Антитромботические средства

Средства, ↓ активность свертывающей системы крови

Средства, ↑ активность противосвертывающей системы крови

Средства, ↓ агрегацию и адгезию ТЦ и ЭЦ

Антикоагулянты

(прямого и непрямого действия)

Фибринолитики

(прямого и непрямого действия)

Антиагреганты

Применяются для профилактики и лечения венозных тромбозов и эмболий

Антикоагулянты

- применяют для профилактики венозных тромбозов, при ↑ активности свертывающей системы крови.

При замедлении скорости венозного кровотока, венозном стазировании крови и замедленном удалении факторов свертывания крови. Менее активны в профилактике артериальных тромбозов, т.к. в быстром кровотоке артерий формируются тромбы с малым содержанием фибрина и большим количеством ТЦ.

Прямого действия (в сосудистом русле)

Непрямого действия (в печени)

Гепарины среднемолекулярные – естественные (п/к, в/в)

ср. молек. масса = 10000 – 16000 дальтон:

Гепарин Na⁺

Гепарин Сa⁺⁺ (кальципарин).

Гепарины низкомолекулярные – полусинтетические (п/к) ср. молек. масса = 2000 – 6000 дальтон:

Эноксапарин Na⁺ (клексан)

Ревипарин Na⁺ (кливарин)

Цертопарин Na⁺ (тропарин)

Дальтепарин Na⁺ (фрагмин)

Парнапарин Na⁺aагмин)ин )

ные - полусинтетические а Х (низкомолекулярные гепарины

0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

Надропарин Ca⁺⁺ (фраксипарин)

Тинзапарин Na⁺ (инногеп)

Прямые ингибиторы тромбина:

Гирудин, Липерудин (рефлудан)

Концентрат антитромбина ΙΙΙ.

Антагонисты Са⁺⁺ :

Натрия цитрат.

Производные 4-оксикумарина:

Неодикумарин (пелентан)

Аценокумарол (Синкумар)

Варфарин.

Производные фенилиндандиона:

Фениндион (Фенилин)

Омефин

Фепромарон.

Антикоагулянты прямого действия (эффекты и применение)

In vivo, in vitro:

1. гипокоагулирующее действие:

↓ сверхактивность факторов свертывающей системы в крови → замедление свертывания крови

● Гепарины (анионные группы содержат остатки Н₂SО₄ – отрицательный заряд, кислые свойства) связывают положительно заряженные аминогруппы молекулы АТ-ΙΙΙ → ↑ природный ингибитор факторов свертывания крови → ↑ активность аргининовых групп АТ-ΙΙΙ (в 700 раз) → ↓ сериновые протеазы: ΙΙа (тромбин), VΙΙа, ΙХа, Ха, ХΙа, ХΙΙа → ↓ активность ΙХ-ХΙΙ факторов тромбина, и фактора ΙΙ протромбина.

● ↓ Протеолитическую активность тромбина и фактора VΙΙΙ, обеспечивающих переход фибриногена в фибрин и стабилизацию фибрина. ↓ Ретракция сгустка.

Среднемолекулярные гепарины активнее инактивируют фактор ΙΙа - тромбин, низкомолекулярные гепарины инактивируют фактор Ха - протромбиназу → ↓ переход протромбина в тромбин (не влияют на тромбин).

● Гепарин + антиплазмин → ↑ фибринолиз.

2. антиагрегантное действие:

Гепарин – покрывает мономолекулярным слоем поверхность эндотелия и ТЦ → ↑ электроотрицательность мембран клеток крови и эндотелия сосудов (в 100 раз) → ↓ агрегация и адгезия ТЦ, ↓ освобождение агрегирующих факторов.

3) иммунодепрессивное действие:

↓ кооперацию Т- и В-лимфоцитов (↓ образование иммуноглобулинов),

↓ систему комплемента при аллергии.

4) противовоспалительное действие:

↓ освобождение гистамина, ↑ гистаминазы,

↓ гиалуронидазы → уплотнение сосудистой стенки при хронических воспалительных процессах, коллагенозах.

5) липотропное действие:

↑ липопротеиновые липазы → ↓ содержание холестерина и других липидов в крови и сосудистой стенке.

6) обезвоживающее действие:нае:й стенки при хронических воспалительных процессах, коллагенозах.0000000000000000000000000000000000000000000

↓ синтез и секрецию альдостерона при гиперальдостеронизме.

7) сосудорасширяющее действие:

расширение коронарных артерий, ↓ АД.

● Нефракционированный гепарин (НФГ - естественный) по 2500-5000ЕД в/в, в/м, п/к в брюшную стенку 3-6р/д под контролем за временем свертывания крови (в норме 5-12мин)е и сосудах; 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000. Эффект развивается моментально. Не проникает через плаценту (можно беременным). Биодоступность 15-30%. Разрушается в печени гепариназой. Выводится почками. Длительность действия = 4-6 час.

● Низкомолекулярные гепарины (НМГ): дальтепарин, эноксапарин (клексан, 40мг/сут п/к 1р/д), надропарин (0,3мл п/к 1р/д) получены химической или ферментативной деполимеризацией нефракционированного гепарина. Эффект >, чем НФГ. НМГ всасываются лучше при п/к введении, < связываются с белками крови, клетками эндотелия, макрофагами. Медленнее инактивируются. < Аллергических осложнений, геморрагий.

Созданы препараты с использованием технологии рекомбинантной ДНК. Гепариноиды (Синантрин, Ликвоид, Ремоклар, Тромбостоп, Элепарон, Хондроитинсульфат, Декстрасульфат) - переводят гепарин из неактивного состояния (связи с белками) в активное состояние → ↑ возможность связываться с АТ-ΙΙΙ.

Их действие не зависит от АТ-ΙΙΙ → инактивируют связанный с фибрином тромбин в тромбах.

Применение: профилактика глубоких тромбозов и тромбоэмболий при ДВСК (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови при гипоксии, обезвоживании, инфекциях, тканевой травме, сепсисе); при ожогах и обморожениях; эндартериите; мерцательной аритмии; пороках сердца; операциях на сердце и сосудах; гемодиализе с искусственным кровообращением; геморрое; тромбофлебите; в 1-й день ИМ.

Местно: мази «Тромбофоб», «Гепароид»; гели «Лиотон», «Эссавен», «Гепальпан», «Гепатромбин».

Побочные эффекты: кровотечения (↑ дозы), кровоизлияния; остеопороз (гепарин кофактор паратгормона); крапивница, ТЦ-пения (у 30% больных); временное облысение (у 20% больных); анорексия, тошнота, рвота, понос; головокружение. Триггер-тромбоз – при резкой отмене гепарина.

При передозировке: Протамина сульфат (белок с основными свойствами – образует с гепарином нерастворимый комплекс; выделен из спермы рыб). в/в 1мг 1% раствора на 100ЕД гепарина. Полибрен.

● Гирудин – сильный специфический ингибитор тромбина → нарушает переход фибриногена в фибрин. Продуцируется шейными (слюнными) железами медицинских пиявок (Hirudo medicinalis).

● Гирудиноиды (Редувин, Табанин) – получают из тканей сосущих насекомых.

● Рекомбинантные гирудины: Бавилирудин (гирулог), Десульфатогирудин (реваск), Лепирудин (рефлудан), Аргатробан и др.

Применение: в/в и гирудотерапия для лечения поверхностных тромбофлебитов вен нижних конечностей, предупреждения тромбоэмболий мелких сосудов при пластических операциях, при гипертонических кризах с головной болью. Местно: мазь «Гирудоид».

● Na цитрат – диссоциирует в крови с образованием 2-х валентного аниона кислоты, который связывает Са⁺⁺ в соль (лимоннокислый Са⁺⁺) → ↓ превращение протромбина в тромбин → нарушение гемокоагуляции.

↓ Агрегации ТЦ.

Применение: для стабилизации донорской крови (на каждые 100мл крови + 10мл 4% цитрата Na⁺).

При дигиталисной интоксикации (в/в 50-250мл 2% раствора).

Побочные эффекты: цитратный шок (отрицательное действие на сердце, судороги) – при переливании больших объемов консервированной крови необходимо добавлять р-р СаCl по 5мл/250мл цитратной крови.