Объективное исследование пациента. Пальпация живота

Пальпация живота. Общие правила:

• руки врача должны быть сухими, чистыми, теплыми, ногти коротко  обстриженными;

• хорошо освещенное помещение;

• так как большинство детей, особенно при первом осмотре, боятся пальпации, необходимо вначале войти в контакт с ребенком, отвлечь его внимание разговором, игрушкой;

• положение ребенка во время обследования (Рис.4429 - из второй фотосессии):

• лежа на спине;

• на плотной поверхности;

• ноги обследуемый должен согнуть в тазобедренных и коленных суста­вах примерно под углом 45 градусов;

• руки ребенка -- вдоль туловища;   

• голова обследуемого -- на плоской поверхности (не на подушке!).

5)  в ряде случаев пальпация проводится в специальном положении ре­бенка:

• на боку -- это сдвигает кишечник вниз и улучшает доступ к пальпиру­емому органу (например, при пальпации слепой кишки ребенка ино­гда кладут на левую сторону);

• стоя -- в этом положении иногда лучше ощущаются увеличенные или смещенные вниз органы;

6)  если ребенок стоит, то врач и больной должны быть в удобном для обоих положении:

• обследуемый высокий -- врач стоит возле него у правой стороны;

• невысокий больной -- врач сидит или ставит ребенка на кушетку.

Если больной находится в горизонтальном положении, врач располага­ется с правой стороны ребенка, сидя на стуле. Если врач левша и проводит пальпацию левой рукой, следует сидеть слева от пациента. При описании пальпаторных данных указывается локализация выявлен­ных признаков, для чего передняя брюшная стенка линиями условно делится на 9 участков (Рис. 4429 ). Визуально линии проводятся следу­ющим образом:

• 2 горизонтальные: 

1) по нижним краям реберных дуг с обеих сторон; 2) меж­ду передними верхними остями подвздошных костей;

• 2 вертикальные линии -- по наружным краям прямой мышцы живота.

Образовавшиеся три верхние части (Рис. 4429) -- правое подребе­рье, собственно эпигастрий и левое подреберье -- вместе образуют эпигастральнуюобласть. Три средние части - правый фланк (правый боковой отдел), пупочная область и левый фланк (левый боковой отдел) -- это мезогастральнаяобласть. Три нижние части -- правая подвздошная, над­лобковая и левая подвздошная об­ласти -- образуют гипогастральную область. Кроме того, для определения многих данных при пальпации ор­ганов брюшной полости и симпто­мов необходимо визуально провес­ти горизонтальную и вертикальную линии через пупок и таким образом разделить переднюю брюшную стенку на 4 квадранта  -- верхний правый (1), верхний левый (2), нижний пра­вый (3) и нижний левый (4) - Рис. 4429 . Существует 2 методики пальпации орга­нов брюшной полости -- поверхностная и глубокая. Поверхностная пальпация -- это скользящее надавливание по поверхности живота дистальными фалангами второго-пятого пальцев руки, которая свободно лежит на брюшной стенке. Поверхностную пальпацию начинают с левой подвздошной области и против часовой стрелки (Рис. 4122). При поверхностной пальпации следует производить надавливание с такой силой, чтобы  амплитуда погружения пальцев была около 2 - 4 см. в зависимости от возраста ребенка (рис 4123). Следует пальпировать орга­ны брюшной полости, а не кожу с подкожной клетчаткой! При этом не следует проводит вращательные движения пальцами руки - только давление вглубь. При поверхностной пальпации нужно обследовать всю область живота - все вышеуказанные зоны (рис. 4125, -26, -29, -30, -32, -34).  Одновременно рекомендуется вести разговор с ребен­ком, чтобы отвлечь его внимание. Смотреть следует на лицо ребенка, чтобы  заметить реакцию на возможно возникающую боль. При поверхностной пальпации определяются следующие признаки:

• Напряжение (defans) брюшной стенки.В норме брюшная стенка мяг­кая. Напряжение возникает при панкреатите, аппендиците и других воспалительных процессах органов брюшной полости. Выраженное напряжения брюшной стенки - «доскообразный живот» - указывает на наличие перитонита. Расслабление брюшной стенки может быть проявлением забо­леваний, сопровождающихся гипотонией мышц  (рахит, целиакия и др.).

• Болезненность.  В норме живот безболезненный. Болевой синдром - признак острого или обострения хронического воспалительного процесса, например, холецистита, аппендицита, гастрита, гепатита и др. Наличие болезненности следует оценивать разными способами. У детей раннего возраста проявлением боли может быть напряжение мышц брюшной стенки, беспокойство, плач. У детей старшего возраста следует спрашивать о наличии боли при пальпации в каждой зоне (9 раз). Также следует оценивать мышечное напряжение, выражение лица. Уже при поверхностной пальпации может быть установлена боль в так называемой зоне Шоффара (А.Е. Chauffard, 1855--1932, французский врач) -- область живота, ограниченная: 1) срединной линией тела, 2) линией, проведенной от пупка вправо вверх под углом 45°,  3) горизонтальной линией, проведенной на 6 см выше пупка (Рис. ). Болезненность в этой области является проявле­нием патологии 12-перстной кишки или поджелудочной железы.

• Чувствительность. В норме больной не реагирует на поверхностное прикосновение руки врача к животу. У здоровых детей возможно наличие  гиперестезии - повышенной тактильной чувствительности, при которой возникает напряжение живота, нередко смех (ребенку «щекотно»). Если же при поверхностной пальпации возникает болевая реакция, проявляющаяся беспокойством и плачем ребенка, это следует расценивать как патологию.

• Наличие крупных образований -- увеличенные внутренние органы (печень, селезенка), опухоли.

После поверхностной пальпации следует провести глубокую пальпацию по ме­тоду Образцова-Стражеско.

Василий Парфенович Образцов - выдающийся российский врач-клиницист (1849-1920), основатель терапевтической медицинской школы в Киеве. Является автором глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости, которая до сих пор принята во всем мире. В 1895 г. он впервые в мире определил энтерит как самостоятельное заболевание,  в 1900 г. - открыл новый способ выслушивания тонов сердца, в 1909 г. он был первым в мире, кто подробно описал клиническую картину тромбоза, а в 1910г. - клиническую картину инфаркта миокарда.

Николай Дмитриевич Стражеско (1876 -- 1952) - советский терапевт, академик АМН СССР, Герой Социалистического Труда. Описал ряд симптомов болезней органов кровообращения и пищеварения, разработал  классификацию недостаточности кровообращения, учитывающую обменные (биохимические) нарушения, обосновал гипотезу стрептококковой этиологии ревматизма. Автор классического руководства для врачей "Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости" (1924).

При глубокой пальпации органов желудочно-кишечного тракта следует помнить об их топографическом взаиморас-положении (Рис. ). Глубокую пальпацию мы рекомендуем начинать с определения нижней границы желудка (большой кривизны), так как ее следует учитывать при последующей пальпации поперечно-ободочной кишки и поджелудочной железы.

Определение нижней границы желудка (большой кривизны) возможно тремя способами: пальпаторно, при помощи симптома «шум плеска» и с помощью аускультоаффрикции. Пальпаторно нижняя граница желудка определяется следующим образом. Пальцы правой руки, сложенные в одну линию (рис. 4136), устанавливаются на 1-2 см ниже мечевидного отростка в горизонтальной (аксиальной) плоскости (Рис. 4137). В фазе глубокого вдоха кожа живота сдвигается направлению к ребрам (Рис. 4138). В фазе выдоха пальцы погружаются в брюшную полость и скользят вниз (Рис. 4139, 4142). Затем пальцы правой руки переставляются на 2-3 см ниже, и циклы пальпации повторяются до тех пор, пока не произойдет соскальзывание с большой кривизны желудка. Следует отметить, на сколько сантиметров выше пупка находится нижняя граница желудка (Рис. ). У здоровых детей, как правило, большая кривизна расположена выше пупка на 2-4 см в зависимости от возраста и конституции. Симптом «шум плеска» определяется следующим образом. Ребенок утром натощак выпивает стакан воды и принимает горизонтальное положение. Врач укладывает локтевой край левой кисти в области мечевидно­го отростка, производя умеренное надавливание. При этом под рукой в желуд­ке располагается слой жидкости и над ним слой воздуха. После этого тремя-четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки проводятся толчкообразные движения брюшной стенки спереди назад и одновременное смещение  вниз, не отрывая руки от кожи (Рис.4154, 4156). Это вызывает колебания жидкости в желудке и сопровождается шумом плеска. Как только колебания брюшной стенки выходят за пределы желудка, шум плеска исчезает - это и есть нижняя граница желудка. Аускультоаффрикция - смешанный метод исследования - одновременное поколачивание (перкуссия) и аускультация. Фонендоскоп устанавливается непосредственно под мечевидным отростком. Проводятся штриховые движения по коже перпендикулярно средней линии и параллельно искомой границе от фонендоскопа к пупку (Рис. 4160). Как только мы выходим за пределы желудка, сила звука резко ослабевает. При пальпации отрезков толстого кишечника (слепой, сигмовидной, поперечно-ободочной) нужно дать следующие характеристики: диаметр кишки в см, консистенция, подвижность, болезненность. Пальпация сигмовидной кишки.Пальцы правой руки соединяются таким образом, чтобы подушечки пальцев образовывали одну линию. Пальцы устанавливаются в левой подвздошной области на середине расстояния от ости подвздошной кости до пупка перпендикулярно этой линии (Рис. 4161). При этом ладонная поверхность руки врача обращена к пупку. Просим пациента дышать глубоко «животом». В фазе вдоха смещаем кожу по направлению к пупку (Рис. 4164). В фазе выдоха погружаем пальцы в брюшную полость и сдвигаем их по направлению к ости подвздошной кости, пальпируя сигмовидную кишку - как бы перекатываемся через нее (Рис. 4166). Если пропальпировать сигмовидную кишку с первой попытки не удается, следует провести повторную пальпацию несколько ниже, так как сигмовидная кишка может быть расположена ниже линии, соединяющей ость подвздошной кости и пупок. Чаще это бывает у детей астенической конституции. В норме сигмовидная кишка от 2 до 5 см в диаметре (в зависимости от возраста), мягко-эластической консистенции, подвижная,  безболезненная. Пальпация слепой кишкипроводится в правой подвздошной области правой рукой. При этом ладонная поверхность руки врача обращена к ости подвздошной кости. В остальном методика пальпации слепой кишки такая же, как и сигмовидной (Рис. 4169, -70, -71, -73). В норме слепая кишка от 2 до 5 см в диаметре (в зависимости от возраста), мягко-эластической консистенции, подвижная,  безболезненная, нередко урчит. Пальпация поперечно-ободочной кишки бимануальная (двумя руками) и балатеральная (с двух сторон). Пальцы обеих рук складываем в одну линию (Рис. 4174), устанавливаем на 2-3 см выше пупка кнаружи от прямой мышцы живота (Рис. 4176).  В фазе вдоха смещаем кожу по направлению к ребрам, в фазе выдоха погружаем пальцы в брюшную полость и смещаем их вниз, пальпируя кишечник (Рис. 4177, -79, -80). В норме поперечно-ободочная кишка около 2-5 см в диаметре (в зависимости от возраста), мягко-эластической консистенции, безболезненна. У здоровых детей поперечно-ободочная кишка пальпируется не всегда. Пальпация печени может быть проведена одной рукой или двумя (бимануальная). Правая доля печени пальпируется по среднеключичной линии.  При пальпации одной рукой (соскальзывающая пальпация по Стражеско) врач устанавливает пальцы правой руки под реберной дугой - на 2-3 см ниже (Рис. 4181). В фазе вдоха пальцы смещают кожу к ребрам (Рис. 4183), в фазе выдоха пальцы погружаются в брюшную полость и плавно скользят вниз (Рис. 4185, 4186). Если печень выступает из-под края реберной дуги, пальцы врача соскальзывают с нее, ощущая ее край. У детей дошкольного возраста пальпацию печени можно проводить без учета фаз дыхания. У здоровых детей до 7 лет правая доля печени может выступать из-под края реберной дуги на 1-2 см, мягко-эластической консистенции, безболезненна, край печени острый, поверхность гладкая.  Левая доля печени пальпируется по срединной линии от мечевидного отростка вниз (Рис. 4197, 4198, 4200). Методика пальпации такая же. В норме левая доля печени не выступает ниже верхней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка (Рис.  4429). Бимануальная пальпация печени по Образцову. При бимануальной пальпации используются две руки. Левой рукой обхватывается реберная дуга таким образом, чтобы большой палец находился сверху и несколько прижимал ребра книзу (Рис. 4187). Если грудная клетка пациента большая, можно положить левую руку сверху на грудную клетку и также несколько прижимать ребра книзу (рис. 4188).  Правую ладонь следует положить вдоль среднеключичной линии на брюшную стенку таким образом, чтобы кончики пальцев находились на уровне пупка (Рис. 4189). В фазе глубокого вдоха кожа живота смещается по направлению к тазу (Рис. 4190, 4195). В фазе выдоха  ладонь погружается в брюшную полость с одновременным движением к ребрам (Рис. 4191). Затем правую ладонь следует переложить ближе к ребрам и повторить цикл пальпации. При приближении к реберной дуге пальцы правой руки оказываются ниже ребер, образуя так называемый карман (Рис. 4194, 4196). Если печень выступает из-под края реберной дуги, пальцы правой руки ощущают ее край. Пальпация селезенки может также проводиться одной рукой или бимануально. При пальпации одной рукой пациент лежит на спине. Правая ладонь врача укладывается в левое подреберье приблизительно по передней подмышечной линии (рис. 4201). Методика пальпации селезенки такая же, как и пальпация печени. Кожу живота следует сместить несколько вверх - по направлению к ребрам (Рис. 4202), погрузиться в брюшную полость и плавно скользить вниз (Рис. 4203, 4206).  При бимануальной пальпации ребенок лежит на правом боку, правая нога вытянута вдоль туловища, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах. Руки ребенок ложит под голову (Рис. 4208). Левую руку врач располагает на левой части грудной клетки и проводит некоторое надавливание (Рис. 4210). Пальцы правой руки располагаются на границе пупочной и левой боковой областей. В фазе вдоха кожа живота смещается книзу - в сторону пупка  (Рис. 4211). В фазе выдоха пальцы правой руки врача погружаются в брюшную полость с одновременным движением вверх - к ребрам. При этом образуется «карман» (Рис. 4212). У здоровых детей селезенка не выступает из-под реберной дуги. Пальпация поджелудочной железы должна проводиться утром натощак.

Следует помнить о топографическом расположении поджелудочной железы - позади желудка на задней брюшной стенке поперек I поясничного позвонка. При этом справа от позвоночника находится головка железы, а слева -- ее хвост (Рис. ). Диаметр железы не превышает 2 см.

При пальпации поджелудочной железы необходимо помнить расположение большой кривизны желудка и поперечно-ободочной кишки, чтобы исключить возможность принять их за поджелудочную железу. Ребенок лежит на спине на своей правой руке, кисть которой сжата в кулак и подведена под поясницу, ноги согнуты в коленях. Последовательно пальпируют области локализации головки и хвоста железы. Головка поджелудочной железы проецируется на переднюю брюшную стенку несколько выше зоны Шоффара (Рис. ).

Нами при помощи ультразвукового исследования была сделана проекция поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (Рис. 4430). А при помощи аускультоаффрикции - определена нижняя граница желудка (Рис. 4438 - вертикально).  Для пальпации головки поджелудочной железы правую ладонь следует положить продольно на живот справа от срединной линии так, чтобы пальцы были направлены в сторону реберной дуги несколько выше зоны Шоффара. При этом кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на 2-3 см выше ранее найденной большой кривизны (нижней границы) желудка (Рис. 4442, 4443). В фазе глубокого вдоха сдвигается кожная складка перед пальцами по направлению к ребрам (Рис. 4444). В фазе выдоха пальцы погружаются в брюшную полость и скользят вниз (Рис. 4445). Если удается нащупать нормальную поджелудочную железу, то возникает ощущение перекатывания кончиков пальцев через поперечно лежащий мягкий, гладкий, безболезненный валик диаметром 1,5-2 см. Железа неподвижна, не урчит и не перистальтирует в ответ на пальпацию, чем отличается от расположенных рядом большой кривизны желудка и поперечно-ободочной кишки. Если головка железы не прощупывается, отмечают наличие или отсутствие болезненности в ее проекции. Хвост поджелудочной железы пальпируют следующим образом. Пальцы правой руки устанавливают горизонтально, параллельно продольной оси поджелудочной железы, на 2--3 см выше большой кривизны желудка таким образом, чтобы указательный палец правой руки находился непосредственно около срединной линии (Рис. 4446, 4447). В фазе глубокого вдоха сдвигается кожная складка перед пальцами по направлению к ребрам (Рис. 4448). В фазе выдоха пальцы погружаются в брюшную полость и скользят вниз (Рис. 4449). Возможно применение бимануальной пальпации тела и хвоста поджелудочной железы. При этом врач заводит свою левую ладонь с правой стороны под спину больного и подкладывает в поперечном направлении под левую поясничную область непосредственно ниже ребер. Во время пальпации врач левой рукой на выдохе подает заднюю брюшную стенку в направлении ощупывающей правой руки. В норме тело и хвост поджелудочной железы пальпируется в виде мягкого горизонтально располагающегося, безболезненного, неподвижного, с нечеткими контурами цилиндра диаметром 1,5--2 см. Определение симптома флюктуации (лат. fluctuatio - волнение, колебание) проводится для подтверждения или исключения наличия свободной жидкости в брюшной полости. Пациент стоит на кушетке. Помощник врача укладывает свою ладонь на срединную линию непосредственно выше лонного сочленения с умеренным давлением. Врач укладывает свою левую ладонь на правую подвздошную область пациента, а левой рукой проводит толчкообразные движения брюшной стенки в левой подвздошной области (Рис. 4494).  Если в брюшной полости есть свободная жидкость, то левая ладонь врача, которая ле­жит на брюшной стенке, будет ощущать колебания этой жидкости через брюшную стенку. При этом ладонь помощника гасит колебания самой брюшной стенки.

Определение симптомов поражения желчного пузыря. Симптом Кера (Ганс Кер, нем. Hans Kehr; 1862 -- 1916, немецкий хирург) - болезненность при надавливании в области проекции желчного пузыря - точки Кера, которая находится на 1 см ниже пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги (Рис. 4429, 4221). В норме точка Кера безболезненна. Симптом Георгиевского-Мюсси (Guéneau de Mussy, 1813 - 1885, французский врач) - френикус-симптом (диафрагмального нерва)  считается положительным, если возникает боль при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. При этом следует сначала произвести надавливание слева (контроль), а затем - справа (Рис. 4224, 4223). Болезненность может быть в области надавливания или иррадиировать вниз - в область желчного пузыря. Симптом Мерфи (John Benjamin Murphy, 1857--1916, американский хирург) проверяется следующим образом. Пациент сидит, несколько наклонившись вперед (для расслабления мышц брюшной стенки). Врач плавно и достаточно глубоко вводит пальцы своей правой руки ладонной поверхностью вверх в правое подреберье пациента (Рис. 4245). Спрашиваем о наличии боли. (Ее  наличие свидетельствует о положительном симптоме Кера). Затем просим пациента сделать глубокий вдох, и повторно спрашиваем о наличии боли на высоте вдоха. Появления боли на высоте вдоха - положительный симптом Мерфи. Симптом Ортнера-Грекова (N. Ortner, 1865 - 1935, австрийский врач; Иван Иванович Греков,  1867 - 1934, выдающийся русский хирург). Проводится легкое поколачивание ребром ладони по реберной дуге - сначала слева, затем справа (Рис. 4227, 4230). Одновременно спрашиваем пациента о наличии боли. Болезненность справа - симптом положительный. Симптом скользящего поколачивания. Проводится скользящее поколачивание пальцами правой руки сначала в левом подреберье (контроль), а затем справа (Рис. 4236, 4237). Болезненность справа - симптом положительный.