ребенок с церебральным параличом, помощь, уход

Рис. 6.16. а – гиперкинетическая форма церебрального паралича. Площадь опоры большая, поэтому ребенок может сидеть с прямыми ногами. Однако часто чрезмерное сгибание в тазобедренных суставах компенсируется разгибанием шеи и туловища, отведением рук назад (ретракцией). В результате ребенок не может свободно двигаться в положении сидя, опираться на руки или наклоняться вперед, чтобы ими действовать; б – ребенок сидит с согнутыми ногами, которые приведены друг к другу, руки – перед собой. Его крепко удерживают за плечи, выводя их вперед. В этой позе ребенка можно учить держаться руками, например, за мяч. Он сможет сохранять эту позу сам, если обхватит руками согнутые в коленях ноги.

Рис. 6.17. Две из множества поз, в которых дети играют, сидя на полу (а, б). Обратите внимание, что площадь опоры большая; спина прямая. Часто детям с церебральным параличом советуют сидеть, скрестив ноги по-турецки. Однако следует помнить, что эта поза несимметрична, то есть основной вес приходится на нижележащую ногу, ребенок опирается на внешний край стопы. Позднее у многих детей закрепляется именно такое положение стопы.

Рис. 6.18. Типичная поза, в которой стоит ребенок с умеренно повышенным мышечным тонусом. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, поясница уплощена (сглажен естественный поясничный лордоз), таз наклонен назад. Площадь опоры маленькая, нагрузка приходится на внутренний край стопы, и невозможно ни опираться на обе ноги равномерно, ни перенести вес на одну ногу, чтобы сделать шаг.

Рис. 6.19. Один из приемов, который помогает ребенку правильно стоять: бедра и туловище разогнуты, вес распределен равномерно, можно перенести вес с одной ноги на другую. Руки выпрямлены и отведены назад по диагонали, то есть руки поворачивают наружу в плечевых суставах и смещают вверх и вперед. Надо обратить особое внимание на то, что вес ребенка должен быть перемещен вперед и распределен по всей площади опоры.

Чего не следует делать и почему

Необходимо понять, что, когда вы держите малыша или занимаетесь с ним, избегать неправильных воздействий не менее важно, чем осваивать правильные. Соответственно, надо осознавать, почему те или иные способы воздействия вредны для вашего ребенка.

Мы приведем примеры того, как своими манипуляциями можно невольно усугубить имеющиеся нарушения: повышенный мышечный тонус, периодические спазмы и непроизвольные движения.

Присаживание младенца из положения лежа на спине

Поза ребенка, изображенного на рис. 6.20, симметрична: голова выровнена относительно туловища, таз стабилизирован, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и развернуты. Он достаточно хорошо управляет мышцами-сгибателями, может оторвать голову от поверхности и активно участвовать в присаживании. Совсем скоро он сядет самостоятельно, при этом ноги выпрямятся и будут лежать на поверхности.

Рис. 6.20. Ребенка присаживают, подтягивая за руки. Ребенок хорошо управляет мышцами-сгибателями – он преодолевает силу тяжести и активно участвует в присаживании.

Ребенок с умеренной спастичностью

Поза ребенка на рис. 6.21 несколько несимметрична: таз нестабилен, и вес приходится на одну сторону тела. Он может контролировать положение головы, но недостаточно хорошо управляет мышцами-сгибателями и не способен справиться с действием силы тяжести. Следовательно, количество активных движений, которые может совершать младенец, ограниченно, даже если ему кто-то помогает.

Рис. 6.21. Ребенок с умеренно повышенным мышечным тонусом.

Мама стимулирует ребенка захватывать ее пальцы руками, но его руки согнуты. В результате спастичность в руках возрастает еще больше, так что ребенок поднимает плечи, чтобы стабилизировать положение головы, и одновременно сгибает верхнюю часть спины. Таким образом, мама сама провоцирует чрезмерное разгибание шеи ребенка, а это не дает ему наклонить голову вперед, опустив подбородок.

Также сгибание верхней части спины усиливает разгибание нижних конечностей, приведение и поворот внутрь (внутреннюю ротацию) тазобедренных суставов.

Ребенок с меняющимся мышечным тонусом и непроизвольными движениями

Ребенок, изображенный на рис. 6.22, находится в несимметричной позе, плохо сохраняет положение головы и туловища, не может стабилизировать плечевой и тазовый пояса. Он не может потянуться вперед прямыми руками или схватиться за что-нибудь. Если присаживать такого ребенка, подтягивая за руки так, как показано на рисунке, то разгибание шеи и туловища, а также ретракция (отведение назад) плеч усилится. Разгибание верхней части спины провоцирует еще большее разгибание поясницы, а также сгибание, отведение и поворот наружу тазобедренных суставов и ног.

Рис. 6.22. Ребенок с меняющимся тонусом и непроизвольными движениями. Присаживание за руки: плечевой и тазовый пояс нестабильны, ребенок не может держаться руками, усиливается разгибание шеи и позвоночника в поясничном отделе, сгибание в тазобедренных и коленных суставах.

Подпрыгивание на полу

На рис. 6.23 показано, как подпрыгивает ребенок, которого поддерживают под мышки.

Рис. 6.23. Подпрыгивание. Нормальная реакция – голова и туловище расположены на одной линии, руки впереди. Когда ребенка поднимают, он сгибает ноги и выпрямляет их чуть раньше, чем они коснутся пола.

Он держит голову прямо по отношению к телу, а руки выносит перед собой. Поднятый в воздух, он поджимает

Он делает это на маминых коленях, в кроватке и на полу, держась за что-нибудь руками. В прыгунках он сохраняет положение головы и туловища, поскольку уже способен контролировать положение головы и туловища, в то время как ноги его подвижны. Опускаясь на землю, он опирается на полную стопу. В какой-то мере он управляет прыгунками, прыгает или останавливается по желанию.

Дети с церебральным параличом, напротив, не способны контролировать позу и, находясь в прыгунках, полностью зависят от них, причем несимметричность позы и движений только усугубляется.

При повышенном мышечном тонусе опора на кончики пальцев ног вызывает усиление разгибания, внутренней ротации и приведения ног, а подошвенное сгибание стопы усиливается и в воздухе, и при контакте с полом. При меняющемся тонусе и непроизвольных движениях прикосновение стопы к полу приводит либо к сгибанию обеих ног, либо к сгибанию одной ноги и разгибанию и напряжению другой. Одновременно туловище откидывается назад

иразгибается. Мы не рекомендуем прыгунки при церебральном параличе еще и потому, что и возбуждение ребенка,

иего ощущения, связанные с подпрыгиванием, тоже усугубляют нарушения постурального мышечного тонуса и неправильные движения.

Брыкание

Когда вы разговариваете или играете с малышом, у которого церебральный паралич, он в ответ перебирает ножками и брыкается. Естественно, вам хочется, чтобы он продолжал это делать. Я вам советую внимательно посмотреть, как именно он брыкается, поскольку весьма вероятно, что его движения неправильны.

Может быть он, к примеру, дрыгает одной ногой или, сгибая одну ногу, полностью разгибает вторую? Или, брыкаясь обеими ногами, он, выпрямляя их, поворачивает бедра и голени внутрь и вытягивает носочки (подошвенное сгибание стоп)?

Физический терапевт или другой специалист, который занимается с ребенком, может понаблюдать за его движениями и подсказать вам, как помочь малышу избегать неправильных движений, когда вы играете с ним в эту игру.

Подвижные игры

Большинство детей любят, когда их подбрасывают в воздух, кружат, затевают с ними борьбу. К сожалению, у детей с церебральным параличом возбуждение и ощущения, которые сопровождают подобные игры, нередко вызывают повышение мышечного тонуса, непроизвольные и некоординированные движения.

На рис. 6.26 показано, как можно играть с ребенком, контролируя его двигательные реакции и давая ему время приспособиться к перемещениям. Эти приемы позволят малышу наслаждаться подвижными «играми с папой», которые так ему необходимы.

Занятия во время обычных ежедневных дел

Купать, одевать и раздевать ребенка довольно легко, когда он двигается вместе с вами, а не сопротивляется. Например, купая малыша, вы, не встречая сопротивления, легко поднимаете его ногу или руку. Вы надеваете на него майку, и он автоматически поднимает голову и просовывает ее в ворот. Благодаря естественным защитным реакциям и умению сохранять равновесие, ребенок приспосабливает позу к маминым действиям, а если ему будет неудобно, он отодвинется или, наоборот, оттолкнет маму.

Малыш с церебральным параличом часто чувствует себя неуверенно, когда его купают, одевают и раздевают. Если у него повышен мышечный тонус, то его движения, реакции и двигательные ответы ограниченны. При этом, когда его как-то перемещают, он не способен автоматически изменять положение тела, подстраиваться к изменению позы. При меняющемся тонусе и непроизвольных движениях ребенок двигаться может, но ему не хватает стабильности, у него неправильные рефлексы сохранения равновесия.

Рис. 6.26. Подвижные игры: а – дедушка держит тело малыша прямо, вес переносит чуть вперед, приподнимает плечи ребенка и выводит вперед его руки. Малыш в это время сгибает и разгибает ножки; б – папа, перемещает сына в разных направлениях, помогает ему держать спину прямо и наклоняться вперед, сгибая ноги в тазобедренных суставах; он удерживает мальчика за ладони, выпрямляя руки в локтевых и лучезапястных суставах и поворачивая их наружу; в – папа подбрасывает сынишку в воздух. Чтобы он не откидывался назад, папа фиксирует его таз, сгибая в тазобедренных суставах и перемещая вес малыша вперед.

Поэтому, прежде чем, например, одевать, раздевать ребенка или менять ему подгузник, очень важно убедиться в правильности его позы. Она должна быть симметричной, а малыш должен чувствовать себя уверенно, то есть его голова, туловище и таз должны находиться на одной линии, а вес тела распределяться равномерно. Более подробные советы, которые касаются повседневных занятий, вы найдете в других главах.

Ваш ребенок только что освоил новое движение. Вновь приобретенный навык необходимо закрепить, для чего используйте любую возможность; делайте это, когда вы заняты обычными повседневными делами, когда играете вместе, или, позже, когда учите ребенка обслуживать самому себя.

Заключение

Итак, когда вы занимаетесь с ребенком, соблюдайте следующие правила:

–выясните, почему и насколько тяжело ему выполнить то или иное движение;

–определите, как нарушения позы и движений отражаются на движении всех частей тела ребенка и какие специальные приемы могут помочь ослабить или изменить это влияние;

–старайтесь чувствовать изменения тонуса ребенка, которые происходят под вашими руками. Как только потребность в вашей помощи отпадет, сразу же дайте малышу возможность действовать самостоятельно;

–дайте ребенку возможность тренировать навыки, которые он приобрел на занятиях, в повседневной жизни;

–не забывайте: двигательное развитие, развитие коммуникации и социальных навыков не происходят изолированно друг от друга.

Глава 7. Мелкая моторика

–Слух и зрение

–Что влияет на развитие мелкой моторики

–Стадии развития способности брать предметы и выпускать их из руки

–Движения и игры

До того, как ребенок станет полностью независимым и сам будет выполнять любые каждодневные дела, он должен научиться использовать свои руки, чтобы опираться на них, брать и класть предметы, манипулировать ими. Многим детям с церебральным параличом приходится все время подстраховывать себя руками: они опираются на руки, когда сидят и двигаются, подтягиваются за опору, когда встают и ходят. Поэтому на каждой стадии развития ребенка необходимо обучать действовать руками, и важность этого переоценить невозможно. В данной главе мы обсудим, какое значение в развитии навыков мелкой (тонкой) моторики принадлежит зрению и слуху, как формируется координация глаз—рука, каким образом мы можем помочь ребенку с церебральным параличом приобрести основные навыки, закладывая фундамент для точных и ловких движений руками.

Зрение и слух

Поза

Вы с малышом должны расположиться лицом друг к другу так, чтобы и вам, и ему было удобно, кроме этого вы должны чувствовать, что при необходимости сможете поправить позу ребенка и удержать его в правильном положении.

На рис. 7.1 показано положение, которое любят многие мамы: малыш слегка приподнят на маминых коленях, которые удерживают его голову по средней линии, оставляя мамины руки свободными. Может быть, вам удобнее заниматься с малышом, когда он лежит на боку. Положите его на клинообразную опору (см. главу 8), а спиной прислоните к спинке кушетки. Можно положить ребенка на кровать перед собой.

Рис. 7.1. Хорошая поддержка помогает ребенку лучше воспринимать зрительные и слуховые стимулы.

Стимуляция фиксации взгляда

Как именно вы будете устанавливать зрительный контакт, зависит от ваших привычек и от того, как малыш отвечает вам. Как хорошо и долго он способен фиксировать взгляд и каким способом этого можно добиться, расскажет физический терапевт или другой специалист, который занимается с ребенком.

К счастью для малыша, в первые месяцы его жизни ваше лицо – самый лучший и интересный стимул и универсальная игрушка. Сначала он рассматривает лицо в целом, потом задерживается на деталях. Позже он научится воспринимать выражение вашего лица – приподнятые или сдвинутые брови, ваше удивление, а к 8 месяцам обнаружит, что с лицом можно играть и шутить!

Как только ваш малыш научится без труда брать грудь или бутылочку, лучшее время для того, чтобы устанавливать с ним зрительный контакт, – это время кормления или, если ему нравится купаться, и купание. В обоих случаях ребенок расслаблен, а ваше лицо находится рядом с ним, и ему очень легко смотреть на него.

Ритм и интонации вашей речи притягивают ребенка. Если вы, напевая, сфальшивите, он, к счастью, этого не заметит. Хороший способ привлечь внимание и взгляд малыша, успокоить его и заставить прислушаться – напевать или мурлыкать под нос песенку. На рис. 7.2 показан дедушка, который общается с внуком как раз таким образом.

Подвесные игрушки, которые подвешены над кроваткой, нравятся малышам и прекрасно стимулируют фиксацию взгляда. Как только ребенок научится фиксировать взгляд, он начинает следить взглядом за движущимися предметами.

Рис. 7.2. Ребенка успокаивают, помогают ему слушать и устанавливать зрительный контакт.

Слежение

Как только вы почувствуете, что зрительный контакт с малышом налажен, учите его следить за вами взглядом

– поворачивайте голову из стороны в сторону, а потом и вверх– вниз. Отличный способ заинтересовать ребенка – надеть яркие блестящие бусы или серьги.

Для того чтобы малыш, который лежит в кроватке, прислушался и проследил взглядом за предметом, можно использовать погремушки. Слега потрясите ею и дождитесь, когда ребенок посмотрит на игрушку, а потом медленно водите ею из стороны в сторону. Младенцу, который плохо держит голову, можно повязать платок или легкое покрывало, завернув его плечи, это даст ребенку ощущение стабильности, и ему будет проще следить взглядом за игрушкой. Если он научился следить за игрушкой, поворачивая голову, добивайтесь, чтобы он делал это одними глазами, в то время как вы удерживаете его голову по средней линии. Подобные занятия можно проводить, когда ребенок лежит на животе или у вас на коленях, а когда он научится сидеть, то и посадив его за стол (рис. 7.3–7.5).

Рис. 7.3. Ребенок лежит на животе, опираясь на локти. Бабушка помогает ему разгибать спину и удерживать голову, пока они рассматривают картинку.

Рис. 7.4. Ребенок сидит у мамы на коленях. Мама не дает ему откинуться назад, придерживая его руки сложенными на груди. Чуть позже она будет удерживать его голову по средней линии, и он будет следить за шариком взглядом, не поворачивая головы.

Рис. 7.5. Сидя за столом, ребенок следит за предметом, который перемещают вправо-влево, ближе-дальше. Со временем он будет сам держать предмет в руке, смотреть на него и перемещать его в различных направлениях.

Рассматривайте знакомые предметы

Ребенок учится контролировать положение головы и туловища, сохранять позу, сопротивляясь действию силы тяжести, прежде всего когда вы держите его на руках. Используйте это время для развития зрительного восприятия. Покажите ему капли дождя на окне, блестящие предметы на полке, остановитесь перед тикающими часами.

Если в вашем доме есть животные – рыбки, кошка или собака, – малыш с удовольствием будет наблюдать за ними. Когда он станет постарше, вы можете привлекать его внимание к звукам, которые издают различные предметы: пусть он слушает, как дребезжит дверной звонок и телефон, как бежит из крана вода, щелкает выключатель и т. д. – ведь всеми этими предметами вы вскоре начнете учить его пользоваться.

Стимуляция зрения вне дома

Если у вас есть свой дворик или сад, куда вы вывозите ребенка в коляске, вам повезло – природа сама привлечет внимание малыша своими красками и движениями. Он будет разглядывать блики солнца и узорчатые тени, качающиеся на ветру цветы, ветки и листья деревьев и даже развешенное на веревке белье. Вам остается только следить за тем, чтобы малыш находился в правильной позе, ведь ему должно быть удобно рассматривать происходящее.

При нистагме, косоглазии, других нарушениях двигательных функций глаз или снижении остроты зрения специалисты, которые занимаются с ребенком, и врач-офтальмолог дадут вам конкретные советы, как преодолеть эти проблемы.

Конечно, часто мама и родные малыша, играя с ним, и сами автоматически делают все, что я советую. Однако

явсе-таки подчеркиваю важность этих занятий. Ведь часто отсутствие или замедленное появление ответной реакции

уребенка с церебральным параличом приводит к тому, что взрослые забывают, насколько велика роль игр, стимулирующих фокусировку и фиксацию взгляда, а также слежение за предметом в развитии координации глаз—рука и тонкой моторики. Такие игры гораздо лучше, чем подвесные игрушки, развивают зрительное восприятие у маленького ребенка, и эту возможность упускать нельзя. Рекомендации и советы из этой книги помогут вам придумать новые способы развития зрения и слуха у вашего малыша.

Подвесные игрушки

Когда ребенок уже не спит большую часть дня, он начинает знакомиться с окружающим его миром, для этого он использует слух и зрение. Огромное удовольствие ему доставляют игрушки, которые подвешиваются над кроваткой. Настоятельно советую вам не покупать заводные игрушки, которые двигаются по кругу, поскольку у некоторых детей они могут спровоцировать судороги.

Лучше всего для малыша, который пока еще только «смотрит и слушает» – простенькие самодельные игрушки, которые подвешиваются над кроваткой и могут легко двигаться. В общем, подойдут всякие мелочи, которые могут легко двигаться без помощи взрослого – такие «игрушки» в изобилии есть в любом доме.

В качестве подвески для игрушки можно использовать старый абажур, вешалку-плечики – проволочную или деревянную с насечками. Можно натянуть над кроваткой провод, проволоку в пластиковой изоляции или леску и к ним привязать разные предметы.

Устанавливая подвеску с игрушками, убедитесь, что они расположены достаточно близко к ребенку и попадают в поле его зрения. Помните – детям нужно время, чтобы научиться фокусировать зрение на отдаленных предметах. Если у вас возникнут какие-то сомнения, посоветуйтесь со специалистами.

Ребенок не может сосредоточиться надолго, поэтому убедитесь, что вы подвесили над его кроваткой те игрушки, которые ему интересны.

Предметы, которые можно подвесить над детской кроваткой

Подвешивайте над детской кроватки предметы, которые:

– блестят – кружки из фольги, браслеты, завернутые в цветной целлофан или в фольгу, ленты оберточной

бумаги, новогодние елочные украшения;

–звучат – колокольчики на цветных ленточках, разноцветные бусы;

–отражают свет – маленькие пластмассовые зеркальца, яркие крышки от банок, цветные новогодние шары.[12]

Игрушки

Игрушки должны лежать или висеть на уровне глаз ребенка и на достаточном расстоянии от него. На данной стадии развития зрительного восприятия важен цвет, поэтому выбирайте игрушки основных цветов, а не пастельных оттенков. Больше всего подходят простые игрушки, которые легко держать и перемещать, – когда малыш приобретет необходимые навыки, он сможет играть ими сам:

–игрушки, которые стимулируют зрение и заставляют ребенка искать источник звука, отражают свет, щелкают, гремят или наигрывают мелодию—музыкальные подвесные игрушки, «центры активности», детское пианино;

–игрушки, которые заставляют ребенка следить за движущимся объектом, – наклонная плоскость с шариками или машинками, любые двигающиеся игрушки;

–игрушки, дающие ребенку зрительные и тактильные ощущения, то есть те, которые он может держать, ощупывать и рассматривать – мягкие мячики, кольца, гантели;

–игрушки «с сюрпризом», которые вызывают живой интерес, благодаря элементу неожиданности, – ребенок поворачивает голову мишке, а у него поднимаются лапки; приседающий человечек; клоун, который поднимает и опускает руки, когда ему нажимают на помпон.

Ранние стадии развития мелкой моторики

Развитие тонких движений рук зависит от того, как ребенок сохраняет позу, то есть от его стабильности, от развития крупных движений и от способности воспринимать и обрабатывать сенсорную информацию разного рода. Таким образом, тонкие движения развиваются только после приобретения перечисленных навыков, а возраст имеет лишь ориентировочное значение.

Как же недостаточная стабильность, неправильное положение тела в пространстве и неправильные образцы движений у ребенка с церебральным параличом отражаются на развитии тонкой моторики?

–Из-за недостаточной стабильности туловища и таза ребенок не может стабилизировать (удерживать неподвижно) одну часть тела, а другой в то же время совершать какое-то движение.

–Из-за неправильного положения и неправильных образцов движений туловища, плеча, предплечья и кисти ребенок не может дотянуться до предмета, захватить его, выпустить из рук, а также развивать другие навыки мелкой моторики.

–Ладони могут быть постоянно сжаты в кулаки – при неправильном положении всего тела, или могут быть лишь слегка согнуты пальцы – при нарушении мышечного тонуса только в руке. К тому же у ребенка может понижаться чувствительность кисти, что особенно часто встречается при спастической гемиплегии.

–Из-за полностью или частично нарушенного баланса у ребенка руки могут быть все время заняты – малыш использует одну или обе руки для опоры.

–Развитие навыков мелкой моторики может остановиться на ранних этапах. Например, длительное время у ребенка сохраняются примитивный хватательный рефлекс (предмет зажимается между основанием ладони и двумя

или более пальцами) и зеркальные[13] движения, которые обычно наблюдаются у младенцев и маленьких детей.

– Ребенок выпускает предмет из руки незрелым или неправильным способом. Например, при повышенном мышечном тонусе (спастические формы церебрального паралича) малыш, разжимая ладонь, сгибает запястье и разгибает пальцы, а при меняющемся тонусе и непроизвольных движениях (гиперкинетические формы) – отдергивает руку с раскрытой ладонью и чрезмерно разогнутыми пальцами.

У одних детей способность действовать руками страдает из-за нарушений зрения и восприятия, у других – изза неспособности одновременно слушать и следить за тем, что они делают. Это отражается не только на способности действовать руками, но и на темпах обучения и на способности сосредоточиваться.

Нарушения, о которых мы рассказали, встречаются далеко не у всех детей, а в большинстве случаев со временем с ними можно справиться.

На самом деле, будет лишь пустой тратой времени учить ребенка, у которого повышена чувствительность к прикосновениям (гиперестезия), свободно действовать руками или осознавать взаиморасположение частей тела и закономерности их передвижения, либо ожидать, что ребенок, у которого кисть сжата в кулак, научится захватывать предметы и выпускать их из рук. Но как же мы можем помочь в каждом из этих случаев?

Открытая ладонь

Пока у ребенка сохраняется хватательный рефлекс новорожденного (то есть при любом прикосновении к ладони пальцы сжимаются в кулак), или до тех пор, пока большой палец ложится поперек ладони, когда она сжимается в кулак, научиться правильно захватывать предметы и выпускать их из рук малыш не сможет.

Поэтому, прежде чем учить ребенка действовать руками, первым делом попытайтесь раскрыть его ладонь так, чтобы пальцы были выпрямлены, большой палец отведен, а запястье разогнуто. Для этого разверните руку в плечевом суставе наружу, разогнув в локтевом суставе, предплечьем и ладонью вверх. Сначала делайте так, когда обе руки ребенка отведены в стороны, а потом – когда они вытянуты вперед (см. главу 6, рис. 6.7, в, г).

Раскрыть ладонь можно и другим способом – проведите пальцем по тыльной поверхности ладони от большого