Ситуационные задачи

1. Средства, влияющие на тонус симпатической нервной системы:

• средства центрального действия (понижающие тонус вазомоторного центра);

• ганглиоблокаторы;

• симпатолитики;

• альфа-адреноблокаторы;

• бета-адреноблокаторы

2. Вазодилататоры:

– блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК);

– активаторы калиевых каналов;

– донаторы оксида азота (NO);

– препараты разного механизма действия: гидралазин, дибазол, магния сульфат

3. Средства, снижающие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы:

• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);

• блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА);

• ингибиторы ренина

4. Диуретики (тиазиды и тиазидоподобные, петлевые, калийсберегающие)

ИАПФ

БРА

Бета-адреноблока­торы

Диуретики

БМКК

• Каптоприл

• Эналаприл

• Лизинопрол

• Периндоприл

• Фозиноприл

• Валсартан

• Кандесартан

• Лозартан

• Пропранолол

• Метопролол

• Атенолол

• Бисопролол

• Небиволол*

• Карведилол**

• Гидрохлоро­тиазид

• Хлорталидон

• Индапамид

• Фуросемид

• Спиронолактон

• Амлодипин

• Нифедипин

• Верапамил

• Дилтиазем

Основные антигипертензивные средства

Группы

Диуретики

Бета-адреноблокаторы

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС):

Механизм действия

• Снижение ОЦК;

• Уменьшение со­держания натрия в ГМК сосудов, что сни­жает ее чувстви­тельность к действие катехол-аминов

• Снижение СВ, ЧСС

• Блокада бета-адрено-рецепторов ЮГА почек, что ведет к снижению секреции ренина, образования ангио-тензина, продукции альдо-стерона

• Уменьшение высвобожде­ния норадреналина в ре­зультате блокады пресинап­тических бета₂-адреноре­цепторов (неселективные БАБ)

• Угнетение сосудодвигатель­ного центра (липофильные БАБ)

• Уменьшение трансмем­бранного тока ионов кальция через медлен­ные кальцие­вые каналы L-типа в ГМК сосудов, что ведет к расширению артерио­ляр-ных сосудов

I. ИАПФ:

• Торможение превращения ангиотензина I в ангиотензин II;

• Торможение ренин-ангиотензиновой системы в тканях и ГМК сосудов

• Уменьшение секреции альдостерона (повышение выведения натрия и воды из организма и снижение ОЦК)

• Замедление инактивации брадики­нина, обладающего сосудорасширяющим действием в связи с увеличением синтеза ПГЕ₂ и ПГI₂.

II. БРА :

• Конкурентная блокада рецепторов ангиотензина II и устранение вазоконстрикции

Фармаколо­гические эффекты

Понижение ОПСС и АД

Понижение ОПСС (при длительном применении). Уменьшение постнагрузки на сердце

Понижение ОПСС, уменьшение СВ, ЧСС, замедление проведе­ния импульсов в АВ-узле(верапамил,дилтиазем).

Спазмолитическое действие.

Общие: понижение ОПСС, незначительное влияние на СВ и ЧСС

Дополнительно: ренопротективный эффект в связи с увеличением почечного кровотока

Показания к применению

Общие: АГ, СН.

Дополнительно:ги-пертони­ческий криз и отек легких (ОЛЖН) (фуросемид)

Общие АГ, ИБС.

Дополнительно: тахиаритмия (пропранолол, бисопролол атенолол, метопролол); ХСН (бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол)

Общие: АГ, ИБС.

Дополнительно: гипертонический криз (нифедипин); наджелудочко­вые тахиаритмии (верапа­мил, дилтиазем)

АГ; ХСН; диабетическая нефропатия.

Дополнительно: гипертонический криз (каптоприл)

Группы

Препараты центрального действия

Альфа-адреноблокаторы

Симпатолитики (резерпин)

Ганглиоблокаторы

Вазодилататоры

Механизм действия

Стимуляция постсинап­тических альфа₂-адре­норецепторов и I₁-ре­цепторов нейронов продолговатого мозга (клонидин), альфа₂-адре­норецепторов (метилдопа) и I₁-ре­цепторов (моксонидин), что ведет к угнетению вазомоторного центра и снижению симпатичес­кой иннервации сосудов

Блокада постсинап­тиче-ских альфа₁-адрено-рецепторов ( расши­рение сосудов)

Нарушение депони­рования норадрена­лина в везикулах и снижение его содер­жания в симпатичес­ких окончаниях, ин­нервирующих сосу­ды, сердце и другие органы

Блокада симпати­ческих ганглиев (рас­ширение крове­носных сосудов)

• Снижение тонуса преиму­щественно артериол в ре­зультате открытия калиевых каналов, что ведет к гипер­поляризации мембран ГМК сосудов и уменьшает пос­тупление в них ионов каль­ция (диазоксид)

• Снижение тонуса артериол и венул в результате образова­ния оксида азота в ГМК со­судов (натрия нитропруссид)

Фармаколо­гические эффекты

• Понижение ОПСС

• Бра­дикардия

• Уменьшение синтеза ренина

• Седативный эффект (наибольший эффект вызывает клонидин, наименьший - моксонидин)

• Задержка натрия и воды в организме

• Понижение ОПСС

• Снижение АД

• Повышение ЧСС (фентоламин)

• Понижение ОПСС

• Снижение СВ

• Замедление ЧСС

• Седативное действие

• Понижение ОПСС

• Повышение ЧСС (рефлекторно)

• Улучшение кро­воснабжения нижних конеч­ностей

• Понижение ОПСС

• Повышение ЧСС,

• Повышение синтеза ренина

• Задержка натрия и воды в организме

Показания к применению

АГ (моксонидин, ме­тилдопа);

гипертоничес­кий криз, мигрень (кло­нидин)

АГ, спазм периферических артерий, ДГПЖ (доксазозин, празозин);

гипер­тонический криз, феохромоцитома (фентоламин)

АГ (в комплексе с диуретиками)

Купирование гипертонического криза; отек мозга и легких на фоне вы­сокого АД; управ­ляемая гипотензия; эклампсия

Гипертонический криз, острая СН.

Группы

Препараты

Ингибиторы ренина

• Алискирен

Препараты центрального действия

• Агонист альфа₂-адренорецепторов и I₁-рецепторов: клонидин

• Агонист преимущественно альфа₂-адренорецепторов: метилдопа

• Селективный агонист I₁-рецепторов: моксонидин

Ганглиоблокаторы

• Азаметония бромид

Симпатолитики

• Резерпин

Альфа-адреноблокаторы

• Селективные (альфа₁-адреноблокаторы): доксазозин, теразозин

Вазодилататоры

• Активаторы калиевых каналов: диазоксид

• Донаторы оксида азота: натрия нитропруссид

• Прочие: гидралазин, дибазол, магния сульфат

Группы средств

Побочные эффекты

Общие : головная боль, головокружение, чрезмерное снижение АД, слабость, тошнота, рвота

ИАПФ

Дополнительно:

Упорный сухой кашель и кожная сыпь (в связи с повышением уровня брадикинина), ангионевротический отек, нарушение функции почек, угнетение кроветворения,гиперкалиемия, нарушение внутриутробного развития плода при беременности, нарушение вкусовых ощущений, бронхоспазм, диарея или запор.

Возможно «ускользание» антигипертензивного действия, в связи с переключением синтеза ангиотензина II с АПФ-зависимого пути на АПФ-независимый.

БРА

Дополнительно: гиперкалиемия, нарушение функции почек при стенозе почечных артерий; нарушение внутриутробного развития плода при беременности.

Ингибиторы ренина

Дополнительно:

Диарея, кожная сыпь, редко: гиперкалиемия, ангионевротичесий отек.

Препараты центрального действия

Седативное действие, сонливость, сухость во рту, брадикардия (в наибольшей степени выражены у клонидина, в наименьшей - у моксонидина), отеки, сухость во рту.

Дополнительно:

Клонидин: ортостатическая гипотензия, синдром отмены.

Метилдопа: гинекомастия, аменорея.

Альфа-адреноблокаторы

Ортостатическая гипотензия (феномен «первой дозы»), тахикардия, головокружение, головная боль, отеки, сонливость, диспепсия.

Натрия нитропруссид

Ортостатический гипотензия, тахикардия, головокружение, двигательное беспокойство, повышение внутричерпного давления.