dn_20140904_0620_dod

11

ІІ. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Основною метою даного уніфікованого клінічного протоколу є створення ефективної системи надання медичної допомоги хворим на туберкульоз на всіх рівнях надання медичної допомоги відповідно до сучасних міжнародних принципів та підходів.

Особливістю цього протоколу є принципові зміни в організації лікування хворих на туберкульоз з акцентом на амбулаторному етапі лікування, оптимізації підходів до стаціонарного лікуваня хворих та проведення контрольованої терапії хворим на туберкульоз із залученням не лише медичного персонала протитуберкульозної служби, а й персоналу закладів первинної медичної допомоги, соціальних працівників, волонтерів неурядових організацій тощо.

Зроблено акцент на проведенні в найкоротші терміни всіх діагностичних заходів з метою своєчасного розподілу потоків хворих та відокремлення із загальної кількості хворих на хіміорезистентні форми туберкульозу для подолання їх подальшого розповсюдження.

Оптимізовано схеми лікування хворих з різними видами хіміорезистентного туберкульозу з метою запобіганя подальшого розширення спектру резистентності.

12

ІІІ. ОСНОВНА ЧАСТИНА

3.1 ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

1.Організація надання первинної медичної допомоги (ПМД) Обґрунтування

Виявлення хворих з підозрою на ТБ проводиться в лікувальних закладах первинної медичної допомоги (ПМД) і в будь-яких інших медичних закладах персоналом цих установ. Діагноз ТБ підтверджується у спеціалізованому протитуберкульозному закладі.

Необхідні дії лікаря

•Активне виявлення ТБ в групах ризику шляхом призначення скринінгового флюорографічного обстеження 1 раз на рік (Додаток 1);

•Пасивне виявлення ТБ – при зверненні громадян в медичні заклади за будьякою медичною допомогою при наявності симптомів, що можуть свідчити про ТБ. додаток 1);

•Скерування пацієнтів з підозрою на ТБ (за результатами алгоритму первинної діагностики) до лікаря-фтизіатра (Розділ 4.1);

•Забезпечення транспортування мокротиння до лабораторії з мікробіологічної діагностики ТБ І рівня (пункт мікроскопії мокротиння);

•Проведення ДОТ-лікування під безпосередньою курацією дільничного фтизіатра та виконання його рекомендацій;

•Інформування населення з питань профілактики, виявлення та лікування ТБ;

•Участь у здійсненні оздоровчих заходів, відстеженні контактів у осередках ТБ під наглядом фтизіатра та лікаря епідеміолога (Додаток 3).

2.Первинна профілактика Обґрунтування

Своєчасна діагностика, ізоляція хворих на ТБ з бактеріовиділенням, організація та проведення лікування є основними елементами первинної профілактики ТБ, яка спрямована на попередження інфікування МБТ здорових осіб.

Проведення профілактичних заходів в групах ризику щодо захворювання на ТБ значно знижує захворюваність.

Необхідні дії лікаря

Лікування ЛТІ в осіб, які отримують імуносупресивну терапію(Додаток 10).

14

•Цілеспрямований збір анамнезу: за прямими ознаками (є відомості про наявність хворого на ТБ в оточенні або хворих на ТБ тварин); за непрямими ознаками (наявність осіб, що кашляють; наявність у родині осіб із хронічними бронхо-легеневими захворюваннями; випадків смерті від легеневого захворювання; літніх людей із залишковими посттуберкульозними змінами; осіб, звільнених з місць позбавлення волі, осіб, які страждають на алкоголізм, наркоманію; осіб, які тимчасово проживають у родині з регіонів, неблагополучних щодо ТБ);

•Клінічні методи: визначення скарг, що відповідають інтоксикаційному і бронхо-легенево-плевральному синдромам та збирання анамнезу (контакт із хворими на ТБ, захворювання на ТБ у минулому, визначення факторів ризику щодо ТБ) проведення скринінгового анкетування на ТБ (Додаток 4);

•Фізикальне обстеження: огляд, перкусія, пальпація, аускультація;

•Променева діагностика: забезпечити направлення на рентгенологічне/ флюорографічне обстеження органів грудної порожнини для дорослих;

•Бактеріоскопічний метод: забезпечити 2-х разовий збір і транспортування мокротиння в лабораторію з мікробіологічної діагностики ТБ І рівня (пункт мікроскопії мокротиння) для дослідження на КСБ методом мікроскопії мазка (у разі наявності кашлю). Правила збирання мокротиння (Додаток 5);

•Лікар/фельдшер повинен пояснити пацієнту правила збирання мокротиння і домогтися правильного виконання цієї процедури під контролем медичного працівника (Додаток 5). Мокротиння має збиратися за умов дотримання суворих умов інфекційного контролю;

•Потрібно одержувати спонтанно виділене мокротиння; в іншому разі слід використовувати індукцію мокротиння, або скеровувати хворого на другий рівень медичної допомоги для отримання бронхоальвеолярного лаважу (Додаток 5);

•Пацієнту, який має результати рентгенівського дослідження грудної клітки з підозрою на ТБ, провести збір мокротиння для мікробіологічного дослідження (Додаток 5). Для груп високого ризику (ВІЛ-інфіковані особи та особи із близького МРТБ контакту) також необхідно надсилати зразки для проведення молекулярно-генетичної діагностики;

•Негайно забезпечити дообстеження у протитуберкульозному закладі хворого у разі отримання позитивного результату дослідження мазка мокротиння на КСБ;

•У разі виявлення на рентгенограмі порожнин розпаду, дрібно-вогнищевої дисемінації пацієнт скеровується до фтизіатра для дообстеження з результатами бактеріоскопії мазка мокротиння;

•У разі негативних мазків мокротиння і виявлення вогнищевих або інфільтративних змін на рентгенограмі легень ВІЛ-негативному пацієнту з

15

підозрою на ТБ призначають антибіотики широкого спектру дії (за виключенням рифампіцину, аміноглікозидів і фторхінолонів) до 2 тижнів, ретельно вивчається історія хороби, проводиться клінічний огляд, після чого повторюють рентгенограму легень. У випадку наявності симптомів та/або у разі відсутності позитивної динаміки вогнищ запалення пацієнта негайно скеровують до фтизіатра. ВІЛ-інфікованих пацієнтів з підозрою на ТБ негайно скеровують до лікаря-фтизіатра дільничного або центру профілактики та боротьби зі СНІДом на дообстеження;

•Негайно направити до фтизіатра при підозрі на позалегеневі форми ТБ пацієнтів;

•При неможливості проведення лікарем ЗП-СЛ/дільничним терапевтом, фельдшером ФАПу будь-яких методів діагностики – термінове скерування пацієнта на другий рівень медичної допомоги та/або до фтизіатра.

4. Лікування Обґрунтування

Лікування хворих на ТБ проводиться у спеціалізованих протитуберкульозних закладах за інформованою згодою пацієнта (Додаток 2). У закладах ПМД та закладах різних форм власності та підпорядкування проводиться контрольоване лікування за місцем проживання під курацією фтизіатра.

Необхідні дії лікаря

•Дільничний фтизіатр (спеціалізований протитуберкульозний заклад, тубкабінет), який лікує і спостерігає пацієнта, повинен передати лікарю ЗПСМ/дільничному терапевту або відповідальному медичному працівнику закладу ПМД необхідні препарати на місяць (які будуть зберігатись у відповідальної особи закладу ПМД із дотриманням вимог щодо зберігання) і індивідуальну карту обліку хворого (ТБ01 або ТБ 01/МР ТБ), в якій медична сестра лікаря ЗП-СЛ/дільничного терапевта, фельдшер ФАПу відмічає прийом хворим на ТБ ПТП у її присутності;

•Лікар ЗП-СЛ/дільничний терапевт, медичний працівник закладу ПМД забезпечує організацію чіткого контролю за прийняттям ПТП, проводить опитування щодо виникнення побічних реакцій і відмічає прийом ліків у карті ТБ01 або ТБ 01/МР ТБ;

•Якщо пацієнт протягом 2–3 днів не з’явився на прийом, медична сестра повинна вжити заходів для розшуку пацієнта, повідомити лікаря ЗПСЛ/дільничного терапевта, а він, у свою чергу, повідомити про такий випадок дільничного (міського/районного) фтизіатра та/або призначеного хворому куратора;

17

-медично-просвітні консультації;

-бесіда, орієнтована на пацієнта, та інформаційно-освітній буклет;

-відвідування вдома;

-щоденник пацієнта;

-допомога або поради щодо того, як отримувати соціальну допомогу, житлові та соціальні послуги;

-використання заохочувальних засобів, таких як проїзні талони, талони на харчування тощо

•Прийом препаратів проводиться за умови ДОТ у ДОТ – кабінеті, денному стаціонарі, стаціонарі на дому або за допомогою патронажної медичної сестри та/або куратора (медичний працівник, соціальний працівник, волонтер, член родини тощо). Застосовуються способи пом’якшення фінансових і психосоціальних факторів, які можуть погіршити дотримання режиму лікування, зокрема щодо стабільного житла, витрат на препарати та транспорт. Умови лікування, роботу спостерігача і періодичність лікування потрібно організувати так, щоб лікування було якомога зручнішим для хворого на ТБ. Хворий на ТБ та призначений йому куратор повинні брати участь у прийнятті рішення з цього питання. Крім того, ДОТ слід підтримувати частими контактами з куратором. У разі недотримання вимог щодо лікування з боку хворого здійснювати заходи залучення його до лікування у визначенному законодавством порядку;

•Форма надання ДОТ-послуг повинна бути орієнтована на пацієнта;

•Сприяти проведенню превентивного лікування (хіміопрофілактики) у дорослих за призначенням дільничного фтизіатра та з використанням отриманих від нього препаратів.

5. Подальше спостереження Обґрунтування

Існують докази, що призначення глюкокортикостероїдів, цитостатиків, антагоністів фактору некрозу пухлин або захворювання на ВІЛ-інфекцію призводять до рецидиву ТБ.

Необхідні дії лікаря Обов’язкові:

•Здійснення запису в медичній документації хворого про захворювання на ТБ;

•Збереження документальної інформації про перенесене пацієнтом захворювання на ТБ та хід його лікування для забезпечення його наступності на всіх етапах при проведенні антимікобактеріальної терапії;

•Проведення ХП в осіб, яким планується призначення імуносупресивної терапії (глюкокортикостероїдів у високих дозах на тривалий час, цитостатиків,

18

інгібіторів фактору некрозу пухлин пацієнтам, які мали в анамнезі ТБ або захворювання на ВІЛ-інфекцію після виліковування ТБ). Ізоніазид 0,3 г (або 5 мг/кг маси тіла) 1 раз на добу протягом 6 міс. (Додаток 10);

•Організація консультації фтизіатра для вирішення питання щодо призначення ХП ТБ уразі необхідності;

3.2. ДЛЯ НЕСПЕЦІАЛІЗОВАНИХ ЗАКЛАДІВ ВТОРИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

1.Організація надання медичної допомоги Обґрунтування

Виявлення хворих з підозрою на ТБ проводиться в лікувальних закладах персоналом цих установ. Діагноз ТБ підтверджується у спеціалізованому протитуберкульозному закладі.

Необхідні дії лікаря

•Пасивне виявлення ТБ – при зверненні громадян в медичні заклади за будьякою медичною допомогою за наявності симптомів, що можуть свідчити про ТБ, і скарг, що відповідають інтоксикаційному та бронхо-легенево- плевральному синдромам;

•Дообстеження (лабораторне, інструментальне, променеве тощо) пацієнтів з ураженнями органів дихання /з негативним мазком мокротиння/ та інших органів, скерованих з першого рівня медичної допомоги для виключення іншої (нетуберкульозної) етіології захворювання;

•Скерування пацієнтів з підозрою на ТБ за результатами алгоритму первинної діагностики до лікаря-фтизіатра (Розділ 4.1);

•За необхідності – забезпечення збору та транспортування мокротиння та іншого матеріалу до лабораторії з мікробіологічної діагностики ТБ І та\або ІІ рівня (Додаток 5);

•Гістологічне та культуральне дослідження біопсійного матеріалу уражених органів на ТБ (лімфовузли; гній, який аспірований з лімфовузлів; плевральний біоптат; хірургічний зразок; матеріал, який узятий під контролем рентгенологічного обстеження);

•Скеровування гістологічних зразків на консультацію до спеціалізованих закладів (у разі підозри на ТБ).

2.Первинна профілактика Обґрунтування

Своєчасна діагностика, організація та проведення лікування є основними елементами первинної профілактики ТБ, яка спрямована на попередження інфікування мікобактеріями ТБ здорових осіб. Активне виявлення випадків

19

захворювання та скринінг контактних осіб також є важливим для запобігання захворювання на ТБ.

Необхідні дії лікаря Обов’язкові:

•Виявлення осіб з симптоми, що вимагають обов'язкового обстеження на ТБ за результатами клінічного скринінгу (продуктивний кашель із виділенням мокротиння, що триває понад 2 тижні, втрата маси тіла, підвищення температури тіла, спітніння вночі, кровохаркання, біль в грудній клітці, лімфоаденопатія);

•Надання інформації населенню щодо раннього виявлення, профілактики та симптомів ТБ, особливо групам ризику;

•Проведення ХП в осіб, яким планується призначення імуносупресивної терапії (глюкокортикостероїдів у високих дозах на тривалий час, цитостатиків, інгібіторів фактору некрозу пухлин пацієнтам, які мали в анамнезі ТБ або захворювання на ВІЛ-інфекцію після виліковування ТБ). Ізоніазид 0,3 г (або 5 мг/кг маси тіла) 1 раз на добу протягом 6 міс. (Додаток 15);

3. Діагностика Обґрунтування

Встановлення попереднього діагнозу ТБ необхідне для відбору осіб з підозрою на ТБ.

Необхідні дії лікаря

Методи діагностики:

•Цілеспрямований збір анамнезу: за прямими ознаками (є відомості про наявність хворого на ТБ в оточенні або хворих на ТБ тварин); за непрямими ознаками (наявність осіб, які кашляють;наявність у родині осіб із хронічними бронхо-легеневими захворюваннями; випадків смерті від легеневого захворювання; літніх людей із залишковими посттуберкульозними змінами; осіб, звільнених з місць позбавлення волі, осіб, які страждають на алкоголізм, наркоманію; осіб, які тимчасово проживають у родині з регіонів неблагополучних щодо ТБ);

•Клінічні методи: визначення скарг, що відповідають інтоксикаційному і бронхо-легенево-плевральному синдромам та збирання анамнезу (контакт із хворими на ТБ, захворювання на ТБ у минулому, визначення факторів ризику щодо ТБ) проведення скринінгового анкетування на ТБ (Додаток 4);

•Фізикальне обстеження: огляд, перкусія, пальпація, аускультація;

•Променева діагностика: рентгенологічне/флюорографічне обстеження органів грудної порожнини для дорослих;

•Бактеріоскопічний метод: забезпечити 2-х разовий збір і транспортування мокротиння в лабораторію з мікробіологічної діагностики ТБ І рівня (пункт

20

мікроскопії мокротиння) для дослідження на КСБ методом мікроскопії мазка (у разі наявності кашлю) (Додаток 5);

•Медична сестра/фельдшер повинен пояснити пацієнту правила збирання мокротиння і домогтися правильного виконання цієї процедури під контролем медичного працівника (Додаток 5). Мокротиння має збиратися за умов дотримання суворих умов інфекційного контролю;

•Біопсійний, аспіраційний, аутопсійний матеріал для культурального дослідження на ТБ збирається з урахуванням певних умов (Додаток 5);

•Консультування та тестування на ВІЛ;

•Пацієнту, який має результати рентгенівського дослідження грудної клітки з підозрою на ТБ, провести збір мокротиння для мікробіологічного дослідження (Додаток 5). Для груп високого ризику (ВІЛ-інфіковані особи та особи із близького МРТБ контакту) також необхідно надсилати зразки для проведення молекулярної діагностики;

•Негайно забезпечити дообстеження у протитуберкульозному закладі у разі отримання позитивного результату дослідження мазка мокротиння на КСБ;

•У разі виявлення на рентгенограмі порожнин розпаду, дрібно-вогнищевої дисемінації пацієнт скеровується до фтизіатра для дообстеження з результатами бактеріоскопії мазка;

•У разі негативних мазків мокротиння і виявлення вогнищевих або інфільтративних змін на рентгенограмі легень ВІЛ-негативному пацієнту з попереднім діагнозом ТБ призначають антибіотики широкого спектру дії (за виключенням рифампіцину, аміноглікозидів і фторхінолонів) до 2 тижнів, ретльно вивчається історія хороби, проводиться клінічний огляд, після чого повторюють рентгенограму легень. У випадку наявності симптомів та/або у разі відсутності позитивної динаміки вогнищ запалення пацієнта негайно скеровують до фтизіатра. ВІЛ-інфікованих пацієнтів з попереднім діагнозом ТБ негайно скеровують до лікаря-фтизіатра дільничного або центру профілактики та боротьби зі СНІДом на дообстеження;

•Негайно направити до фтизіатра при підозрі на позалегеневі форми ТБ пацієнтів;

•При неможливості проведення лікарем будь-яких методів діагностики – термінове скерування пацієнта до фтизіатра;

•Після встановлення попереднього діагнозу активного ТБ лікар-клініцист, який відповідає за надання медичної допомоги, повинен направити даного пацієнта до фтизіатра (з результатами бактеріоскопічного та бактеріологічного дослідження мокротиння на іншу неспецифічну флору з метою виключення нетуберкульозної етіології захворювання).