Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1
.pdfзапно возникающая дисфагия может наблюдаться при ущемлении параэзофагеальной грыжи. Стойкая дисфагия — признак форми рования пептической стриктуры пищевода на фоне тяжелого эзофагита.
При грыжах пищеводного отверстия иногда единственным симптомом является анемия, причины которой различны: ущем ление, эрозии и язвы, местный застой и др.
Гигантские грыжи пищеводного отверстия характеризуются пе риодически развивающимся нарушением эвакуации из желудка, что, по мнению Б. В. Петровского и со авт. (1966), зависит от совершающегося у таких больных заворота желудка в грыже.
Признаком небольших грыж является не столько их форма, сколько подвижное, изменчивое (функциональное) состояние в различные фазы дыхания, неодинаковое клиническое течение в разных возрастных группах. У больных старше 50—55 лет обыч но наблюдаются боли в подложечной области, незначительная из жога и отрыжка. У лиц 20—45 лет чаще отмечается острое на чало заболевания с сильными болями преимущественно в подло жечной области [Макаров А. А., 1973].
В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1978) выделяют грыжи пищеводного отверстия без синдрома недостаточности кардии, счи тая, что в этих случаях боли обусловлены эзофагоспазмом. Авто ры предполагают, что при отсутствии соответствующих профилак тических мероприятий и лечения у части больных этой группы постепенно нарушается замыкательная функция кардии и разви вается рефлюкс-эзофагит.
Грыжи пищеводного отверстия могут протекать бессимптомно; по данным разных авторов, такое течение отмечено у 5—40% больных. Грыжи пищеводного отверстия сочетаются с другими заболеваниями, например с язвенной болезнью, холециститом, эн тероколитом и др. В грыжевом выпячивании может развиться рак, грыжа может сочетаться с раком желудка или имитировать его.
Б. В. Петровский и соавт. (1966) отмечали, что в связи с высокой частотой грыж пищеводного отверстия рентгенологи должны отмечать в каждом протоколе исследования желудка на личие или отсутствие признаков грыжи независимо от того, вы явлено или нет какое-либо иное заболевание желудка.
Современное методически правильно проведенное рентгеноло гическое исследование позволяет не только выявить грыжу пи щеводного отверстия, но и определить ее вид, изучить функцию пищеводно-желудочното перехода, наличие осложнений. Исследо вание, как обычно, начинают с обзорного просвечивания грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении пациента в прямой, боковой и косой проекциях. Пр(и этом особое внимание обращают на срединную тень и область переднего отдела заднего средостения, положение, форму и размеры газового пузыря же лудка. При наличии фиксированной грыжи на фоне переднего отдела заднего средостения может определяться горизонтальный
61
уровень жидкости или дополнительная тень, форма которой ме няется в процессе исследования. После этого переходят к конт растному исследованию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и верхних петель тощей кишки с жидкой бариевой взвесью в обычных положениях, отдавая предпочтение при изучении пи- щеводно-желудочного перехода и выявлении грыжи пищеводного отверстия горизонтальному положению на животе с поворотом в левое косое положение на вдохе и выдохе, во время тугого за полнения пищеводно-желудочпого перехода.
Наиболее часто встречаются аксиальные нефиксированные грыжи пищеводного отверстия, при которых в грудную полость, кроме абдоминального сегмента пищевода, чаще всего смещается
анатомическая |
кардия |
с |
частью |
кардиалыюго |
отдела |
же |
|
лудка — к а р д и а л ь и а я |
г р ы ж а . |
Реже перемещается не |
толь |
||||
ко кардия, но и свод (дно) |
желудка — к а р д и о ф у н д а л ь н а я |
||||||
г р ы ж а ; редко — большая часть |
желудка или весь |
желудок, со |
|||||
ответственно |
с у б т о т а л ь п а я |
и |
т о т а л ь н а я |
грыжи |
пище |
||
водного отверстия без укорочения пищевода. |
|
|
При прохождении первого глотка жидкой бариевой взвеси в большинстве случаев выявляется более широкий, чем в норме, пищеводно-желудочный переход, что является одним из призна ков эзофагита. В других случаях определяется чрезмерно длин ный и извитой абдоминальный сегмент пищевода, наличие изме ненных складок слизистой оболочки. При этом могут выявляться
Рис. 22. Прицельные рентгенограммы пищеводно-желудочного перехода и грыжевого выпячивания.
а — в медиальном отделе желудочного пузыря дополнительная тень за счет отечных складок; б — абдоминальный сегмент пищевода и кардия перемещены в средостение определяются грыжевые ворота.
62
Рис. 23. Прицельная рентгенограмма грыжевого выпячивания. Расширенное пищеводное отверстие диафрагмы (симптом кольца).
изменения со стороны желудочного пузыря: уменьшение в раз мерах и деформация, дополнительная тень с волнистыми очерта ниями в проекции кардии за счет отечных складок, рефлюкс со держимого желудка в пищевод. Описанные косвенные симптомы служат показанием к проведению исследования в горизонтальном положении на животе с поворотом в левое лопаточное. В этом положении хорошо виден почти весь пищевод и верхний отдел желудка. При средних и больших грыжах один глоток жидкой бариевой взвеси позволяет определить, что абдоминальный сег мент пищевода, кардия и кардиальная часть, а также другие от делы желудка расположены над диафрагмой, выявляются гры жевые ворота и в их области более трех желудочных складок (рис. 22).
В норме пищеводное отверстие диафрагмы не имеет прямого рентгенологического изображения; при грыже вследствие его рас ширения нам в ряде случаев удалось получить косвенное изобра жение отверстия в виде проекции его на слизистую оболочку верхнего отдела желудка в виде тонкого бариевого кольца, распо ложенного поперечно в области грыжевых ворот (рис. 23). В этом положении отчетливо определяется рефлюкс и уточняются симп томы эзофагита, при котором в просвете пищевода выявляется слизь, складки слизистой оболочки могут быть широкими, изви тыми или, наоборот, сглаженными, могут отмечаться участки, ли-
63
шейные складчатости. Важное значение имеет изучение рельефа слизистой оболочки грыжевого выпячивания.
При небольших грыжах часто возникает необходимость в про ведении дифференциальной диагностики с пищеводной ампулой. В процессе формирования ампулы нередко выявляются рентгено логические признаки, каждый из которых в отдельности может имитировать небольшую грыжу. Предложен ряд признаков, на основании которых можно дифференцировать маленькую гры жу от ампулы пищевода. Сформированная ампула пищевода рас полагается по продолжению оси пищевода (аксиально), хорошо сокращается, при грыже она формируется в интрадиафрагмальном и абдоминальном сегментах и вплотную соприкасается с ней, нередко отделяясь от грыжи характерными «зарубками» или втяжением на контурах. Несмотря на то что природа этих втяжений на контурах эпифренального тенеобразования окончательно не вы яснена, тем не менее их наличие является бесспорным рентгено логическим признаком грыжи [Айзенштат А. И., 1964].
Результаты наших исследований служат убедительным дока зательством того, что во многих случаях ампула формируется у лиц разного возраста при обследовании в вертикальном положе нии, при этом ее заполнение имеет свои особенности. Мы склон ны считать, что размеры ампулы не зависят от величины глотка и положения больного: при стандартном глотке (30 мл) у одних обследованных в вертикальном положении формировалась боль шая ампула, а в горизонтальном — маленькая, у других — наобо рот. В горизонтальном положении ампула возникала почти у всех обследованных.
Грыжа пищеводного отверстия пассивно, медленно опорожня ется, уходя частично или полностью в брюшную полость. У части больных с грыжами пищеводного отверстия определяются сегмен тарные сокращения в нижнем отделе пищевода. Нефиксирован ные или частично фиксированные грыжи пищеводного отверстия медленно увеличиваются в размерах. Размеры полностью фикси рованных грыж пищеводного отверстия в течение многих лет остаются стабильными [Тагер И. Л., Липко А. А., 1965].
Грыжи пищеводного отверстия часто осложняются. Почти по стоянным спутником аксиальных грыж является рефлюкс-эзофа- гит, нередко развиваются пептическая язва, пептическая стрикту ра, пищеводно-желудочные кровотечения, инвагинация пищевода в грыжевое выпячивание. При длительно текущем пептическом эзофагите либо длительном спастическом сокращении продольной мускулатуры пищевода при хроническом раздражении блуждаю
щих нервов [Рабкин И. X. |
и др., 1969] |
может |
развиться при |
о б р е т е н н ы й к о р о т к и й |
п и щ е в о д , |
при |
котором большая |
или меньшая часть желудка стойко перемещена в грудную по лость. При этом происходит расправление угла Гиса, в результа те чего увеличивается желудочно-пищеводный рефлюкс. Несмот ря на несомненное значение величины угла Гиса для оценки сте пени недостаточности кардии, следует, однако, помнить, что
64
Рис. 24. Прицельные рентгенограммы приобретенного короткого пищевода при фиксированной аксиальной грыже пищеводного отверстия.
измерение по рентгенограммам не отражает его истинной вели чины, так как пищевод и желудок при этом находятся в разных плоскостях.
При подозрении на наличие короткого пищевода в первую очередь следует помнить, что весьма сходная картина наблюда ется и при фиксированной грыже, при которой та или иная часть желудка также смещена в средостение.
Основным рентгенологическим признаком короткого пищевода [Араблинский В. М., 1965] является фиксация кардии выпрямлен ным пищеводом над диафрагмой (рис. 24). К косвенным призна кам относят отсутствие или уменьшение размеров газового пу зыря желудка, смещение его вверх и вправо, клиновидную дефор мацию верхнемедиального отдела газового пузыря, а также фор мирование эпифренальной ампулы на более высоком уровне, чем обычно.
Б. В. Петровский и соавт. (1966) выделяют две степени уко рочения пищевода, что имеет значение при выборе операционного Доступа: I — кардия фиксирована не выше чем на 4 см над диа фрагмой, II — выше чем на 4 см.
65
Рис. 25. Рентгенограм ма врожденного ко роткого пищевода и неспустившегося в брюшную полость же лудка в левой косой проекции больного 17 лет.
В р о ж д е н н ы й |
к о р о т к и й п и щ е в о д |
(«грудной |
желу |
|||
док») является аномалией развития, но |
в |
связи |
с |
тем, что |
кли |
|
ническая картина, |
методы диагностики |
и |
лечения |
врожденного |
и приобретенного короткого пищевода аналогичны, его рассмат ривают в литературе одновременно с грыжами пищеводного от верстия. Дифференциальная диагностика приобретенного и врож денного короткого пищевода трудна, точный диагноз устанавли вают только во время операции или при патологоанатомическом исследовании. При врожденном коротком пищеводе клинические симптомы рефлюкс-эзофагита появляются обычно в детском воз расте. Пищеводно-желудочный переход располагается высоко, пи щевод никогда не достигает уровня диафрагмы, имеет прямоли нейный ход, контуры его ровные (рис. 25). Е. М. Каган (1968) описывает в области перехода врожденного короткого пищевода перетяжку с гладкими контурами, вследствие чего переход напо минает песочные часы.
Одним из тяжелых осложнений грыж является их нередкое сочетание со злокачественными опухолями пищевода и верхнего отдела желудка. Данные о частоте сочетания рака и грыжи пище водного отверстия весьма противоречивы — от 4,3 до 10% [Каншин Н. Н., 1965; Гвоздев М. П., 1968; Герке А. А. и др. 1974Dunlop Е., 1966, и др.]. По данным J. Resano и соавт. (1957), частота такого сочетания при приобретенном коротком пищеводе составляет 14%, при врожденном — 37%.
66
Длительно существующий хронический рубцово-воспалитель- ный процесс в пищеводе может служить почвой для развития рака [Каган Е. М., 1951; Антонович В. Б., 1965; Teschendorf W., 1964, и др.]. В то же время D. Smithers (1956) и N. Tanner (1955) считают, что рак желудка может способствовать развитию грыжи: злокачественная опухоль служит очагом раздражения блуждающего нерва, который вызывает укорочение пищевода за счет сокращения продольных мышечных волокон, при этом кардия подтягивается через пищеводное отверстие в заднее средосте ние; сама опухоль также может растягивать пищеводное отвер стие и способствовать развитию грыжи.
Практический опыт показывает, что подобное сочетание встре чается чаще. Мы наблюдали его у 21 (19,2%) из 109 больных раком верхнего отдела желудка [Антонович В. В., 1965], а в последующем это сочетание обнаруживалось с большей частотой, что объясняется усовершенствованием методики рентгенологиче ского исследования, использованием рентгенотелевидения и целе направленным изучением эзофагокардиальной области.
Грыжа пищеводного отверстия не только сочетается со злока чественной опухолью, рак может прорастать грыжевое выпячи вание и, наконец, грыжа может имитировать рак верхнего отдела желудка.
Г р ы ж и п и щ е в о д н о г о о т в е р с т и я п а р а э з о ф а г е - а л ь н о г о типа характеризуются перемещением в средостение какого-либо отдела желудка (при нормальном положении кардии в брюшной полости) или других органов брюшной полости. По
общему мнению |
исследователей, эти грыжи встречаются редко, |
а выделение их |
в особую группу обусловлено склонностью к |
ущемлению. Основным видом грыж параэзофагеального типа яв ляется фундальная грыжа пищеводного отверстия. Кардия при этой грыже остается на обычном месте под диафрагмой, а свод (дно) желудка пролабирует в средостение через пищеводное от верстие рядом с пищеводом. Если с течением времени в резуль тате расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны сместит ся вверх и кардия, то грыжа из фундальной превратится в кардиофундальную, т. е. в грыжу скользящего типа. Такая грыжа уже не будет склонна к ущемлению, в связи с чем установление правильного диагноза приобретает большое практическое значе ние [Петровский Б. В. и др., 1966]. По данным Е. М. Кагана (1951), у одного и того же больного грыжа пищеводного отвер стия может быть то параэзофагеальной, то эзофагеальной.
К очень редко встречающимся грыжам параэзофагеального ти па относятся антральная, кишечная, кишечно-желудочная грыжи, при которых через пищеводное отверстие в средостение переме щаются соответственно антральный отдел желудка, петли тонкой или толстой кишки, часть желудка в сочетании с кишечной гры жей, малый сальник. Еще более редкой разновидностью грыж па раэзофагеального типа являются врожденные [Каншин Н. Н., 1967; Рабкин И. X., Акпербеков А. А., 1973; Gremmel П.; Vie-
67
Рис. 26. Рентгенограм ма пищевода в пра вой косой проекции. Неравномерное цир кулярное сужение просвета, V—VI пи щеводных сегментов (TvII — vIII) с уме ренным супрастенотическим расшире нием.
Рис. 27. Рентгенограм ма заднего средо стения. Контрастироваппый пищевод, начиная с уровня III сегмента (TIv), сме щен кзади грыже вым выпячиванием (ущемление). Абдо минальный сегмент пищевода впадает в желудок под диаф рагмой.
Рис. |
28. |
Рентгенограмма |
|||
пищевода и желудка. |
Со |
||||
четание аксиальной фикси |
|||||
рованной грыжи пищевод |
|||||
ного отверстия и параэзо- |
|||||
фагеальной грыжи. |
|
|
|||
ten H., 1961] и приобре |
|||||
тенные |
[Haubrich |
R., |
|||
1956, и др.] грыжи об |
|||||
щего |
|
пищеводно-аор- |
|||
тального |
|
отверстия. |
|||
В зарубежной |
литера |
||||
туре |
такие |
грыжи |
на |
||
зывают пищеводно-аор- |
|||||
тальными. |
|
|
|
||
Клиническая |
карти |
||||
на |
параэзофагеальных |
||||
грыж |
многообразна |
и |
|||
зависит |
от содержимого |
||||
грыжевого |
выпячива |
||||
ния. |
Наиболее |
частым |
|||
симптомом являются бо |
|||||
ли в эппгастральной об |
|||||
ласти и |
за |
грудиной. |
|||
По данным И. X. Рабкина и А. А. Акпербекова, при грыжах |
|||||
общего |
пищеводно-аортального отверстия преобладают боли и |
чувство стеснения в области сердца и за грудиной, усиливаю щиеся после приема пищи, при сгибании туловища вперед и в горизонтальном положении. По мнению большинства авторов, при грыжах пищеводного отверстия параэзофагеального типа желу- дочно-пищеводный рефлюкс не наблюдается. Однако И. X. Рабкип и А. А. Акпербеков наблюдали отчетливый рефлюкс-эзофагит, что подтверждают и наши данные. У одного из наблюдавшихся больных параэзофагеальная грыжа сочеталась с аксиальной.
При обзорном рентгенологическом исследовании в проекции заднего средостения определяется горизонтальный уровень жид кости или дополнительная тень, как и при фиксированных акси альных грыжах. Первоочередной задачей является определение расположения кардии при прохождении первых глотков бариевой взвеси. Поддиафрагмальное расположение кардии, характерное Для параэзофагеальных грыж, позволяет установить правильный диагноз.
Клиника и рентгенологическая картина ущемления имеет свои особенности.
Мы наблюдали больного 70 лет, у которого после приема пищи внезап но наступила острая непроходимость пищевода, сопровождавшаяся сильны ми болями в эппгастральной области и за грудиной. При проведении рент генологического исследования пищевода с бариевой взвесью обнаружена
69
задержка контрастного |
вещества в средней трети |
пищевода и |
его |
сужепие |
с неровпыми контурами протяженностью 4—5 см |
(рис. 26), в |
связи с чем |
||
был поставлен диагноз |
обтурирующего рака пищевода. Больной |
поступил |
вклинику. Во время эзофагофиброскоппи удалено много пищи и жидко сти. При рентгенологическом исследовании на фоне средостения определял ся большой горизонтальный уровень жидкости. После прохождения первых глотков бариевой взвеси была выявлена фупдальная грыжа параэзофагеального типа с расположением кардии под диафрагмой (рис. 27). Последующие эзофагофнброскоппи с откачиванием содержимого привели к перемещению
всредостение всего антрального отдела желудка. В связи с ухудшением со стояния больной был оперирован, исход операции благоприятный На опера ции обнаружена почти тотальная параэзофагоальная грыжа.
Может наблюдаться сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж у одного и того же больного (рис. 28).
Таким образом, при современном квалифицированном рентге нологическом исследовании можно получить все данные о гры жах пищеводного отверстия, необходимые для выбора адекватно го метода лечения.
ОЖОГИ ПИЩЕВОДА
Различают химические, термические и лучевые ожоги пищевода, чаще встречаются химические и термические; химические ожоги обычно являются следствием воздействия едких щелочей и кис лот.
Степень повреждения пищевода зависит от концентрации и количества принятого вещества, возникающего спазма пищевода, неврологического статуса больного, индивидуальной чувствитель ности организма и сроков оказания специализированной помощи. Ожоги пищевода и нередко возникающие впоследствии рубцовые сужения возникают, как правило, в местах физиологических суже ний.
Ядовитое вещество оказывает обжигающее действие на стен ку пищевода и общее воздействие на организм. В. X. Василенко v. соавт. (1971) условно различают четыре стадии патологиче ских изменений при ожоге: гиперемия и отек слизистой оболоч ки; некроз и изъязвление; грануляция; рубцевание.
Заживление при ожогах происходит медленно, развивающаяся соединительная ткань в течение 2—6 мес рубцуется и сморщива ется. При повреждениях только слизистой оболочки образуется поверхностный рубец без сужения просвета пищевода. При по ражении более глубоких слоев стенки пищевода развивается склерозированная рубцовая ткань. Этот процесс авторы называют хро ническим коррозивным эзофагитом. В процесс нередко вовлека ется и околопищеводная клетчатка, образуются сращения и деформация пищевода.
Б. А. Петров (1967), Э. П. Ванцян и соавт., (1976) и др. выделяют в клинической картине четыре стадии. В I стадии на блюдаются резкий отек слизистой оболочки и подслизистого слоя,
70