутреннеймедицины(EFIM)6,Европейским обществомгериатрическоймедицины(EUGMS)7,Американскомобществом гериартрии (AGS), Европейским неврологическим обществом (ENS)8,Европейскойфедерациейобществвегетативнойнервнойсистемы (EFAS)9,Американскимобществомвегетативнойнервнойсистемыy(AAS)10
Авторы:ПокушаловЕ.А.(Новосибирск,ТюринаТ.В.(Санкт-Петербург)1, AngelMoya(Chairperson)(Spain)*,RichardSutton(Co-Chairperson)(UK)*, Fabrizio Ammirati (Italy), Jean-Jacques Blanc (France), Michele Brignole2 (Italy),JohannesB.Dahm(Germany),Jean-ClaudeDeharo(France),Jacek Gajek (Poland), Knut Gjesdal3 (Norway), Andrew Krahn4 (Canada), Martial Massin(Belgium),MauroPepi(Italy),ThomasPezawas(Austria),RicardoRuiz Granell(Spain),FrancoisSarasin5 (Switzerland),AndreaUngar7 (Italy),J.Gert van Dijk8 (The Netherlands), Edmond P. Walma (The Netherlands), Wouter Wieling(TheNetherlands)
Внешниеэксперты: HaruhikoAbe(Japan),DavidG.Benditt(USA), Wyatt W. Decker (USA), Blair P. Grubb (USA), Horacio Kaufmann10 (USA), Carlos Morillo(Canada),BrianOlshansky(USA),SteveW.Parry(UK),RobertSheldon (Canada),WinK.Shen(USA)ESCCommitteeforPracticeGuidelines(CPG),Alec Vahanian(Chairperson)(France),AngeloAuricchio(Switzerland),JeroenBax (TheNetherlands),ClaudioCeconi(Italy),VeronicaDean(France),Gerasimos Filippatos(Greece),ChristianFunck-Brentano(France),RichardHobbs(UK), PeterKearney(Ireland),TheresaMcDonagh(UK),KeithMcGregor(France), BogdanA.Popescu(Romania),ZeljkoReiner(Croatia),UdoSechtem(Germany), PerAntonSirnes(Norway),MichalTendera(Poland),PanosVardas(Greece), PetrWidimsky(CzechRepublic)
* Перевод и публикация «Рекомендаций по диагностике и лечению обмороков» осуществленасразрешениярабочейгруппыЕвропейскогообществакардиологов(ру-
ководителиА.МоуаиR.Sutton)Eur.HeartJ.,2009
214
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
Введение
Первые рекомендации ESC по лечению обмороков были опу бликованы в 2001году и пересмотреныв 2004 году. В марте2008 года былоприняторешениеонеобходимостиразработкиновыхрекомендаций .
Можно выделить два главных отличия настоящего документа от предыдущихверсий.Во-первых,определеныдвецелиобследования пациентовсобмороками: (1)установитьточнуюпричинуэтого состояния, позволяющую выбрать эффективное лечение; (2) оценить риск дляпациента,которыйчастовбольшейстепенизависитотхарактера основногозаболевания,анемеханизмаразвитияобморока.Во-вторых, настоящиерекомендациипредназначенынетолькодлякардиологов,а длявсехврачей,интересующихсясоответствующей проблемой.Всвязи сэтимкразработкерекомендацийпривлекалисьразличныеспециалисты,втомчислепредставителимеждународныхобществневрологии, вегетативныхзаболеваний,внутреннеймедицины,неотложноймедицины,гериатриииобщеймедицины.Вцеломвподготовкерекомендаций принялиучастие76специалистов.
Литература, посвященнаяобморокам, восновномпредставляет собойописаниясерийслучаев,когортныеисследованияилиретроспективныйанализопубликованныхданных.Всвязисэтимэкспертыпровели обзорисследований,вкоторыхизучалисьметоды диагностики,однако неиспользовализаранеевыбранныекритерииотборарассмотренных статей.Членырабочейгруппыотмечают ,чтонекоторыерекомендации по диагностике не проверялись в контролируемых исследованиях и основываютсянакороткихнаблюдательныхисследованиях,клиническомопыте,мненииэкспертов ииногдаздравомсмысле.Втакихслучаях уровеньдоказательств составляетС.
215
ГЛАВА2 РАЗДЕЛI
Определения,классификация ипатофизиология,
I эпидемиология,прогноз, качествожизни иэкономическиеаспекты
I.1.Определение
Обморок—этопреходящаяпотерясознания,связаннаясвремен- нойобщейгипоперфузиейголовногомозга.Обморокхарактеризуется быстрым развитием, короткой продолжительностью и спонтанным восстановлениемсознания.Вотличиеотдругихопределенийобморока, вданноеопределениевключенапричинапотерисознания—преходя- щаягипоперфузияголовногомозга.Безэтогодополненияопределение обморока становится слишком общим и может включать в себя такие состояния,какэпилептическийприпадокилисотрясениеголовногомозга.
Преходящаяпотерясознаниявключаетвсебявсесостояния,которые характеризуютсяспонтаннымвосстановлениемсознаниянезависимо от механизма его нарушения (рис. 1). Наличие определений преходящейпотерисознанияиобморокапозволяетизбежатьконцептуальной идиагностическойпутаницы.Впредыдущихпубликацияхопределения обморока часто отсутствовали или были вариабельными.[1] Иногда обморокомназывалилюбыеслучаипреходящейпотерисознания,включаяэпилептическиеприпадкиидажеинсульт.Сподобнымиподходами по-прежнемуможностолкнутьсявлитературе.[3,4]
Принекоторыхтипахобморокаможетнаблюдатьсяпродромальный период,сопровождающийсяразличнымисимптомами(головокружение, тошнота,потливость,слабостьинарушениезрения),которыеуказывают наприближающуюсяпотерюсознания.Однакочастообморокразвивается безкаких-либопредвестников.Точноопределитьдлительностьспон- танныхобмороковудаетсяредко.Типичныйобморокимееткороткую продолжительность.Полнаяпотерясознанияприрефлекторномобморокепродолжаетсянеболее20с.Однакоиногдаобморокпродолжается несколькоминут.[5]Втакихслучаяхбываеттруднодифференцировать обморокидругиепричиныпотерисознания.Восстановлениесознания после обморока обычно сопровождается практически немедленным восстановлениемнормальногоповеденияиориентации.Ретроградная
216
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
Рис.1.Преходящаяпотерясознания.ВСС=внезапнаясердечнаясмерть.Обморок вконтекстепреходящейпотерисознания
амнезия,по-видимому,встречаетсячаще,чемсчиталосьранее,особенно упожилыхлюдей.Иногдапослеобмороканаблюдаетсяусталость.[5] Термином «пресинкопальные» обозначают симптомы, наблюдающиеся перед потерей сознания, поэтому синонимом можно считать «предвестники»или«продромальныесимптомы».Термином«пресинкопе»частоназываютсостояние,котороенапоминаетпродромальный период обморока, но характеризуется отсутствием потери сознания; высказываются сомнения по поводу общности механизмов развития
обмороковипредобморочныхсостояний.
I.2.Классификацияипатофизиология
Обморокврамкахпреходящейпотерисознания Алгоритм диагностики преходящей потери сознания приведен на
рис.1.Основойдиагностикиэтогосостоянияявляютсяпотерясознания и 4 характеристики: преходящий характер, быстрое начало, короткая
217
ГЛАВА2 РАЗДЕЛI
длительностьиспонтанноевосстановление.Выделяюттравматические
инетравматические формы преходящей потери сознания. Сотрясение мозга обычно вызывают потерю сознания. В таких случаях диагноз не вызываетсомнения,учитываяналичиеочевиднойтравмы.
Нетравматическая преходящая потеря сознания включает в себя обморок,эпилептическийприпадок,психогенныйпсевдообморокидругие редкиесостояния.Психогенныйпсевдообморокобсуждаетсяниже.
Кдругимпричинамотносятсостояния,которыевстречаютсяредко (например, катаплексия), и состояния, проявления которых напоминают другие формы преходящей потери сознания только в редких ситуациях (например,чрезмернаядневнаясонливость).
Некоторые состояния могут напоминать обмороки (табл. 1). В отдельных случаях отмечается потеря сознания, однако оно не связано с общей церебральной гипоперфузией. Примерами могут служить эпилепсия,различныеметаболическиенарушения(включаягипоксию
игипогликемию), интоксикация и вертебробазилярная транзиторная ишемическая атака (ТИА). В других случаях наблюдается очевидная потеря сознания, например, при катаплексии, падениях, психогенном псевдообмороке и ТИА каротидного происхождения. В подобных ситуацияхдифференцироватьобморокнесложно,хотяиногдадиагностика можетоказатьсязатруднительнойвсвязисотсутствиеманамнестических данных и другими факторами. Дифференциальная диагностика имеет важноезначение,таккаквнезапнаяпотерясознанияможетбытьследствием причин,несвязанныхснарушениемцеребральногокровотока,такихкак судорогии/иликонверсионнаяреакция.
Таблица1.
Состояния,которыеошибочнорасцениваюткакобморок
Состояние |
Причиныобморока |
|
|
Частичнаяилиполнаяпотеря |
--Эпилепсия; |
--Метаболическиенарушения,включаягипогликемию,гипоксию, |
|
сознания,нобезобщейгипо- |
гипервентиляциюсгипокапнией; |
перфузииголовногомозга |
--Интоксикация; |
|
--ВертебробазилярнаяТИА. |
|
|
|
--Катаплексия; |
Без нарушения сознания |
--Дроп-атаки; |
--Падения; |
|
|
--Психогенныйпсевдообморок; |
|
--ТИАкаротидногогенеза. |
|
|
218
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
Классификацияипатофизиологияобмороков
В табл. 2 приведена патогенетическая классификация основных причин обмороков. Они представляют собой большую группу заболевания,имеющихсходныепроявления,ноотличающихсяпостепени риска. Основное значение имеет снижение системного АД, которое сопровождается ухудшением церебрального кровотока. Для полной потерисознаниядостаточновнезапногопрекращенияцеребрального кровотокавсегона6–8с.Результатытилт-пробысвидетельствуютотом, чтообморокразвиваетсяприпадениисистолическогоАДдо60ммрт.ст.
иниже.[6]СистемноеАДопределяетсявеличинойсердечноговыброса
иобщегопериферическогососудистогосопротивления.Снижениеобоих показателейможетпривестикразвитиюобморока,однакоумногихпациентовнаблюдаетсякомбинациядвухфакторов,хотяихотносительный вкладможетотличаться.
На рис. 2 изображены патофизиологические механизмы развитияобморока(низкиеАД/церебральнаяперфузия,ассоциирующиеся
Рис. 2. Патофизиологическая классификация обмороков. ВН — вегетативная недостаточность, ВНС — вегетативная нервная система, ОГ — ортостатическая гипотония,ПСС—периферическоесосудистоесопротивление
219
ГЛАВА2 РАЗДЕЛI
снеадекватнымпериферическимсосудистымсопротивлениемилинизкимсердечнымвыбросом).Низкоеилинеадекватноепериферическое сосудистоесопротивлениеможетпривестикухудшениюрефлекторной активности, вызывающей вазодилатацию и брадикардию, которые проявляются вазодепрессорным, смешанным или кардиоингибирующим рефлекторными обмороками. Другими причинами низкого или неадекватного периферического сосудистого сопротивления могут бытьфункциональныеиструктурныеизменениявегетативнойнервной системы(лекарственные,первичныеивторичные).Принедостаточности вегетативнойсистемысимпатическиевазомоторныеволоконанеспособныповыситьобщеепериферическоесосудистоесопротивлениепри переходеввертикальноеположение.Гравитационныйстрессвсочетании
свазомоторнойнедостаточностьюприводитк депонированиюкрови в венах ниже диафрагмы. В результате снижаются венозный возврат и,соответственно,сердечныйвыброс.
Выделяюттрипричиныпреходящегоснижениясердечноговыброса:
1.Рефлекторнаябрадикардия,котораясопровождаетсякардиоингибирующимрефлекторнымобмороком;
2.Сердечнососудистыезаболевания,втомчислеаритмиииорганическиезаболевания,включаятромэмболиюлегочнойартерии илегочнуюгипертонию;
3.Неадекватный венозный возврат, связанный с уменьшением объемациркулирующейкровиидепонированиемкровиввенах
Рефлекторныеобмороки(нейрогенные)
Рефлекторныеобмороки—этонеоднороднаягруппасостояний, при которых временно нарушаются сердечно-сосудистые рефлексы, в норме контролирующие ответ системы циркуляции на различные триггеры.Врезультатеразвиваютсявазодилатация илибрадикардия, которые приводят к падению системного АД и ухудшению перфузии головногомозга.[7].
Рефлекторныеобморокиобычноклассифицируютнаосновании преобладающегопораженияэфферентныхволокон—симпатических или парасимпатических. Термин «вазопрессорный обморок» обычно используют, если основной причиной обморока является гипотония, связанная с утратой сосудосуживающего тонуса в вертикальном положении.
220