Хронический конкрементозный пульпит

(Pulpitis chronica concrementosa)

Причиной этой формы пульпита являются дентиклы или петри-фикаты, которые образуются в ткани пульпы вследствие активно­го процесса кальцификации. Дентиклы — это специфические обра­зования различной формы и величины, которые отличаются по

местоположению: свободнолежащие, расположенные в самой цульпе; пристеночные, связанные со стенкой дентина; интерстициальные, расположенные в самом дентине.

По генезу и структуре дентиклы делятся на высокоорганизован­ные и низкоорганизованные: первые состоят из канализированно­го, вторые из неканализированного дентина. В центральной части дентиклей находится участок более минерализованной ткани, так называемое ядро аморфных минеральных солей.

Относительно генеза дентиклов мы придерживаемся точки зре­ния наиболее распространенной в специальной литературе послед­них лет. Ядром дентиклов служит участок некроза или деструкции ткани пульпы, куда откладываются минеральные соли. Вокруг яд­ра впоследствии образуется дентиноподобная ткань. Образование свободнолежащих дентиклов происходит за счет малодифферен­цированных клеток, расположенных в адвентиции сосудов. По­следние под влиянием того или иного раздражителя пролиферируют, превращаясь в дентинообразующие клетки. Если при этом дифференцировка этих клеток останавливается на стадии преодон-тобластов, то как продукт их деятельности возникает низкооргани­зованный дентикл. Если же они достигают в процессе дифферен-цировки стадии одонтобластов, возникают высокоорганизованные канализированные дентиклы.

Образование петрификатов связано с нарушением обменных и микроциркуляторных процессов в ткани пульпы и должно быть отнесено к явлениям известковой дистрофии. Чаще отложение со­лей наблюдается вдоль крупных сосудов и нервных пучков, прохо­дящих в корневой пульпе. Однако очаги минерализации могут встречаться и в других участках пульпы. Конкременты наиболее часто выявляются в жевательных зубах у лиц в возрасте старше 40 лет. Эти образования вызывают постоянное раздражение нервного аппарата и ткани пульпы, приводя к хроническому воспалению. Наличие дентиклов может быть как причиной, так и следствием Дистрофических изменений в пульпе.

Диагностика конкрементозного пульпита затруднена.

Больные жалуются на самопроизвольную приступообразную острую боль, иррадиирущую по ходу ветвей тройничного нерва. Ха­рактерна ночная боль. Конкрементозный пульпит клинически сходен с невралгией тройничного нерва, поэтому дифференциальная Диагностика должна проводиться особенно тщательно. Болевой приступ чаще появляется ночью и он продолжительнее, чем при невралгии. От боли при невралгии эта боль отличается интенсив-ностью и медленной, постепенной (на протяжении месяцев и лет), нарастающей частотой приступов. Во время приступов отсутству-ют признаки раздражения вегетативной нервной системы, свойст-венные невралгии ветвей тройничного нерва. Хотя при невралгии тройничного нерва зуб с наличием конкрементов иногда может быть курковой зоной. Перкуссия такого зуба может провоцировать появление приступообразной боли. Основные дифференциально-диагностические признаки конкрементозного пульпита и невралгии тройничного нерва приведены в табл. 6.

Часто конкрементозный пульпит возникает в зубах с повы-стираемостью твердых тканей, либо в зубах, леченных в прошлом по поводу кариеса. Иногда конкрементозный пульпит обнаруживается у лиц, страдающих пародонтозом. Возможно раз­витие такого воспаления пульпы и в интактных зубах. Важным ди­агностическим признаком конкрементозного пульпита является слабо выраженная болезненная реакция такого зуба на перкуссию. В Связи с этим целесообразно проводить сравнительную перкус­сию с заведомо здоровым зубом. Иногда резкая смена положения головы может вызвать появление приступообразной боли. Оконча­тельный диагноз подтверждается данными рентгенологического исследования, определяющими наличие дентикла.

таблица 6. Основные дифференциально-диагностические признаки хронического конкрементозного пульпита

клинические признаки	Диагноз
	Хронический конкрементозный пульпит	Невралгия тройничного нерва
боль	Медленно нарастающая и ррад иирующая самопроизвольная боль, длительные приступы боли, чаще ночью, может провоцироваться термическими раздражителями	Внезапно возникающая кратко­временная иррадиирущая самопроизвольная боль, резкая, чаще в определенные часы суток. Боль возникает при прикосновении к коже лица, слизистой оболочке полости рта, разговоре (т.е. к курковым зонам)
электровозбудимость	40-60 мкА	Не изменена
реакция на перкуссию	Слабо болезненна при сравнении с реакцией здоровых зубов	Отсутствует
рентгенологические изменения	В полости зуба видны дентиклы, облитерация полости зуба, корневых каналов	Рентгенологические изменения в интактных зубах отсутствуют

При патологоанатомическом исследовании в ткани пульпы оп­ределяются дентиклы или петрификаты. Их локализация, количе­ство, форма и величина разнообразны. Ткань пульпы находится В состоянии различной степени выраженности дистрофических из­менений. Наблюдается вакуолизация одонтобластов, сетчатая дис-трофия пульпы, гиалиноз и очаги петрификации с явлениями хро­нического воспаления (рис. 16).

РИС. 16. Хронический конкре-центозный пульпит.

1 - слой одонтобластов истончен;

2 _ ретикулярная дистрофия пульпы; 3 - петрификаты разной формы и величины, интенсивно окрашенные гематоксилином, расположенные по ходу сосуда.

Микрофотограмма. Окраска гема­токсилином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

ОБОСТРИВШИЙСЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ

Каждая форма хронического пульпита может обостряться. Наибо­лее склонны к обострению хронический фиброзный пульпит, протекающий при закрытой полости зуба, реже обостряется гангренозный пульпит. Признаком обострения является появление самопроизвольной боли, усиливающейся ночью и от различных раздражителей. Такая форма пульпита ошибочно диагностируется как острый пуль­пит, что может привести к неправильному выбору метода лечения. В постановке диагноза большую роль играет анамнез, длительность заболевания, данные объективного исследования - состояние дна кариозной полости, свода полости зуба, зондирование, данные тер­мометрии, электрометрии. Электровозбудимость пульпы снижена до 60-80 мкА. Рентгенологически можно выявить деформацию или расширение периодонтальной щели в области верхушки.

Дифференциальная диагностика обострившегося хронического пульпита приведена в табл. 7.

Таблица 7. Дифференциальная диагностика обострившегося хронического пульпита

Симптомы	Диагноз
	Обострившийся хро­нический пульпит	Острый диф­фузный пульпит	Обострившийся хрониче­ский периодонтит
Характер боли	Приступообразная, иррадиирующая, усиливающаяся от термических раздражителей	Самопроизволь­ная, приступо­образная, усили­вающаяся ночью от холодного, иррадиирующая	Постоянная, ноющая, уси­ливающаяся при накусы­вании на зуб
Продолжи­тельность заболевания	Острый период 1-2 дня. В анамнезе -острый пульпит 6-12 мес назад	Зуб болит 2-3 сут В анамнезе -не болел	3-5 дней, в анамнезе ост­рая боль 1-2 года назад
Зондирование кариозной полости	Болезненно по всему дну, резко болезнен­но в области вскры­того рога пульпы	Болезненно по всему дну	Безболезненно
Слизистая оболочка десны	Не изменена	Не изменена	Гиперемирована, отечна, болезненна при пальпа­ции
Электро­возбудимость	60-80 мкА	25-40 мкА	100-150 мкА
Рентгено­логическое исследование	Незначительное рас­ширение периодон­тальной щели у вер­хушки	Без патологиче­ских изменений	Деформация или деструк­ция периодонтальной ще­ли в зависимости от фор­мы периодонтита

Патологоанатомическая картина обострившегося хро­нического пульпита опреде­ляется той формой, которая предшествовала его развитию. В ткани пульпы на фоне хрони­ческого воспаления обнаружи­ваются кровоизлияния, очаги лейкоцитарной инфильтрации и гнойного расплавления, прогрессируют деструктивные измене­ния тканевых элементов пульпы. Часто гнойный процесс разруша­ет соединительнотканный барьер, ограничивающий жизнеспособ­ную пульпу от зоны некроза, в результате чего гнойно-некротичес­кий процесс распространяется на пульпу корня зуба с развитием перифокальной реакции в периодонте (рис. 17).

1

7. Обострившийся хронический пульпит.

1 -отек в слое одонтобластов, прилежашем к заместительному дентину; 2-Сосуды резко расширены, заполнены, кровью; 3 - кровоизлияния; 4 - лейкоцитарная инфильтрация. Микрофотограмма. Окраска гематок­силином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

ПУЛЬПИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ

ПЕРИОДОНТИТОМ (острым, хроническим или обострившимся)

Пульпит на определенной стадии своего развития может ослож­няться различными формами периодонтита. Чаще осложняется острый диффузный пульпит, гнойный пульпит.

1. При пульпите, осложненном острым периодонтитом, основ­ными жалобами являются: иррадиирующая боль, возникающая произвольно и усиливающаяся от различных раздражителей, осо­бенно ночью; боль имеет нарастающий, пульсирующий характер, усиливается при накусывании на зуб; светлые промежутки между болевыми приступами почти отсутствуют.

Объективное исследование выявляет в зубе кариозную полость, не сообщающуюся с полостью зуба. При раскрытии полости зуба обнаруживают воспаленную пульпу, кровоточащую и очень болез­ненную при зондировании. Перкуссия этого зуба резко положи­тельна. Мягкие ткани, окружающие зуб, отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации, переходная складка сглажена. Рентге­нологически - патологические изменения в периодонте отсутству­ют. Такое сочетание клинических признаков обычно наблюдается при пульпите, осложненном острым фокальным периодонтитом.

2. Пульпит, осложненный обострившимся периодонтитом, по клиническим проявлениям подобен пульпиту, осложненному острым периодонтитом. Но для пульпита, осложненного обострив­шимся периодонтитом, характерны более выраженные жалобы об­щего характера. Больные жалуются на недомогание, слабость, го­ловную боль, возможна субфебрильная температура, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, асимметрия лица, обусловленная коллатеральным отеком окружающих мягких тканей. Рентгенологически наблюдаются патологические измене­ния в периапикальных тканях, которые характеризуются расшире­нием и деструкцией или деформацией периодонтальной щели в за­висимости от формы обострившегося хронического периодонтита, осложняющего течение пульпита.

3. Пульпит, осложненный хроническим периодонтитом. Хрони­ческий периодонтит (фиброзный, гранулирующий или гранулема-тозный) чаще осложняет течение хронического пульпита. При этом клинически превалируют явления пульпита, а проявления хрониче­ского периодонтита характеризуются незначительной болезненнос­тью тканей периодонта при перкуссии и изменениями в области пе­риапикальных тканей, что выявляется рентгенографически.

Осложненный периодонтитом воспалительный процесс в пуль­пе часто наблюдается у детей в возрасте 6-9 лет во временных зу­бах с несформированными корнями или в период рассасывания корней временных зубов.

Сочетаемое течение воспалительного процесса в тканях пульпы и периодонта свидетельствует о низкой сопротивляемости орга­низма к инфекции и нарушении иммунитета.