Апластические анемии.

Апластические анемии (АА) - группа наследственных и приобретенных заболеваний, обусловленных дефектом стволовой клетки или ее микроокружения, приводящим к уменьшению или отсутствию продукции гемопоэтических клеток, жировому замещению костного мозга и, как следствие – к панцитопении в периферической крови.

К врожденным АА относятся:

• Анемия Фанкони

• Врожденный дискератоз

• Синдром Швахмана-Даймонда

• Амегакариоцитарная тромбоцитопен

В группе приобретенных АА выделяют:

• Идиопатические

• Лекарственные (препараты золота, противоэпилептические препараты, сульфаниламиды, тиазидные препараты, циметидин, индометацин и др.)

• Поствирусные (постгепатитные, после инфекции вирусом Эпштейна-Барра, ВИЧ и др.)

• Радиационные и др.

Распространенность АА составляет всего 1-2 случая на 1000000 человек в год. Приобретенные АА составляют 0,2-0,6 случаев на 100000 человек в год.

Клиническая картина.

Клиническая картина АА определяется основными синдромами. Вследствие уменьшения количества эритроцитов возникает анемический синдром различной степени выраженности (бледность, слабость, утомляемость, тахикардия, одышка и др.)

Тромбоцитопения приводит к развитию геморрагического синдрома за счет нарушений тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Тип кровоточивости в этом случае петехиально-пятнистый (петехии, синяки, кровоточивость десен, носовые, маточные, кишечные кровотечения, в тяжелых случаях возможно возникновение кровоизлияния в мозг, время кровотечения удлинено).

Уменьшение количества гранулоцитов ведет к возникновению разнообразных инфекционных осложнений (бактериальные, грибковые и др. инфекции) и воспалительно-некротическим процессам на слизистых.

Врожденные апластические анемии.

Анемия Фанкони– конституциональная анемия, ассоциированная с многочисленными врожденными аномалиями: пигментацией кожи, аномалиями скелета, низким ростом. В случае если аномалии отсутствуют, но имеются только гематологические нарушения, говорят об анемии Эстрена-Дамешека. У этих больных имеется высокий риск развития миелодиспластических синдромов (МДС), острого миелобластного лейкоза (ОМЛ), опухолей печени.

Врожденный дискератоз– наследственное заболевание, чаще всего наследуется как Х-сцепленный вариант, однако возможно и аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный тип наследования. Дебют заболевания наступает в молодом возрасте (в среднем 19 лет), но может возникать и в более позднем возрасте. Кроме симптомов, связанных с панцитопенией наблюдаются гиперпигментация, слезотечение, дистрофия ногтей, лейкоплакия слизистой рта.

Амегакариоцитарная тромбоцитопения– анемия с дебютом в виде изолированной тромбоцитопении с последующим возникновением панцитопении. Часто сопровождается скелетными аномалиями.

Синдром Швахмана-Даймонда– характеризуется наличием экзокринной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея, мальабсорбция, снижение содержания амилазы, трипсина), развиваются нарушения функции печени. Только у ¼ больных возникает панцитопения. Сопровождается аномалиями развития скелета (незаращение неба, короткая шея и др.).

Приобретенные апластические анемии.

В последние годы изучены механизмы развития приобретенных АА. Важнейшее значение придается иммунным механизмам.

На первом этапе происходит повреждение гемопоэтических стволовых клеток вирусами, лекарствами или др. агентами с экспрессией неоантигенов и активацией стволовых клеток. Вследствие появления неоантигенов стволовые клетки начинают взаимодействовать с ниавными Т-лимфоцитами. В результате этого взаимодействия образуются специфические цитотоксические Т-лимфоциты.

На следующем этапе Т-лимфоцитами секретируются иммунные цитокины (гамма-интерферон, интерлейкин 2, фактор некроза опухоли). Причем особую роль играют гамма-интерферон и фактор некроза опухоли, так как известно, что эти два цитокина, усиливая действие друг друга, способны подавлять колониеобразующую способность костномозговых предшественников. Этот этап принципиально важен для понимания патогенеза приобретенных АА, так как он является отличительной особенностью именно данных заболеваний и не участвует в развитии других цитопений (МДС, врожденные АА и др.).

Следующий этап – это экспрессия под влиянием цитокинов на повержности стволовых костно-мозговых клеток специфических, так называемых FAS-антигенов, которые вступают во взаимодействие с секретируемым Т-лимфоцитамиFAS-лигандом. Результатом этого взаимодействия является индукция массивного апоптоза гемопоэтических клеток, что ведет к снижению гемопоэтических предшественников до такого уровня, который не способен поддерживать адекватную продукцию зрелых клеточных элементов периферической крови.

Данная теория, тем не менее, не способна объяснить все факты связанные с приобретенными АА. Так, известно, что имеется неравномерное возрастное распределение заболеваемости АА в Европе (пик заболеваемости в возрасте 15-30 лет и в возрасте 60 лет) и Юго-Восточной Азии (значительный пик заболеваемости приходится на подростковый и молодой возраст). Предполагается, что на частоту АА влияют неидентифицированные факторы внешней среды, возможно инфекционной природы (выращивание риса, контакт с насекомыми), но не генетические факторы, так как у выходцев из Юго-Восточной Азии, проживающих в Европе и США, риск развития АА тот же, что и у местных жителей.

Диагностика апластических анемий.

Диагностика АА основывается на клинической картине, данных лабораторных и инструментальных методов диагностики. Существуют критерии тяжести АА.