Рекомендации по навыкам. Новая редакция

Если в автоматическом режиме выбраны все группы отведений, запись остановится после печати всех 12 отведений. Длина такой записи при скорости

12,5 мм/с - 345(175) мм.

При выбранном значении «АВТОМАТ», если прервать запись до истечения 5 с {2,5 с} повторным нажатием кнопки «СТАРТ», то это исследование не будет занесено в память электрокардиографа, и его невозможно будет распечатать в режиме «КОПИЯ».

Если уровень шумов велик, то выберите одно из значений частоты среза фильтра.

По результатам пробной записи установите удовлетворяющие Вас значения скорости, масштаба, наличия фильтров, смещения.

III. Органы управления и индикации

Общий вид панели управления и индикации ЭКГ

Кнопка «Вкл/Выкл», индикатор

Кнопка служит для включения и выключения электрокардиографа при работоспособном аккумуляторе (работе от сети).

При светящемся индикаторе электрокардиограф готов к съѐму ЭКГ. Если индикатор мигает, то ранее снятые ЭКГ сохраняются в памяти.

Кнопка «СТАРТ», индикатор.

Кнопка включает и выключает режим съѐма ЭКГ и печати ее на термобумагу.

Если выбран синхронный съѐм всех отведений (режим «АВТОМАТ»), то кратковременное нажатие на кнопку позволяет записать ЭКГ длительностью 5 с (2,5 с). Если в этом режиме удерживать в нажатом положении кнопку «СТАРТ» от 5 {2,5} до 125 секунд, то будут занесены в память электрокардиографа сигналы по всем отведениям и напечатаны выбранные отведения за весь промежуток времени, пока кнопка «СТАРТ»

удерживалась в нажатом состоянии.

Если выбрана определенная группа отведений, а режим «АВТОМАТ» выключен, то нажатие на кнопку «СТАРТ» включает непрерывную запись ЭКГ выбранной группы отведений. Для остановки записи необходимо

вновь нажать на эту кнопку.

Индикатор светится лишь во время съема ЭКГ. При выбранном режиме «АВТОМАТ» после кратковременного нажатия на кнопку «СТАРТ» индикатор будет светится 5 секунд {2,5 с}. За это время электрокардиограммы всех 12 отведений будут записаны в память электрокардиографа.

Кнопка «КОПИЯ»

Нажатие на кнопку включает режим печати копии последнего исследования, снятого в режиме АВТОМАТ.

В режиме «АВТОМАТ» происходит синхронный съѐм и запись в память всех 12 отведений. Поэтому в режиме «КОПИЯ» можно печатать все отведения или любую выбранную группу отведений. Изменения скорости, чувствительности, смещения и включение фильтра отразится на

печати ЭКГ в этом режиме.

Индикатор включается на всѐ время печати ЭКГ, поэтому в режиме «АВТОМАТ» индикатор «КОПИЯ» светится дольше индикатора «СТАРТ».

Группа «Скорость», кнопка «мм/с», индикаторы «12,5», «25», «50»

Кнопка переключения эквивалентной скорости развертки. При последовательном нажатии изменяется значение эквивалентной скорости развертки. Установленное значение скорости индицируется светодиодом.

Значение эквивалентной скорости 50 мм/с возможно лишь при синхронном съѐме всех отведений (режим «АВТОМАТ»), или при печати копии. При этом реальная скорость движения бумаги составляет 25

мм/сек.

Группа «Масштаб», кнопка «мм/мВ», индикаторы «5», «10», «20»

Кнопка переключения эквивалентной чувствительности. При последовательном нажатии изменяется значение чувствительности. Установленное значение чувствительности индицируется светодиодом.

Группа «Фильтр», кнопка «Гц», индикаторы «30», «25»

Кнопка выбора частоты среза фильтра. Если индикаторы не светятся, то фильтры выключены. Нажимая кнопку ФИЛЬТР, можно выбрать частоту, при которой шумы минимальны.

Группа «Смещение», индикаторы «макс/мин», «среднее»

Кнопка выбора смещения записи ЭКГ относительно середины окна записи. Возможный вид записи при выборе различных значений представлен на рисунках ниже.

Смещение не выбрано (индикаторы не светятся). В этом случае положение ЭКГ в «окне» отведения будет зависеть от качества наложения электродов и движений пациента. Возможно смещение ЭКГ за пределы эффективной ширины записи и ее искажение.

Выбрано МАКС/МИН (светится индикатор МАКС/МИН). Крайние точки ЭКГ (1 и 2) находятся на одинаковом удалении от средней линии «окна». Данный режим позволяет точнее измерять размах зубцов.

Выбрано СРЕДНЕЕ (светится индикатор СРЕДНЕЕ). Изолиния ЭКГ совпадает со средней линией эффективной ширины записи. Данный режим удобен для измерения смещения ST-сегмента. Интервал расчета смещения в каждом из 12 отведений - первые 2,5 сек.

Группа «Режим», индикаторы «Автомат»; «I, II. III»;«aVR, aVL, aVF»; «V1, V2, V3»; «V4rV5, V6»

Кнопка «Режим» используется для выбора режима и группы отведений для регистрации.

Нажатие на кнопку «Режим» поочередно переключает выводимые на печать группы из 3-х отведений вначале с включенным, а затем с выключенным режимом «АВТОМАТ».

Если выбран режим «АВТОМАТ», то происходит синхронный съѐм и запись в память всех отведений. Интервал записи - 5 секунд {2,5 с} или более (пока удерживается кнопка «СТАРТ»). При печати полной ЭКГ отведе-

ния сгруппированы: вначале печатаются отведения I, II, III, затем - aVR, aVL и aVF; V1, V2 и V3; V4, V5 и V6. При выборе одной группы отведений на бумагу выводится только выбранная группа. Печать каждой тройки сопровождается служебной информацией. Все эти значения сохраняются в памяти прибора, если не прерывать съѐм до истечения 5 с {2,5 с}.

Если индикатор «АВТОМАТ» не светится, то в мониторном режиме распечатываются отведения выбранной группы.

IV. Порядок регистрации ЭКГ. Наложение электродов.

Перед наложением электродов кожу пациента в местах контакта желательно обезжирить спиртом.

В качестве токопроводящей среды между электродами и кожей пациента необходимо применять электродные гели, пасты или жидкости; допускается использование марлевых подкладок, смоченных физиологическим или гипертоническим раствором или, в крайнем случае, водой.

На конечности пациента электроды накладывают в соответствие с таблицей 1.

56 Рекомендации по выполнению медицинских манипуляций. СПб ГБУЗ ГССМП.

На грудную клетку электроды накладывают в соответствие с таблицей 2.

Таблица 2

Правильное наложение электродов:

На конечности На грудную клетку

При установке электродов обращайте внимание на расположение кабеля отведений. Переплетения проводов кабеля приводят к высокому уровню помех. Подвижные стяжки на проводах помогают расправить их перед нало-

жением электродов.

При аккуратно расправленном кабеле значительно снижены шумы. Перепутанные провода - источник дополнительных шумов.

V. Взаимозаменяемость электродов

Треугольник Эйнтховена

Схемы отведений электрокардиограммы от конечностей:

а — стандартные отведения (треугольник Эйнтховена); проекция интегрального вектора Е на ось отведения образуется при опускании на нее перпендикуляров из нулевой точки диполя (0) и из конца вектора Е; проекция нулевой точки разделяет каждую из осей отведения на положительный и отрицательный компоненты; ПР - правая рука, ЛР - левая рука, ЛН - левая нога, II, III, IIII – проекции вектора Е соответственно на оси отведения ПР-ЛР, ПР-ЛН и ЛР-ЛН (I, II и III отведения). Рядом с осями отведений схематически представлены ЭКГ. Угол между вектором Е и осью I отведения определяет направление электрической оси сердца;

б — схема расположения осей усиленных однополюсных отведений от конечностей: aVR, aVL, aVF (сплошные линии); знаками (+) и (-) обозначены положительный и отрицательный полюса отведений.

Соответственно приведенной схеме электроды имеют следующую полярность:

1.Красный – всегда отрицательный (–);

2.Желтый:

вотведении I – положительный (+),

вотведении III – отрицательный (–);

3.Зеленый – всегда положительный (+).

При неисправности красного электрода его можно заменить желтым. Для снятия I отведения на правую руку накладывается желтый электрод, на левую руку зеленый, съемка проводится на III отведении. Для снятия II отведения на правую руку накладывается желтый электрод, зеленый на левую ногу, съемка также на III отведении.

При неисправности желтого электрода для снятия I отведения его заменяют зеленым, и съемку проводят на II отведении. Для снятия III отведения вместо желтого электрода накладывается красный электрод, и съемка проводится на II отведении.

При неисправности зеленого электрода для снятия II отведения его можно заменить на желтый. Съемка проводится на I отведении. Для снятия III отведения - красный электрод накладывается на левую руку, желтый на левую ногу, съемку проводят на I отведении.

При неисправности электрода грудного отведения его можно заменить любым электродом от стандартных отведений и снять ЭКГ использую усиленное отведение соответствующее поставленному электроду:

Красный – aVR Желтый – aVL Зеленый – aVF

Алгоритм анализа электрокардиограммы

Оценка уровня навыков в ЭКГ-диагностике в рамках ежегодной внутриведомственной экспертизы будет проводиться в виде тестового контроля в электронном виде.

Медицинскому сотруднику будет предоставлен выбор экзаменационного билета с вложенной пленкой ЭКГ. После введения номера билета в компьютерную программу запустится тест.

В ходе теста сотруднику будет предложено последовательно ответить на 13 вопросов, разделенных на две группы.

Первая группа вопросов является общей для всей базы экзаменационных билетов (пленок ЭКГ) и включает в себя 10 вопросов:

1.Последовательность анализа ЭКГ;

2.Порядок написания заключения ЭКГ;

3.Ритм сердца;

4.ЧСС (ЧСЖ);

5.Зубец Р;

6.Интервал PQ;

7.Интервал QRS (QS);

8.Интервал QT;

9.Сегмент ST;

10.Ведущая патология.

1.Последовательность анализа ЭКГ устанавливает четкий порядок интерпретации и служит алгоритмом при описании электрокардиограммы, как в картах вызовов, так и во время консультации с кардиореаниматологом ДКЦ. В ходе тестового задания будет предложено расставить пункты анализа ЭКГ в сле-

дующем порядке:

1.Анализ сердечного ритма и проводимости;

2.Определение электрической оси сердца и угла альфа;

3.Анализ зубца Р и интервала PQ;

4.Анализ комплекса QRS;

5.Анализ сегмента RS-T и зубца Т;

6.Анализ интервала Q-T.

2. Порядок написания заключения ЭКГ устанавливает четкий алгоритм при составлении заключения после анализа электрокардиограммы. В ходе тестового задания будет предложено расставить пункты написания заключения ЭКГ в следующем порядке:

1.Измерительная часть;

2.Оценка сердечного ритма;

3.Описательная часть;

4.Собственно заключение.

3. Определение ритма сердца

В норме водителем ритма является синусовый (синоатриальный) узел.

Нормальный синусовый ритм определяется критериями: наличием зубца Р, предшествующего каждому комплексу QRS;

нормальной для данного отведения и постоянной формой зубца Р (см. п.5); нормальной и стабильной длительностью интервалом Р-Q (см. п.6); частотой ритма 60-90 в минуту (см. п.4);

разницей в интервалах R-R (или Р-Р) не более 0,15.

Ритм сердца предлагается определить в рамках наличия синусового водителя

– будут предложены два варианта ответа: синусовый или несинусовый.

4. Подсчет частоты сердечных сокращений

Для подсчѐта ЧСС при регулярном ритме используют формулу: ЧСС= 60/ R-R, где 60 – число секунд в минуте.

При нерегулярном ритме необходимо записать ЭКГ в ручном режиме для регистрации в одном отведении не менее 10 комплексов QRS. Затем выбирается наименьший и наибольший интервал R-R. При описании ЭКГ указываются наибольшее и наименьшее число ЧЖС в соответствии с полученными ранее интервалами R-R. Во время тестового контроля при нерегулярном ритме на ЭКГ, учитывая возможности программы теста, следует вводить в окно программы среднее значение ЧЖС.

Можно определять ЧСС (ЧЖС) с помощью ЭКГ-линеек.

5.Зубец Р оценивается по совокупности трѐх критериев – в норме он должен быть положительным во II стандартном отведении, отрицательным в aVR и

двухфазным (с последовательностью фаз +\-) в VI. При изменении одного из данных критериев следует считать зубец Р измененным.

Во время теста будет предложено оценить зубец Р в рамках его изменения – будут предложены три варианта ответа: нормальный зубец, патологический или

отсутствует.

6.Интервал PQ будет предложено определить в рамках отличия или соответствия нормальному значению – будут предложены четыре варианта ответа:

укорочен, удлинен, нормальной продолжительности или невозможно определить (отсутствует зубец Р).

7.Интервал QRS (или, в ряде случаев, QS) будет предложено определить в рамках отличия от нормального значения – будут предложены два варианта от-

вета: широкий и в пределах нормы.