Задача № 24.
Больной С., 24 лет, обратился с жалобами на боли и припухлость в области правого коленного и правого голеностопного суставов, боли в пятках, мешающие наступать на полную ступню. Боли в суставах объясняет занятиями спортом. При расспросе выяснилось, что около 3 недель назад после возвращения с курорта отмечались слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, небольшая дизурия, по поводу чего к врачам не обращался. 2 недели назад в течение 1-2 дней был конъюнктивит, по совету фармацевта лечился местно сульфацилом натрия с хорошим эффектом.
При осмотре правого коленного и голеностопного суставов отмечается дефигурация, болезненность при активных и пассивных движениях. Имеется очаговая кератодермия подошв и ладоней, в остальном кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Тоны ясные, систолический щелчок на верхушке сердца, ЧСС 72 в минуту, ритм правильный. АД 115/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, область их не изменена, симптом поколачивания безболезненный.
Клинический анализ крови: гемоглобин 150 г/л; эритроциты 4,51х1012/л; гематокрит 41%; лейкоциты 5,7х109/л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 52%; эозинофилы 2%; лимфоциты 41%; моноциты 3%; СОЭ 24 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1025, прозрачная, рН 5,0, белок, глюкоза отсутствуют, лейкоциты 7-8 в поле зрения, эритроциты 0-1 поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок 86 г/л; мочевина 7,5 ммоль/л; креатинин 88 мкмоль/л; АСТ 32 ед/л; АЛТ 22 ед/л; ЛДГ 143 ед/л; СРБ +++; ревматоидный фактор отр.
ЭКГ: синусовая аритмия, вертикальное положение электрической оси сердца.
Рентгенография правого коленного сустава патологии не выявила.
Консультация уролога: неспецифический уретрит, циркулярный баланит.
Выделите основные синдромы
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте дополнительные исследования
Определите тактику ведения больного
Задача № 24.
Диагноз: б-нь Рейтера (урогенный артрит), острое течение
1. основные синдромы: суставной синдром, уретральный синдром, конъюнктивит
2. диф д-ка: гонорейный артрит, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, подагра, псориатический артрит.
3. доп обследования: OAK; Анализ мочи по Нечипоренко, трехстаканная проба (преимущ в 1 порции), Анализ кала на сальмонеллы, шигеллы; БАК (повышение общий белок, белковые фракции, фибрин, серомукоид, сиаловые кислоты, мочевина, СРП); Исследование крови на РФ, определение типа HLA(м.б.носительство HLA В27); Рентгенография суставов (несимметричный околосуставный остеопороз, асимметричное сужение суставных щелей, при длительном течении — эрозивно-деструктивные изменения); Исследование синовиальной жидкости(муциновый сгусток рыхлый, количество лейкоциты, нейтрофилы составляют более 70%, цитофагоцитирующие макрофаги, хламидийные антигены и антитела, высокий уровень комплемента, ревматоидный фактор не определяется); Обнаружение хламидийной инфекции в соскобах уретры и антител к хламидиям в сыворотке крови; Определение антител к иерсиниям в сыворотке крови.
4. лечение: АБ – азитромицин 250 мг/сут 14 дней или могут вводиться лимфотропно в голень на лидазе (ровамицин по 1,5 млн ежедневно № 5, затем через день № 10). Это лечение сочетают с местной терапией урогенитального очага инфекции (уретропростатита, сальпингоофорита и др.), дезинтоксикационными и десенсибилизирующими (гемодез, унитиол и др.) препаратами, НПВП (вольтарен, индометацин, диклофенак и др.). иммунодепрессивные средства (глюкокортикоиды, цитостатики). Метотрексат показаны при наличии распространенных псориазиформных высыпаний и кератодермии, препараты золота (кризанол) – при тенденции к затяжному течению и в хронических случаях. При острой атаке и значительном выпоте в суставную сумку рекомендуется удаление синовиальной жидкости и введением в полость сустава кортикостероидных гормонов или цитостатиков. Необходимы постоянные активные движения в пораженных суставах, чтобы не допустить развития контрактур.
Задача № 25.
Больной М., 16 лет, обратился с жалобами на боли в коленных суставах, повышение температуры. Находясь в спортивном лагере, переболел ангиной. Через 3 недели появились боли в голеностопных суставах, которые прошли самостоятельно. Через несколько дней заболели коленные суставы, повысилась температура тела до 37,50С. Отмечалась боль при движении, покраснение и увеличение в объеме коленных суставов. Кроме того, стала беспокоить слабость, потливость, сердцебиение и одышка при ходьбе. Госпитализирован.
Объективно: кожные покровы обычной окраски. Суставы при осмотре не изменены (явления артрита полностью купированы приемом диклофенака в течение 3-х дней). Границы сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: ослаблен I тон, на верхушке и в 5 точке систолический дующий шум, выслушивается III тон. Шум усиливается после нагрузки. ЧСС 90 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Клинический анализ крови: гемоглобин 126 г/л; эритроциты 5х1012/л; лейкоциты 12х109/л; палочкоядерные 9%; сегментоядерные 71%; эозинофилы 0%; моноциты 5%; лимфоциты 15%; СОЭ 30 мм/час.
Биохимический анализ крови: глюкоза 5,2 ммоль/л; АСТ 12 ед/л; АЛАТ 23 ед/л; калий 4,5 ммоль/л; натрий 143 ммоль/л; СРБ ++; АСЛ-О 1200 ед/л (норма < 250); АСГ 550 ед/л (норма < 250).
ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 88 в минуту, PQ 0,22 сек. В грудных отведениях снижение амплитуды зубцов Т.
ЭХОКГ: Краевое утолщение («рыхлость») передней створки митрального клапана, ограничение подвижности утолщенной задней створки митрального клапана. Митральная регургитация II степени. Левое предсердие 4,3 см. Полость левого желудочка не расширена. Фракция выброса 68%.
Рентгеноскопия органов грудной клетки: без патологии.
Выделите основные синдромы
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте дополнительные исследования
Определите тактику ведения больного
Задача № 25.
Диагноз: ревматизм, активная фаза, острое теч. Ревм порок сердца (митр недост-ть)
1. основные синдромы: синдром интоксикации, суставной синдром, кардит.
2. диф д-ка: постстрептококковый реактивный артрит, вирусный миокардит, пролапс мит клапана, ИЭ, миксома сердца, болезнь Лайма (артрит, кардит, энцефалит, хр мигрирующ эритема), АФС (при поражении клапанов и хореи).
3. доп обследования: ОАК, ОАМ, БАК (повышение уровня а.2- и γ-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, АСТ), ИИ крови (снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются ЦИК); Посев флоры из зева с определением чувствительности к АБ; ЭКГ (замедление AV-проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T в прекордиальных отведениях, аритмии); ЭхоКГ
4. лечение: бензилпенициллин 1,5 – 4млн ЕД 10 дней с последующим переходом на бензатин бензилпенициллин, НПВП (диклофенак 100-150 мг/сут), ГКС (преднизолон 20-30 мг/сут)