Ситуационные задачи
Больному с печеночной коликой врачом скорой помощи было введено лекарственное средство. Приступ купировался, но у больного появились жалобы на сердцебиение, сухость во рту, нарушения зрения. Каковы причины возникших симптомов? Препарат из какой группы может их вызывать? Перечислите препараты данной группы.
Больному, длительное время страдающему дизурией и недержанием мочи, был назначен лекарственный препарат из группы М-ХБ. Через некоторое время состояние пациента значительно улучшилось, снизилась частота позывов к мочеиспусканию, но появились головная боль, сухость кожи, запоры, расстройства аккомодации. Какой М-ХБ был назначен пациенту? Объясните механизм действия препарата.
С целью исследования глазного дна пациенту в конъюнктивальный мешок введен препарат из группы М-холиноблокаторов. Врач предупредил пациента, что он в течение недели не сможет читать и писать. Какой препарат был введен больному? Объясните механизм его действия на глаз. Какие М-холиноблокаторы обладают менее продолжительным действием на глаз?
Больному с атонией мочевого пузыря врач назначил неостигмин, дозу которого больной самовольно превысил. Какой препарат необходимо использовать для устранения симптомов передозировки неостигмина? Назовите его групповую принадлежность и объясните принцип действия.
Больному, страдающему ХОБЛ, была назначена медикаментозная терапия, направленная на восстановление бронхиальной проходимости и предупреждение обструкции дыхательных путей. В результате проводимой терапии значительно уменьшились одышка и кашель, улучшилось самочувствие больного. Какие М-холиноблокаторы были использованы в данной ситуации? Обоснуйте их преимущество перед другими препаратами группы. Какие побочные эффекты возможны при их применении?
Больному, страдающему “морской“ болезнью, предстоит длительное путешествие на теплоходе. Какие препараты может рекомендовать ему лечащий врач в данной ситуации? Почему?
Глава 3 лекарственные средства, блокирующие никотиночувствительные холинорецепторы
( N-холиноблокаторы)
Препараты, угнетающие N-ХР (N-холиноблокаторы), подразделяют на 2 подгруппы: ганглиоблокаторы (ГБ) и периферические миорелаксанты. В настоящее время ганглиоблокаторы редко используются в неотложной терапии гипертонических кризов, отека легких и мозга, в хирургии для создания управляемой гипотензии во время операций.
Периферические миорелаксанты широко применяются для расслабления скелетной мускулатуры при различных хирургических операциях и эндоскопических исследованиях, для предупреждения судорог, при лечении столбняка. Они могут быть использованы только при наличии возможности проведения ИВЛ.
Таблица №3-1. КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, БЛОКИРУЮЩИХ N-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ
Группа |
Продолжительность действия |
Препараты |
Ганглиоблокаторы |
10–20 мин |
|
|
2–4 часа |
|
Периферические миорелаксанты |
5–10 мин |
|
20-40 мин |
|
|
60–120 мин |
|
Таблица №3-2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ МИОРЕЛАКСАНТОВ
Препарат |
Миопарали-тическая активность |
Химическая структура |
Особенности |
Устранение нервно-мышечной блокады |
Атракурий |
++ |
Бензилизохинолины* |
Способствует выбросу гистамина из тучных клеток |
АХЭ средства |
Цисатракурий |
+++ |
Не высвобождает гистамин |
||
Рокуроний |
+++ |
Амино-стероиды** |
Обладает М-ХБ действием (большие дозы) |
|
Пипекуроний |
++++ |
Нет М-ХБ действия |
||
Сукцинилхолин |
+ |
Сложный эфир холина |
Подвержен гидролизу БХЭ |
Гемотранс-фузия |
*- Подвергаются эфирному гидролизу эстеразами плазмы и неферментативному спонтанному химическому разрушению. Элиминация не зависит от функционального состояния печени и почек.
**- В качестве антидота используют сугаммадекс, который в плазме крови селективно связывается с аминостероидами, образуя устойчивый неактивный комплекс.
Схема №3-1. Графологическая структура темы «ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ Nn-холинорецепторы»
|
|
ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ |
|
||||||||
Классификация |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
АЗАМЕТОНИЙ, ТРИМЕТАФАН |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||
Механизм действия |
|
БЛОКАДА N-ХР ВЕГЕТАТИВНЫХ ГАНГЛИЕВ → препятствие деполяризующему действию медиатора |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||
Локализация |
|
симпатическиЕ ГАНГЛИИ |
|
парасимпатическиЕ ГАНГЛИИ |
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
Основные эффекты |
|
Расширение сосудов, понижение АД. |
|
Мидриаз, повышение ВГД, повышение ЧСС, понижение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов, ослабление моторики и понижение секреции ЖКТ. |
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
Показания |
|
Создание управляемой гипотензии, отек мозга и легких, гипертонический криз. |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
Побочные эффекты |
|
Артериальная гипотензия, Ортостатический коллапс. |
|
Паралич аккомодации, сухость кожи и слизистых, тахикардия, нарушение мочевыделения, обстипация. |
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
Противопоказания |
|
Артериальная гипотензия, острый ИМ, почечная и печеночная недостаточность |
|
Глаукома, ДГПЖ. |
|||||||
Схема №3-2. Графологическая структура темы « ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, блокирующие NΜ -холинорецепторы»
|
|
Периферические миорелаксанты |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
Антидеполяризующие |
|
Деполяризующие |
|||||||
Классификация |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|||||||
Механизм действия |
|
По конкурентному типу связываются с Nm-ХР концевой пластины скелетной мускулатуры, препятствуют деполяризации мембраны.
Эффекты миорелаксантов устраняются повышением концентрации АцХ в синапсе (и наоборот). |
|
Вызывают деполяризацию мембраны. Нарушают проведение возбуждения с нерва на мышцу. Действуют в 2 фазы: 1 фаза - холиномиметическая (сек): активация N-ХР скелетных мышц и деполяризация концевой пластины; 2 фаза - холинонегативная (мин): потеря чувствительности рецептора к АцХ. |
|||||||
|
|
|
|||||||||
Эффекты |
|
|
|
|
|||||||
|
Расслабление поперечно-полосатой мускулатуры |
||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||
Показания к назначению |
|
Длительные операции, столбняк, спазмы мускулатуры. |
|
Интубация трахеи, вправление вывиха, репозиция костных отломков при переломах. |
|||||||
|
|
|
|
||||||||
Побочные эффекты |
|
Гиперемия кожи, артериальная гипотензия, бронхоспазм (атракурий); тахикардия в высоких дозах (рокуроний); апноэ. |
Гиперкалиемия, аритмия, повышение ВГД и АД, мышечные фасцикуляции, мышечные боли в послеоперационном периоде, апноэ при генетической недостаточности ХЭ в крови. |
||||||||
|
|
|
|
|
|||||||
Противопоказание |
|
|
Миастения |
|
|||||||
Таблица №3-3. ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ПРЕПАРАТОВ, БЛОКИРУЮЩИХ N-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ
Орган |
Ганглиоблокаторы |
Периферические миорелаксанты |
Глаз
|
|
|
Сердце
|
|
|
Сосуды
|
|
|
АД
|
|
|
Бронхи
|
|
|
ЖКТ
|
|
|
Мочевой пузырь |
|
|
Слюнные, пищеварительные, бронхиальные железы |
|
|
Скелетная мускулатура
|
|
|
Таблица №3-4. ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРЕПАРАТОВ, БЛОКИРУЮЩИХ N-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ
Орган |
Ганглиоблокаторы |
Периферические миорелаксанты |
|
|
|
Антидеполяризующие |
Деполяризующие |
Глаз |
|
|
|
Сердце |
|
|
|
Сосуды (АД) |
|
|
|
Бронхи |
|
|
|
ЖКТ |
|
|
|
Мочевой пузырь |
|
|
|
Секреция |
|
|
|
Скелетная мускулатура
|
|
|
|
Таблица №3-5. ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ, БЛОКИРУЮЩИХ N-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ
Показания |
Ганглиоблока-торы |
Антидеполяризующие миорелаксанты |
Деполяризующие миорелаксанты |
Судорожные состояния (столбняк, эпилепсия) |
|
|
|
Гипертонический криз |
|
|
|
Создание управляемой гипотензии в анестезиологии |
|
|
|
Отек легких |
|
|
|
Миорелаксация при хирургических вмешательствах |
|
|
|
Вправление вывиха |
|
|
|
Интубация трахеи |
|
|
|