- •Перитонит и внутрибрюшное давление
- •Список сокращений
- •Определение и классификация Определение
- •Фильтрационный градиент (фг)
- •Нормальные и патологические величины внутрибрюшного давления
- •Эпидемиология
- •Измерение внутрибрюшного давления
- •Патогенез и клинико-диагностические критерии интраабдоминальной гипертензии при перитоните
- •Влияние иаг на систему кровообращения
- •Влияние иаг на систему дыхания
- •Влияние иаг на органы брюшной полости
- •Влияние интраабдоминальной гипертензии на состояние гомеостаза
- •Гемодинамические нарушения у больных с интраабдоминальной гипертензией и динамической кишечной непроходимостью дкн) при распространенном перитоните
- •Коррекция внутрибрюшного давления в комплексном лечении распространенного перитонита
- •Варианты временного закрытия брюшной полости
- •Интегральные системы оценки тяжести состояния, перитонеальные индексы и прогнозирование исхода при перитоните
- •Apache III
- •Перитонеальные индексы и прогнозирование
- •Коррекция внутрибрюшного давления в комплексном лечении распространенного перитонита
- •Преимущества и недостатки устройств при
- •I.В этой ситуации у больного может быть:
- •II.Скорее всего при бактериологическом исследовании будут превалировать
- •III. В данной ситуации объем хирургического вмешательства исключает:
- •IV. В послеоперационном периоде не показана:
- •I. В этой ситуации у больной может быть:
- •III. В данной ситуации во время первичной операции объем хирургического вмешательства исключает:
- •I. В этой ситуации у больного может быть:
- •IV. Если будете оперировать, то как закончите операцию?.....
- •I. В этой ситуации у пострадавшего может быть:
- •II. В данной ситуации для уточнения диагноза состояния необходимо:
- •IV. Если будете оперировать, то как закончите операцию?.....
- •I. В этой ситуации у больного может быть:
- •II. В данной ситуации для уточнения диагноза состояния необходимо:
- •IV. Если будете оперировать, то как закончите операцию?.....
- •I. В этой ситуации у больного может быть:
- •II. В данной ситуации для уточнения диагноза состояния необходимо:
- •IV. Если будете оперировать, то как закончите операцию?.....
- •I. В этой ситуации у больного может быть:
- •II. В данной ситуации для уточнения диагноза состояния необходимо:
- •IV. Если будете оперировать, то как закончите операцию?.....
- •I. В этой ситуации у больного может быть:
- •II. В данной ситуации для уточнения диагноза состояния необходимо:
- •IV. Если будете оперировать, то как закончите операцию?.....
- •I. В этой ситуации у больного может быть:
- •II. В данной ситуации для уточнения диагноза состояния необходимо:
- •IV. Если будете оперировать, то как закончите операцию?.....
Первый Московский Государственный Медицинский
Университет им. И.М.Сеченова
Перитонит и внутрибрюшное давление
Е.А.Багдасарова, В.В.Багдасаров, А.И.Чернооков, П.С. Вахратьян
.М.Николаев, Е.С.Сильчук, А.А.Атоян
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Авторы :
Александр Иванович Чернооков – д.м.н., заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова
Елена Анатольевна Багдасарова- д.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии №2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова
Валерий Вартанович Багдасаров – д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии №2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им .И.М.Сеченова
Павел Сергеевич Вахратьян –к.м.н ассистент кафедры госпитальной хирургии №2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова
Андрей Михайлович Николаев-к.м.н., н ассистент кафедры госпитальной хирургии №2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им .И.М.Сеченова
Евгений Сергеевич Сильчук - ассистент кафедры госпитальной хирургии №2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова
Андрей Александрович Атоян — аспирант кафедры госпитальной хирургии №2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений…………………………………………………………… 3
Введение……………………………………………………………………… 4
Определение и классификация………………………………………………...9
Эпидемиология …………………………………………………………… 11
Интраабдоминальная гипертензия…………………………………………….16
Патогенез и клинико-диагностические критерии интраабдоминальной
гипертензии при перитоните………………………………………………… 20
Коррекция внутрибрюшного давления в комплексном лечении
распространенного перитонита ……………………………………………… 31
Интегральные системы оценки тяжести состояния, перитонеальные индексы и прогнозирование исхода при перитоните…………………………………...44
Заключение………………………………………………………………………56
Практические рекомендации…………………………………………………...63
Тестовый контроль (ситуационные задачи )….……………........................... 64
Ответы на тестовый контроль………………………………………………… 79
Список литературы…………………………………………………………… 80
Список сокращений
АПД - абдоминально-перфузионное давление
АCS - Abdominal Compartment Syndrom – патологический симптомо-
комплекс, развивающийся вследствие повышения давления в
брюшной полости
APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation – Шкала оценки
тяжести состояния физиологическим параметрам и статусу
хронических заболеваний
ВБД - внутрибрюшное давление
ДКН - динамическая кишечная непрходимость
ИАГ - интраабдоминальная гипертензия
МИП.- Мангеймский индекс перитонита
МОС - минутный объем сердца
ОПСС -общее периферическое сосудистое сопротивление
САД - среднее артериальное давление
СИ - сердечный индекс
СИАГ-синдром интраабдоминальной гипертензии
SOFA- Sequential Organ Failure Assessment –динамическая оценка
органной недостаточности
УО - ударный объем
ФВ -фракция выброса
ФГ -фильтрационный градиент
Введение
В подавляющем большистве случаев перитонит не представляет собой сложную диагностическую проблему, так как общеклинические проявления достаточно хорошо известны практическим хирургам. Однако , стереотипное лечение разлитого перитонита, независимо от фазы воспалительного процес-са , атипичность течения послеоперационных осложнений, а также труднос-ти своевременного распознавания интраабдоминальных осложнений , приво-дят к запоздалой и не всегда адекватной по объему релапаротомии « по тре-бованию»[62].
Недостаточная эффективность разнообразных способов санации брюш-ной полости в один этап при разлитом перитоните и частое отсутствие должной эффективности в лечении приводят к персистированию или реци-диву внутрибрюшной инфекции [11,39,52,62].
Лечебная тактика реактивной фазы перитонита , независимо от площади распространения ,довольна проста ,однотипна и заключается в устранении причины перитонита . антибактериальной терапии и интенсивной терапии. Иная задача возникает в токсической или терминальной фазе перитонита [67].
Логика многолетних исследований , неудовлетворительные результаты лечения распространенного перитонита в основном привели к двум концеп-циям ,обозначаемых теперь , как Source control и Damage control , т.е. « контроль источника » и « контроль повреждения « [52].
Термин «Damage control «- контроль повреждений был введен в обра-щение M. Rotondo с соавт. (1993) для обозначения систематизированного этапного лечения пострадавших с тяжелой травмой живота и геморрагиче-ским шоком. При такой травме развивается синдром взаимного отягощения повреждений и очень часто сопровождается проявлением критического сос-тояния , с высокой степенью риска летального исхода. Вероятность лета-льного исхода среди этих пострадавших усугубляется длительной и трав-матичной в полном объеме первичной операцией, дополнительной интра-аоперационной кровопотерью . Цель предлагаемой авторами (« редуци-рованной», сокращенной по объему) тактики на первом этапе состоит лишь в остановке внутрибрюшного кровотечения и предупреждении контаминации брюшной полости, а после стабилизации состояния в условиях отделения интенсивной терапии, выполняется окончательный ,завершающий рекон-структивно- восстановительный этап.
Такая « редуцированная « по объему хирургическая тактика, по замыслу авторов, составляет смысл принципа « damage control «.
Иной смысл заключается в тактике « Sourse control » .Принцип конт-роля за инфекцией заключается в радикальном устранении источника пери-тонита, однако иногда приходится ограничивать радикальность первичной операции, из-за угрозы развития септического шока, применяя тактику «da-mage control». В этом случае тактика « damage control» обусловлена не исходным травматическим повреждением , а непосредственно оперативной травмой.
Сложность внедрения этих двух концепций обусловлена тем ,что в настоящее время любые методы и принципы лечения, в том числе и хирур-гические , подлежат сравнительной оценке эффективности с позиций
доказательной медицины [ 32].
Это предполагает стратификацию методов на основе идентификации обоб- щающих признаков и анализ их эффективности к сопоставимым группам
больных с использованием двойных или тройных рандомизированных исследований, применяемых в доказательной медицине [ 19] .
В 80-годы ХХ века стало очевидно , что если первичная операция несос-тоятельна , то персистирующая или рецидивирующая внутрибрюшинная инфекция может быть диагностирована с опозданием .
М.Шайн (2003) считает, что нет смысла ждать признаков персистирующей инфекции или органной дисфункции как показаний к релапаротомии « по требованию». По мнению автора , для того чтобы улучшить результаты лечения , необходимо обратиться к двум концепциям : выполнить рела-паротомию и удостовериться в контроле за источником инфекции , или продлить контроль за морфологическими изменениями ( Damage control).
Агрессивные варианты ведения означают: программные релапарото-мии с целью контроля за источником инфекции и открытое ведение брюш-ной полости-лапаростомия. Программная релапаротомия (релапаротомия
«по необходимости « ) подразумевает через 1- 2 дня контрольные оператив-ные вмешательства, которые планируют во время первичной операции по поводу перитонита. Релапаротомия « по требованию « - вынужденная , когда после первичной операции, внезапно возникшие внутрибрюшные осложне-ния вынуждают к повторной операции.
Открытое ведение (лапаростомия) кроме контроля , обеспечивает деком-прессию брюшной полости при перитоните вызванную отеком тканей вследствие воспаления брюшины , паралитической кишечной непроходи-мостью , инфузионной терапией , и тем самым ликвидирует последствия интраабдоминальной гипертензии [ 52,85].
Все известные в медицинской литературе концепции и теории стойкого угнетения функции тонкой кишки по-прежнему гипотетичны и не являются абсолютно доказанными [85].
Различают понятия пареза кишечника, паралича и синдрома кишечной недостаточности [ 9].
Трансформацию пареза кишечника в его паралич следует рассматривать как последнюю стадию двигательных нарушений , которую можно тракто-вать как паралитическую кишечную непроходимость.
Доказано , что паралитическая непроходимость является важным звеном в патогенезе и в прогнозе перитонита , определяющим острое нарастание интоксикации [67,62, 18]. Метеоризм и секвестрация жидкости в тонкой кишке приводят к перерастяжению ее стенок и нарушению их проницае-мости . Нарушение сократительной , эвакуаторной, секреторной , перева-ривающей и всасывающей способности паретичного кишечника приводит к усугублению энтерогенной интоксикации (содержимое начальных отделов тощей кишки представляет наибольшую угрозу развития эндотоксикоза), секвестрации жидкости и гиповолемии, развитию полиорганной недоста-точности [59, 75, 104 ].
Первопричиной нарушений моторики тонкой кишки при разлитом пери-тоните принято считать патологическую импульсацию из рецепторов воспа-ленной брюшины. Хирургическая агрессия , стресс и выброс в кровоток катехоламинов – доказанный пусковой механизм рассматриваемых выше процессов [128].
Общепризнанным фактором двигательных нарушений тонкой кишки при разлитом перитоните является интоксикация [ 67,66].
В печати продолжают обсуждать механизмы ишемии кишки ,связанные с перерастяжением стенок за счет метеоризма и секвестрированной жидкости . Однако известны данные о том , что при экспериментальном повышении внутрикишечного давления даже до 20-40 мм рт.ст. нарушения органного кровотока не наступает [ 199]. Тем не менее , необходимость кишечной декомпрессии источника эндогенной интоксикации ( перерастянутый кишечник ) ни у кого не вызывает сомнения [ 61] . Вместе с тем , гипокси-ческое повреждение интрамуральных нервных структур происходит парал-лельно с ишемией слизистой, которая приводит к транслокации микрофло-ры в мезентериальный кровоток и лимфоузлы [ 173, 108 ,109].
Итак , основным аргументом трансформации пареза тонкой кишки в паралитическую кишечную непроходимость при перитоните является интрамуральная ишемия и гипоксия.
Как существенное дополнение к эндогенной интоксикации , нейрогумо-ральным и гемодинамическим причинам ишемии и гипоксии кишки при разлитом перитоните можно отнести повышение интраабдоминального давления (ВБД). Повышение ВБД можно представить как проявление , не требующих доказательства положения об особенностях воспаления в замк-нутом контуре, обусловленной повышением давления в этом пространстве и компрессионной ишемией находящихся в нем органов и тканей. Результатом этой гипертензии является деструкция тканей из-за компресссионной ишемии и микроциркуляторных нарушений.
Повышение ВБД при перитоните может иметь значительное влияние на моторику тонкой кишки, в основном, за счет угнетения мезентериального и интрамурального кровотока [85 ].
В последние 10-15 лет интерес к интраабдоминальному давлению у боль-
ных перитонитом неуклонно растет [102, 105 ].
Интраабдоминальное давление является сложным физиологическим явле-нием, слагающимся из степени напряжения и веса брюшной стенки, тонуса мускулатуры желудочно-кишечного тракта и степени его наполнения, степе-ни наполнения сосудистого русла органов брюшной полости и патологичес-ких процессов в брюшной полости .
Методология
Рекомендации составлены на основе принципов доказательной медицины.
Использована оценочная шкала степени доказательности данных GRADE-
системы градации и оценки качества рекомендаций.
Таблица
Уровень доказательности по шкале GRADE |
Определение |
Исследования |
Уровень рекомендаций |
Высокий |
Последующие исследования не изменят нашего до-верия к получен-ным результатам |
Рандомизированные исследования и их метанализ |
А |
Средний |
Последующие исследования, вероятно изменят наше доверие к результатам |
Проведенные рандомизированные исследования имеют высокий уровень альфа- и бета ошибки |
Б |
Низкий |
Последующие исследования значительно изме-нят оценку полу-ченных результатов |
Наблюдения и мнение экспертов |
С
|
Очень низкий |
Результаты иссле-дования не носят доверительного характера |
Случай -контроль |
D |
Все доказательные рекомендации являются постоянно обновляемыми в
динамике и будут изменяться по мере появления новых методов диагнос-
тики и лечения.