книги / Снижение экологической нагрузки при обращении с отходами лечебно-профилактических учреждений
..pdf-Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпиде миологическому надзору за вирусными гепатитами: СП 3.1.958-00 [55];
-Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для чело века и животных: СП 3.1.089-96, ВП 13.3.1320-96 [67];
-Нормы радиационной безопасности: НРБ-99, СП 2.6.1.758-99
[39];
-Инструкция о порядке уничтожения лекарственных средств, пришедших в негодность, лекарственных средств с истекшим сроком годности и лекарственных средств, являющихся подделками или не законными копиями, зарегистрированными в Российской Федерации лекарственных средств, утвержденными приказом Минздрава России от 15 декабря 2002 г. № 382 [25];
-Инструкция по уничтожению наркотических и психотропных ве ществ, входящих в списки II и III перечня наркотических средств, психо тропных средств и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, дальнейшее использование которых в медицинской практи ке признано нецелесообразным, утвержденная приказом Минздрава России от 28 марта 2003 г. № 127 [28];
-Инструкция по сбору, хранению и сдаче лома медицинских изде лий однократного применения из пластических масс, утвержденная Минздравом СССР 24 марта 1989 г. [27];
-Инструкция о порядке учета, сбора, хранения и сдачи в государст венный фонд серебра, золота, платины в виде лома и отходов, получае мых при сборе изношенных узлов и деталей медицинского оборудова ния, приборов и других изделий, содержащих драгоценные металлы, ут вержденная приказом Минздрава СССР от 2 июня 1981 г. № 590 [26];
-Ветеринарно-санитарные правила сбора, утилизации и уничтоже ния биологических отходов от 04.12.95 г. № 13-7-2/469 [17];
-Методические указания по эпидемическому надзору за внутри больничными инфекциями. Утверждены Минздравом СССР 2 сентября 1989 №28-6/34 [37];
-Положение о государственном санитарно-эпидемиологическом нор мировании. Утверждено Постановлением Правительства РФ от 24 июля 2000 г. № 554 [48].
Следует отметить, что Санитарные правила (СанПиН 2.1.7.728-99) «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактиче ских учреждений» [51], вступив в силу в 1999 г., в настоящее время нуж
даются в пересмотре. Это связано с тем, что сейчас происходят измене ния в системе оказания медицинских услуг: возрастание роли поликли нического звена в оказании диагностических и лечебных услуг, широкое внедрение диспансеризации, сокращение сроков пребывания пациентов в стационарах за счет интенсификации методов диагностики и лечения, использования высоко производительной медицинской техники, появ ления большого числа частных медицинских учреждений, увеличения объема диагностических и лечебных услуг, оказываемых участковыми врачами. Вследствие этого происходят изменения объема и структуры МО, мест их образования. Поэтому существующие нормы накопления не позволяют получить объективную информацию о количестве отхо дов, образующихся в ЛПУ
В настоящее время в российском федеральном законодательстве от сутствуют нормы, касающиеся МО, хотя попытки их принятия предпри нимались: так, в 2002 г. депутат Государственной думы РФ от Республи ки Татарстан Михаил Рокицкий внес на рассмотрение российского пар ламента соответствующий законопроект, в котором было дано четкое определение понятия «медицинские отходы», содержались правила их сбора, транспортирования, обезвреживания и уничтожения в зависимо сти от вида отходов, а также регламентировалась ответственность за до пущенные нарушения. Проект активно обсуждался, на предваритель ных слушаниях был поддержан, но принят не был. Причины очевидны - необходимость дополнительного бюджетного финансирования и отсут ствие лоббирования со стороны крупного бизнеса.
Вместе с тем необходимость принятия Федерального закона о медицин ских отходах очевидна, и отсутствие его не позволяет эффективно организо вать управление движением отходов. При разработке такого закона было бы весьма полезно учесть имеющийся документ «Технические руководящие принципы экологически обоснованного регулирования биомедицинских и ме дицинских отходов», которые были представлены на Конференции сторон Ба зельской конвенции о контроле за трансграничной перевозкой опасных отхо дов и их удалением (9-13 декабря 2002 г., Женева) [89]. На основе накоплен ного положительного отечественного опыта управления движением МО, сложившейся практики внедрения передовых технологий их утилизации, обезвреживания и уничтожения возможна разработка соответствующего спе циального технического регламента или национального стандарта для безо пасного управления МО, образующимися в ЛПУ.
1.3. Воздействие медицинских отходов на окружающую среду
Федеральной службой Роспотребнадзора Российской Федерации отмечаются характерные нарушения при обращении с МО в ЛПУ.
Как правило, это отсутствие системного подхода к обучению персо нала правилам обращения с МО, низкий уровень исполнительской дис циплины ответственных сотрудников, недостаточный текущий надзор за состоянием этой работы, отсутствие безопасных технологий обраще ния с отходами в местах образования, исключающих контакт отходов с персоналом и пациентами. Кроме того, в ЛПУ зачастую возникает не хватка инвентаря и расходных материалов для правильной организации обращения с отходами в стационарах. Встречаются случаи, когда сбор, хранение и удаление МО происходят по технологии бытовых, произво дится несвоевременный вывоз отходов.
Все эти факторы приводят к тому, что МО причиняют вред окру жающей среде. Руководители ЛПУ крайне мало внимания уделяют этой проблеме. У практических врачей понимание о МО крайне ограничено.
Обращение с МО зачастую сводится лишь к обеззараживанию хи мическими и физическими методами на месте их образования, вывозу на полигоны ТБО и сбросу в канализацию жидкой и полужидкой их части.
При этом мало внимания уделяется обеспечению экологической безопасности. Так, из-за отсутствия мусоросжигательных установок от ходы класса Б и В обеззараживаются традиционными хлорактивными препаратами: гипо.уюридом кальция, хлорной известью, хлорамином, - которые в силу их нестабильности (теряют бактерицидную активность на свету и в присутствии органики) не обеспечивают полное обеззара живание отходов. Кроме того, активный хлор, реагируя с органически ми соединениями, которых достаточно на свалке, образует диоксины - исключительно опасные для здоровья населения соединения [42].
Зачастую, в результате отсутствия должного внимания и контроля за площадками с контейнерами на территории ЛПУ, к ним не исключен дос туп групп риска, в частности детей и людей без определенного места жи тельства. Ими периодически проводится «сортировка» содержимого разно цветных пластиковых пакетов с разбрасыванием отходов на прилегающей территории, изъятие использованных шприцев, устаревших медикаментов, материалов и изделий с последующим неконтролируемым использованием с вытекающими из этого опасными последствиями.
Вместе с тем термические методы обезвреживания отходов во всем мире признаны наиболее экологически чистыми и безопасными.
В настоящее время при выборе способа обезвреживания МО предпоч тение в большинстве зарубежных стран отдается термическим методам.
Существует довольно широкий спектр методов термического обез вреживания МО: пиролиз, сжигание, двухступенчатое сжигание с эф фективной очисткой газов; сжигание во вращающихся печах и в однока мерной печи с пониженным пылеобразованием; сжигание в бочках, в кирпичных и цилиндрических печах. При использовании этих методов необходимо учитывать:
-преимущества и недостатки метода;
-нагрузку, которую они могут оказать на окружающую среду (вы бросы в атмосферный воздух, количество образующихся отходов, класс их опасности и др.);
-материальные и энергетические ресурсы, которые теряются или затрачиваются на реализацию метода;
-экологические и санитарно-эпидемиологические риски, возни кающие при использовании данного метода.
Отходы, образующиеся в ЛПУ, в соответствии с международными соглашениями включены в группу опасных отходов. Сложившаяся практика обращения с МО свидетельствует о том, что зачастую недо оценивается их эпидемиологическая и токсикологическая опасность [16, 42].
МО более опасны в эпидемиологическом отношении, чем обычные ТБО. Отходы ЛПУ содержат большое количество легко загнивающих органических веществ повышенной влажности, которые, разлагаясь, выделяют гнилостные запахи, жидкость, продукты неполного разложе ния, что приводит к загрязнению окружающей среды дурно пахнущими,
аиногда и ядовитыми веществами. При высыхании отходов образуется пыль, содержащая микроорганизмы, яйца гельминтов и токсические вещества.
Велико эпидемиологическое значение МО с точки зрения выживае мости в них патогенной микрофлоры, так как содержание ее в МО гораз
до выше, чем в обычных ТБО [16, 32, 45, 46]. В МО могут присутство вать возбудители многих инфекционных заболеваний: туберкулеза, хо леры, сапа, ботулизма, столбняка, кишечных инфекций, патогенные стафилококки и стрептококки и т.д.
Сравнительное содержание различных микроорганизмов в МО и го родских ТБО представлено в табл. 1.2, по данным которой видно, насколь ко опасны с санитарно-эпидемиологической точки зрения отходы ЛПУ.
|
|
Т а б л и ц а 1.2 |
Содержание микроорганизмов в МО и городских ТБО [42] |
||
Микроорганизмы |
МО |
ТБО |
Общее количество микро |
|
|
организмов, определенное |
|
|
на мясопептоннома агаре |
|
|
(МПА), млрд/г |
200-300 |
0,1-1 |
Титр группы кишечной |
0,00000004 |
0,0001-0,000001 |
палочки, мл |
||
Титр палочки протея, мл |
0,00000004 |
0,004 |
Данные о наличии возбудителей инфекции и сроках выживаемости патогенных микробов в отходах ЛПУ [45] приведены в табл. 1.3, 1.4.
Среди МО особую опасность представляют отходы инфекционных, туберкулезных и венерологических отделений. Количество инфициро ванных отходов колеблется в зависимости от типа ЛПУ от 5,5 до 23,1 % от общей массы отходов ЛПУ [16].
|
|
Т а б л и ц а 1.3 |
Выживаемость патогенных микробов в отходах ЛПУ |
||
Возбудитель инфекции |
Вид отходов |
Сроки выживаемости, дни |
Палочка брюшного тифа |
Кухонные отходы, смет при |
4-42 |
|
уборке помещений |
|
Палочка паратифа |
Кухонные отходы, |
24-107 |
|
смет при уборке помещений |
|
Дизентерийная |
Кухонные отходы, |
5-24 |
палочка |
смет при уборке |
|
|
помещений |
|
Микобактерия |
Мокрота |
120-200 |
туберкулеза |
|
|
Палочка сибирской язвы |
Смет при уборке |
80 |
|
помещений |
|
Т а б л и ц а 1. 4
Сроки выживаемости ряда энтероаденовирусов на различных предметах, входящих в состав отходов ЛПУ
Вирус |
Объект |
Температура, °С |
Выживаемость, дни |
Коксаки А6 |
Бумага, хлопчатобумажная |
18-24 |
35-37 |
|
ткань, игрушки |
|
|
Коксаки ВЗ |
Стеклянная поверхность |
17-24 |
30-90 |
Полиомиелит |
Хлопчатобумажная ткань |
18-24 |
2-3 |
типа 1 |
|
|
|
Коксаки А |
Деревянные предметы |
17-19 |
10 |
(типа 5, 7, 14) |
|
|
|
Коксаки В |
Шерсть |
17-19 |
5 |
Аденовирусы |
Белье, посуда, инструменты, |
Комнатная |
10-21 |
3 и 7а |
игрушки |
|
|
Помимо того, МО - благоприятная среда для распространения гры зунов, выплода мух, на которых обнаруживается огромное количество возбудителей различных заболеваний.
Токсичность МО обусловлена наличием радиоактивных веществ (отходы радиоактивных препаратов от лечения и диагностики), солей тяжелых металлов, токсичных органических соединений, входящих в состав лекарственных средств, остаточного активного хлора и продук тов его взаимодействия (остается в отходах после дезинфекции), ртути.
Отходы, содержащие короткоживущие радионуклиды (Ti/2 менее 15 сут), после соответствующей выдержки собираются в настоящее вре мя в России вместе с остальными отходами ЛПУ. Изучение их как особо опасной составляющей МО не ведется, тогда как в экономически разви тых странах проводятся широкие исследования по изучению объемов этих отходов, методов безопасного сбора и удаления, степени воздейст вия их на обслуживающий персонал и т.п. [70].
Быстрый рост за последнее десятилетие радиоизотопной диагности ки привел к тому, что существенно расширилось количество ЛПУ, где образуются значительные массы радиоактивных отходов. По данным американских исследователей, в США из всего объема низкорадиоак тивных отходов около 25 % образуется в медицинских учреждениях. Быстрый рост объемов радиоизотопной диагностики и лечения больных
в РФ определяет настоятельную необходимость разработки и реализа ции надежных медико-технологических процессов обращения с радио активными отходами в ЛПУ
Впоследнее время все чаще применяются особо токсичные медика менты, в частности цитостатики, неиспользованная часть которых также собирается в общие сборники совместно с другими отходами.
Всостав лекарственных препаратов зачастую входят такие опасные составляющие, как соли тяжелых металлов и другие органические со единения. Эти вещества попадают в атмосферу с отходящими газами при уничтожении отходов на неспециализированных установках или при складировании МО на полигонах ТБО. При размещении МО на го родских полигонах высока вероятность возгорания с образованием чрез вычайно опасных супертоксикантов, которые зачастую во много раз опаснее первоначальных веществ.
Отходы после дезинфекции содержат огромное количество хлора, который загрязняет окружающую среду на полигоне и воздух при транс портировке отходов к месту захоронения.
Особую опасность представляет ртуть, которая попадает в отходы с битыми или неисправными термометрами, люминесцентными лампа ми. Так, во Франции только за счет термометров, разбиваемых вне пре делов больниц, на свалки попадает около 5 т ртути ежегодно [68]. В РФ подобная статистика не ведется, но очевидно, что этот объем еще боль ше. Впервые в РФ изучение количества накопления ртутьсодержащих отходов в ЛПУ было йроведено АКХ им. К.Д. Панфилова в 1996 г. для госпиталя Н.Н. Бурденко (Москва). Было установлено, что ртутьсодер жащие отходы составляли 0,05 % (940 кг) от общего объема накопления отходов этого госпиталя. Реальная опасность радиоактивных и ртутьсо держащих отходов определяет необходимость создания надежной схе мы обращения с этими отходами для достижения большей безопасности для окружающей среды и здоровья населения.
Наибольшую опасность в эпидемиологическом отношении пред ставляют отходы ЛПУ классов «Б» (опасные), «В» (чрезвычайно опас ные), которые требуют обязательного термического обезвреживания.
Существующая практика сбора, хранения, обеззараживания и транс портировки отходов ЛТГУ создает реальную угрозу инфицирования кон тактирующего с ними населения и загрязнения окружающей среды на всех этапах обращения с МО. Положение осложняется тем, что МО имеют ус
тойчивую тенденцию к интенсивному росту их количества, а наличие в со ставе отходов ЛПУ инфицированного материала ставит их на первое место по степени эпидемиологической опасности. Морфологический состав от ходов ЛПУ разнообразен и сложен по своему составу и включает в себя текстиль, металл, медицинское стекло и пластик, что.лредъявляет опреде ленные требования к их обработке.
Применение химической дезинфекции позволяет только понизить класс опасности отходов, но не гарантирует их безопасность. Особенно сложно обрабатывать некоторые виды отходов, например, системы пе реливания крови.
Последние рекомендации ВОЗ основаны на отказе от применения технологий, связанных только с химической дезинфекцией. Более на дежными являются технологии термического обеззараживания МО. Применение технологии двухступенчатого сжигания позволяет выпол нить основные эколого-гигиенические требования при проведении об работки МО, а именно: предотвратить распространение инфекционного начала и обеспечить невозможность вторичного использования отдель ных компонентов отходов.
В системе обращения с МО при выборе технологии обезвреживания необходимо оценивать риски, связанные с неконтролируемым термиче ским обезвреживанием, которое может нанести непоправимый вред здо ровью человека и окружающей среде. Это обусловлено тем, что при сжигании отходов могут образовываться высокотоксичные примеси, канцерогенные вещества.
Поэтому при решении проблемы обращения с МО необходим ком плексный подход, который учитывает все факторы опасности и риски, возникающие в данной ситуации.
МО рассматриваются и оцениваются как фактор не только прямого, но и опосредованного риска, возникновения инфекционных и неинфек ционных заболеваний среди населения в силу возможного загрязнения практически всех элементов окружающей среды - воды, воздуха, почвы, продуктов питания, внутрибольничной среды.
В настоящее время в Российской Федерации система сбора, временного хранения, транспортирования и обезвреживания отходов несовершенна, нор мативно-правовая база требует корректировки с точки зрения расчетов норм образования и накопления МО, разработки технических регламентов по обра щению с отходами, федерального закона, других правовых документов.
Система обращения с МО требует значительных изменений, а также усиленного контроля и мониторинга. Многие ЛПУ не готовы решать проблему обезвреживания и утилизации опасных отходов, так как преж де эти функции выполняли другие организации.
При выборе схемы обезвреживания МО необходимо учитывать все факторы риска, которые могут возникнуть при обращении с ними в тече ние всего их жизненного цикла - от образования, сбора, временного хра нения, транспортировки, обезвреживания, обеззараживания, утилиза ции их энергетических и материальных ресурсов до конечного размеще ния в окружающей среде неутилизируемых остатков.
Экологическая нагрузка на объекты окружающей природной среды и на население при неэффективной системе обращения с МО формиру ется за счет эмиссии в природные среды химических и биологических загрязнений в количествах, превышающих допустимую нагрузку и вы зывающих загрязнения атмосферного воздуха, водных объектов и поч вы. Особую опасность вызывает несанкционированное размещение в окружающей среде МО, содержащих подвижные формы солей тяже лых металлов, хлорорганику, супертоксиканты, нестабильные органи ческие вещества, разлагаемые в условиях аэро- и анаэробиоза компонен ты отходов.
При использовании экологически совершенных термических мето дов обезвреживания МО, особенно содержащих соединения хлора, воз можно образование и попадание в окружающую среду супертоксикан тов, в том числе диоксинов.
Зачастую при выборе технологий сбора, обезвреживания и утилиза ции МО мало внимания уделяется вопросам энерго- и ресурсосбереже ния. Это определяет необходимость разработки и использования кон цептуальных подходов энерго- и ресурсосбережения при решении про блем обращения с МО, которые успешно применяются в смежных областях науки и техники для решения проблем снижения экологиче ской нагрузки путем использования принципов устойчивого развития.
С учетом этого направлениями работ по снижению экологической на грузки на объекты окружающей среды и населения при обращении с МО явля ются: разработка и внедрение системы управления движением МО, построен ной на основе анализа их жизненного цикла, ресурсного потенциала, оценке возможных экологических рисков и возможный путей их предотвращения или снижения до приемлемых уровней, оптимизация экономических затрат.
В Пермском государственном техническом университете совме стно с Академией коммунального хозяйства им. К.Д. Панфилова в 1996-1998 гг. (Я.И. Вайсман, В.Н. Коротаев, В.Ф. Абрамов, В.Н. Абрамов) были разработаны методические основы управления движением МО, часть из которых была реализована в «Правилах сбо ра, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреж дений» (СанПиН 2.1.7.728-99) [51]. Затем эти методические подходы к разработке основ управления движением МО были апробированы на примере различных крупных ЛПУ [42].
Так как система управления движением отходов ЛПУ по своему ха рактеру, конфигурации и многофакторности может быть отнесена к классу больших систем, то ее анализ и выбор оптимального варианта построения и реализации должны осуществляться соответствующими оптимизационными методами.
Оптимизационная задача решается на основе комплексных эколо го-экономических критериев, позволяющих минимизировать приведен ные затраты с учетом предотвращенного экологического ущерба и обес печения заданного уровня экологической безопасности.
Экономический компонент таких комплексных эколого-экономиче ских критериев включает минимизацию приведенных затрат на основе использования характеристик производственных функций элементов системы, снижение потребления материальных ресурсов и трудозатрат для ее функционирования.
Экологический компонент включает в себя обеспечение заданного уровня экологической, санитарно-гигиенической и эпидемиологиче ской безопасности системы за счет предотвращения ущерба от загрязне ния окружающей среды; устранение неблагоприятного влияния на здо ровье и санитарные условия жизни населения; снижение экологических нагрузок на объекты окружающей среды.
Получение совокупного экологического эффекта достигается в результа те снижения эмиссии загрязняющих веществ до нормативного уровня, предот вращения распространения патогенной микрофлоры, исключения размноже ния насекомых и грызунов, уменьшения транспортных нагрузок на уличной сети и магистралях, сокращения занимаемых земельных территорий в местах размещения, обезвреживания и уничтожения отходов, снижения до допусти мых уровней неблагоприятных физических загрязняющих факторов - шумо вого, вибрационного, радиоактивного и радиационного.