Скелет инфекционные болезни 2001
.pdf• Пути передачи - контактный, алиментарный, аспирационный, трансмиссивный.
•Восприимчивость-близкак100%.
•Иммунитет-стойкий,длительный. Классификация
Туляремияспоражениемкожи,слизистыхоболочекилимфатическихузлов
•Бубонная.
•Язвенно-бубонная.
•Глазо-бубонная.
•Ангинозно-бубонная. Туляремияспоражениемвнутреннихорганов
•Легочная:бронхитическийипневмоническийварианты.
•Абдоминальная.
•Генерализованная(септическая). Длительностьтечения
•Острое.
•Затяжное.
•Рецидивирующее.
Тяжестьтечения
•Легкая.
•Среднетяжелая.
•Тяжелая. Особенностипораженийдыхательнойсистемыпритуляремии
Бронхитическийвариант
• Увеличение бронхиальных, паратрахеальных и медиастинальных лимфатическихузлов.
•Интоксикациявыраженаумеренно.
•Сухойбронхиальныйкашель.
•Болизагрудиной.
•Влегкихсухиехрипы.
Пневмоническийвариант
•Остроеначало.
•Интоксикациявыраженная.
•Затяжноетечение.
•Боливгруди.
•Кашельсухой,режесослизисто-гнойнойилигеморрагическоймокротой.
•Влегкихсухиеимелкопузырчатыевлажныехрипы. •R-графия-увеличеныприкорневые,паратрахеальныеимедиастинальные
лимфатическиеузлы,очаговыеинфильтративныеизменения. Лабораторнаядиагностика
•Бактериологическийметод(ограниченно).
•Биологическийметод(ограниченно).
•Серологическиеметоды -РА(титр1:100ивышесо2-йнеделиболезни), РПГА,кровяно-капельнаяреакция(экспресс-метод).
• Кожно-аллергическая проба - внутрикожная проба с тулярином - положительнас3-5-годняболезни.Оценкарезультатовчерез24-48часов.
Этиотропнаятерапия
•Рифампицинвнутрь0,3гх3раза.Курс7-10дней.
•Доксициклинвнутрь0,2гх1раз.Курс7-10дней.Припоражениилегких-14 дней.
•Тетрациклинвнутрь0,5гх4раза.Курс7-10дней.
•Сизомицинв/мышечно0,1гх3раза.Курс7дней.Припоражениилегких-10 дней.
•Гентамицинв/мышечно0,16гх2раза.Курс7дней.Припоражениилегких10дней.
•Стрептомицинв/мышечно0,5гх2раза.Курс7-10дней. Экстреннаяпрофилактикатуляремии
•Рифампицинвнутрь0,3гх2разавдень.Курс5дней.
•Доксициклинвнутрь0,2гх1развдень.Курс7дней.
•Тетрациклинвнутрь0,5гх3разавдень.Курс7дней. Профилактика
•Истреблениегрызунов.
•Регулированиечисленностипромысловыхгрызунов.
•Соблюдениеагротехническихтребований.
•Охранаисточниковводоснабжения.
•Вакцинациянаселенияпоэпидемическимпоказаниямживойтуляремийной лиофилизированной вакциной из штамма 15-й линии НИИЭГ накожно однократно(иммунитет5лет).
ЧУМА
Этиология
Yersiniapestis.Факторы патогенности -экзо-иэндотоксины.Ферменты агрессии-гиалуронидаза,коагулаза,гемолизин,фибринолизинидругие.
Эпидемиология
•Источники - зимоспящие грызуны (сурки, суслики, тарбаганы), незимоспящиегрызуныизайцеобразные(песчанки,полевки,крысы,пищухи), верблюды,собаки,человек(легочнаяформа).
•Пути передачи -трансмиссивный (блохи - крысиная,человеческая, сурчиная),контактный,аэрогенный,алиментарный(редко).
Фазыпатогенеза 1.Заражение(черезкожу,слизистыеоболочкиглаз,носоглотки,дыхательных путей,редко-желудочно-кишечноготракта).
2.Лимфогенногопереноса(входныеворота– регионарныелимфатические узлы).
3.Бактериемии.
4.Геморрагическойсептицемии.
5.Иммунобиологическогоиклиническоговыздоровления. Классификация
Преимущественнолокальныеформы:
•Кожная.
•Бубонная.
•Кожно-бубонная.
Внутренне-диссеминированные:
•Первично-септическая.
•Вторично-септическая. Внешне-диссеминированные:
4
•Первично-легочная.
•Вторично-легочная.
•Фарингельнаяформа.
•Бактерионосительство. Клиникабубоннойформы
•Лихорадкафебрильная.
•Состояниетяжелое(выраженнаяинтоксикация).
•Бубон(чащепаховаяобласть).
•Резкаяболезненностьбубона.
•Неподвижностьбубонаиз-запериаденита(спаяны лимфатическиеузлы, подкожнаяклетчатка,кожа).
•Контурыотдельныхлимфатическихузловнепальпируются.
•Кожанадбубономкрасногоилитемно-красногоцвета.
•Тахикардия.
•Тенденциякгипотонии.
•Лицогиперемировано.
•Языкобложен«меловым»налетом. Дифференциальнаядиагностикабубоннойформычумыитуляремии
Признак |
Туляремия |
Чума |
|
|
|
Локализациябубонов |
Чащеподмышечная |
Чащепаховая |
|
область |
область |
|
|
|
Периаденит |
Отсутствует(слабо |
Выражен |
|
выражен) |
|
|
|
|
Болезненность |
Легкая |
Резковыражена |
бубонов |
|
|
|
|
|
Подвижностьбубонов |
Подвижен |
Неподвижен |
|
|
|
Контурыотдельных |
Пальпируются |
Сплошной |
л/узлов |
|
конгломерат |
|
|
|
Окраскакожинад |
Неизменена |
Багровая,лоснится |
бубоном |
|
|
|
|
|
Токсикоз |
Легкий/умеренный |
Резковыражен |
|
|
|
Клиникалегочнойформы
Периодыболезни
•Периодлихорадочноговозбуждения.
•Плевропневмоническийпериод.
•Терминальный.
Клиника
•Остроеначало.
•Гиперпирексия.
•Интоксикациярезковыражена.
•Режущиеболивгрудипридыхании.
•Одышка.
•Тахикардия.
•Гипотония.
•Бред,возбуждение.
•Обильнаяпенистаякровянистаямокрота(несворачивается).
•Несоответствиескудныхаускультативныхданныхтяжестисостояния.
• Смерть на фоне нарастающей сосудистой недостаточности и геморрагическогоотекалегких.
Лабораторнаядиагностика
•Материал(пунктатбубонов,отделяемоеязв,отечнаяжидкость,кровь- бубоннаяформа.Кровь,мокрота-легочнаяформа).
•Бактериоскопиямазков-предварительныйрезультат.
•Иммунофлюоресцентныйметод-предварительныйрезультат.
•Бактериологическийметод-окончательныйрезультат.
•Биологическийметод-морскиесвинки,белыемыши.
•Серологическиеметоды -РПГА,РНАТ,РНАГ,РТПГА (предварительное заключение).
Этиотропнаятерапиябубоннойформы
•Стрептомицинв/мышечно0,5х2разавдень.Курс7дней.
•Сизомицинв/мышечно0,1х2разавдень.Курс7дней.
•Гентамицинв/мышечно0,08х3разавдень.Курс7дней.
•Рифампицинвнутрь0,3гх3разавдень.Курс7дней.
•Доксициклинвнутрь0,2гх1раз.Курс10-14дней.
•Сульфатонвнутрь1,4г(4табл)х2раза.Курс10дней.
•Хиноксидин(привыделенииантибиотикоустойчивыхштаммов)0,25гх4 разавдень.Курс10дней.
Этиотропнаятерапиялегочнойформы
•Стрептомицинв/мышечно1,0х2разавдень.Курс10дней.
•Сизомицинв/мышечно0,1х3разавдень.Курс10дней.
•Гентамицинв/мышечно0,08х4разавдень.Курс10дней.
•Рифампицинвнутрь0,6гх2разавдень.Курс10дней.
•Доксициклинвнутрь0,2гх1развдень.Курс14дней.
•Хиноксидин(антибиотикоустойчивыештаммы)внутрь0,25гх4разавдень. Курс10-14дней.
Выписка
•Клиническоевыздоровление.
•3-кратныеотрицательныерезультаты бактериологическогоисследования на2-й,4-й,6-йднипослеотменыантибиотиков,прибубоннойформе-пунктат илиотделяемоебубонов;прилегочной–мокроты.
•Отсутствиесклерозированноголимфатическогоузла. Экстреннаяхимиопрофилактика
•Доксициклинвнутрь0,2гх1раз.Курс7дней.
•Рифампицинвнутрь0,3гх2раза.Курс7дней.
•Сульфатонвнутрь1,4г(4табл.)х2раза.Курс7дней.
•Хиноксидин(антибиотикорезистентныештаммы)внутрь0,25гх3раза.Курс 7дней.
4
Профилактика
•Предупреждениезавозачумыиз-зарубежа.
•Контрользаприроднымиочагами.
•Дезинфекция,дезинсекция,дератизация.
•ЖиваявакцинаизштаммаЕV(поэпидемическимпоказаниям)-накожно иливнутрикожно(иммунитетдо6мес.).
МАЛЯРИЯ
Этиология ТипProtozoa,семействоPlasmodidae,родPlasmodium.Уживотныхболее100
видов,учеловека4-Р.vivax,Р.ovale,Р.malariae,Р.falciparum.
Половойцикл(спорогония)-ворганизмекомара,бесполыйцикл(шизогония) -ворганизмечеловека.
Эпидемиология
•Источники-больнойчеловек,паразитоноситель.
•Переносчики-самкикомаровродаAnopheles(вестественныхусловиях).
•Путипередачи-трансмиссивный(укуссамкикомараAnopheles),пригемо- трансфузиях, через необработанные шприцы. Врожденная малярия (трансплацентарноиликонгенитально).
•Восприимчивость–всеобщая.
•Степеньпораженностинаселенныхпунктов:гипоэндемия–селезеночный индексудетей2-9летдо10%,мезоэндемия–индекс11-50%,гиперэндемия– индексболее50%;голоэндемия–паразитарныйиндексболее75%(удетейдо1 года).
•Иммунитет–нестерильный. Фазыпатогенеза
1.Фазазаражения(черезкомаров-спорозоитнаяинфекцияиличерезкровь, внутриутробно,конгенитально-шизонтнаяинфекция).
2.Тканеваяшизогония(инкубационныйпериод).
3.Эритроцитарнаяшизогония(конецинкубацииивесьпериодлихорадки).
4. Фаза повышенной иммунологической реактивности и нестойкой компенсации(короткиймежприступныйлатент-от2недельдо2-3месяцев; ранниерецидивы).
5.Фазавысокойиммунологическойреактивностииполнойкомпенсации (выздоровление,паразитоносительство).
6.Толькопритрехдневнойиовале-малярии-приналичиибрадиспорозоитов
– возобновление тканевой, затем эритроцитарной шизогонии (поздние рецидивы).
7.Стойкиефункционально-морфологическиепоражениявнутреннихорганов- печени,селезенки,костногомозга(мета-малярийныезаболевания).
Классификация
Поэтиологии
•М.tertiana-трехдневная(Р.vivax).
•М.ovale-овале(Р.ovale).
•М.quartana-четырехдневная(Р.malariae).
•М.tropica-тропическая(Р.falciparum).
Потечениюиорганопатологии
•Первичнаяатака:врожденнаямалярия,первичнаямалярия,реинфекция,
приви-внаямалярия.
•Ранниерецидивы.
•Межприступный(латентный)период(короткий,длинный).
•Поздниерецидивы.
•Паразитоносительство.
Потяжести
•Легкая.
•Среднейтяжести.
•Тяжелая.
•Оченьтяжелая.
Симптомы,свойственныемалярии
•Лихорадка,желтуха,увеличениепечени,селезенки,анемия. Основныеклиническиеособенностиm.tertianaиm.ovale
•Продромальныйпериод(2-5дней).
•Лихорадочныепароксизмы (озноб,повышениетемпературы до40°Си более,проливнойпот)повторяютсячерез48часовидлятсяот3до6часов.При m.tertiana–утромиднем,m.ovale–вечером.
•Резковыраженнаятриада«озноб-жар-пот».
•Анемияразвиваетсякконцу2неделиболезни.
•Возможныпоздниерецидивы(черезмесяцыигоды,всреднем6-8месяцев послепервичнойатаки).
Особенностиm.quartana
•Началоострое,продромотсутствует.
•Четкаяпериодичностьпароксизмовлихорадки–через72часа.
•Длительнаяклиническаяактивность(безлечения–несколькомесяцев).
•Селезенкаувеличиваетсямедленно–конец2-йнеделиболезни.
•Поражениепочекввиденефротическогосиндрома–чащеудетей.
•Длительнаяперсистенциявозбудителявкрови–7-50лет. Особенноститропическоймалярии
•Начало острое.Лихорадка неправильная,иногда постоянная.Резкая интоксикация.Потрясающиеознобыипроливныепотынехарактерны.
•Диспептическиерасстройства–рвота,жидкийстул.
•Эритроцитарнаяшизогонияпротекаетвкапиллярахвнутреннихорганов. Паразитемияисключительновысокая.
•Нарушается микроциркуляция – в капиллярах, особенно мозга, формируютсясладжи–комплексы склеенныхнитямифибринаэритроцитов, развиваетсяаноксиятканейиДВС-синдром.
•Впериферическойкровиобнаруживаютсятолькостадиикольцевидного трофозоитаигамонты(«полулуния»).
Злокачественнаяформатропическоймалярии
•Возникаетвнелеченныхслучаяхуприезжающихвочаг(туристы),местных жителей–беременных,детей,прииммунодефиците.
•Протекаетсразвитием тяжелыхосложнений–малярийнаякома,ИТШ, острая почечная и/или печеночная недостаточность,отек легких,тяжелая анемия,острыйвнутрисосудистыйгемолиз.
•Впериферическойкрови-всестадииразвитияпаразита:юныеизрелые трофозоиты,шизонты,морулы.
•Стадиималярийнойкомы–сомноленция,сопор,кома.
4
•Основнаяпричиналетальныхисходовотмалярии. |
оченьмедленно,капельнов5%глюкозеизрасчета10мг/кг(неболее2гвсут.)2 |
Гемоглобинурийнаялихорадка |
-3разавдень,всочетаниисфансидаром,метакельфиномилибисептолом. |
•Результатмассивноговнутрисосудистогогемолизапризлокачественной |
•Дезинтоксикация–кристаллоиды иколлоиды,10мл/кг3разавдень, |
форметропическоймалярии илигенетическиобусловленнаяэнзимопатия– |
в/веннокапельно. |
недостатокГ-6-ФДГвэритроцитах. |
•Посиндромнаятерапия. |
Диагностика |
Выписка |
Эпидемиологическиепоказаниядляобследованиянамалярию |
•Клиническоевыздоровление. |
•Лица,проживающиеилиприбывшиеизэндемичныхрайонов,прилюбом |
•Отрицательныерезультаты исследованияпрепаратовкровинамалярию |
повышениитемпературытела,–втечение3летпослевыездаизэндемичного |
передвыпискойизстационара. |
района. |
|
•Лица,перенесшиемалярию,–втечение3летприповышениитемпературы |
ЛЕЙШМАНИОЗЫ |
тела. |
Этиология |
•Реципиентыкрови–втечение3месяцевприповышениитемпературытела. |
ТипProtozoa,родLeishmania.Видывозбудителей-L.donovani(висцеральный |
Клиническиепоказания |
Л.),L.tropica(антропонозныйкожный),L.major(зоонозныйкожныйЛ.),L.nilotica |
•Температурящиеснеустановленным диагнозом – непозднее5-годня |
(суданскийкожныйЛ.),L.braziliensisидр.-Л.НовогоСвета. |
лихорадки,вэндемичныхрайонах-впервые2дня. |
Стадииразвитиялейшманий |
•Периодическиеподъёмы температуры улицслюбым диагнозом,если |
•Внутриклеточная,безжгутиковая-амастигота,ворганизмечеловекаи |
проводи-моелечениенедаетэффекта. |
животных. |
•Лицасувеличеннойпеченью,селезенкой,желтушностью склер,кожи, |
•Жгутиковая-промастигота,ворганизмемоскита. |
анемиейнеяснойэтиологии. |
Эпидемиология |
Лабораторнаядиагностика |
•Источникиинфекции-висцеральныйЛ:индийский(чернаяболезнь,кала- |
•Толстаякаплякрови–нефиксируется,просматриваетсянеменее5минут. |
азар)-больнойчеловек(антропоноз);средиземноморско-среднеазиатский- |
•Тонкиймазоккрови. |
собаки, дикие животные (шакалы, лисицы, грызуны) - зооноз; |
Лечение |
восточноафриканский,НовогоСвета-грызуны,хищники(зоонозы).КожныйЛ. |
Трехдневная малярия, овале, четырехдневная малярия – |
антропонозный городского типа -больной человек;кожный Л.зоонозный |
гематошизотропныепрепараты |
(сельскоготипа)-грызуны:большаяпесчанка,суслики,ежи,ласки;кожныеЛ. |
•Делагил10мг/кг2дня,затем5мг/кг1-3дня(расчетпооснованию:1табл. |
НовогоСвета–грызуны,сумчатые,дикиеидомашниеживотные(природно- |
0,25гсодержит0,15госнования). |
очаговыезоонозы). |
•Хинингидрохлорид10мг/кг3разавдень,7дней. |
•Механизмзаражения–трансмиссивный. |
Тропическаямалярия |
•Переносчики-москиты,преимущественнородаPhlebotomus. |
•Фансидар(сульфадоксин500мг+пириметамин25мг)–3табл.вденьза |
•Распространение-страныстропическимисубтропическимклиматом:Азия, |
одинприем,одиндень. |
Африка,Америка(центральнаяиюжная).СпорадическиеслучаивСНГ(Средняя |
•Метакельфин(сульфален500мг+пириметамин25мг)–3табл.вденьза |
Азия). |
одинприем,одиндень. |
•Сезонность-втропическихстранах-круглыйгод,вСНГ-втеплоевремя |
•Бактрим-480–1табл.х2разавдень,5дней. |
года. |
Всеформымалярии |
Фазыпатогенеза |
•Мефлохин–250мг1развдень,2дня. |
1.Фазазаражения. |
•Халфан–8мг/кгх3разавдень,1день. |
2.Фазалокальногопоражения(вместевходныхворотинфекции). |
•Артесунат–2мг/кгх1развдень,5дней. |
3.Фазагематогеннойдиссеминации(висцеральныйЛ.). |
•Артемизин–10мг/кг1развдень,5дней. |
4.Фазапаренхиматознойдиффузии,поражениеоргановРЭС-лимфатических |
•Артемизин(артесунат)вкомбинациисмефлохином3дня. |
узлов,печени,селезенки,костногомозга(висцеральныйЛ.). |
Противорецидивноелечениепритрехдневнойиовале-маляриипроводится |
5.Фазаисходовзаболевания. |
послеокончаниялечениягистиошизотропнымипрепаратами–примахин15мг |
Висцеральныелейшманиозы |
основания1развдень,14дней. |
(индийский,средиземноморско-среднеазиатскийивосточно-африканский) |
Воздействиена гамонты – при тропической малярии примахин 15 мг |
Индийскийвисцеральныйлейшманиоз |
основания1развдень,3дня. |
(чернаяболезнь,Кала-азар) |
Церебральнаямалярия(малярийнаякома) |
•Инкубационныйпериод–всреднем6-8месяцев. |
•Хининадигидрохлорид50%растворвампулахпо1млвводитсяв/венно |
• Начальный период – слабость, недомогание, снижение аппетита, |
4
незначительноеувеличениеселезенки.
•Периодразгара(несколькомесяцев)–волнообразнаялихорадка39-40˚С; темный цвет кожи (гипоадренокортицизм);некроз миндалин,слизистых оболочек рта,десен (нома);у 5-10% -проявления кожного лейшманиоза (узелковые, пятнистые высыпания); гепатоспленомегалия; портальная гипертензия(отеки,асцит);ДВС-синдром;инфаркты селезенки;постепенное снижениемассы тела;диарея (иногда);тахикардия,снижениеАД;анемия, гранулоцитопенияиагранулоцитоз.
•Терминальныйпериод–кахексия,мышечнаягипотония. Средиземноморско-среднеазиатскийвисцеральныйлейшманиоз
(детскийКала-азар) Особенностиклиническоготечения
•Первичныйаффектвместеукуса,чащеудетеймладшеговозраста–папула, покрытаячешуйкой.
•Кожныепокровыбледные(«фарфоровые»).
•Полилимфаденопатия – увеличены периферические,мезентериальные, перибронхиальныеидругиелимфатическиеузлы.
•Отсутствуютпроявлениякожноголейшманиоза.
•Частыеосложненияввидепневмоний. Восточноафриканскийвисцеральныйлейшманиоз
Особенностиклиническоготечения
•Первичныйаффект(папула,язва)наблюдаетсячаще.
• Проявления кожного лейшманиоза возникают после клинического выздоровления.
•Течение–рецидивирующее. КожныйлейшманиозСтарогоСвета
•Инкубационныйпериодот2-8месяцевдо1,5лет. Клиническиеформы
•Первичнаялейшманиома: а)стадиябугорка; б)стадияизъязвления; в)стадиярубцевания.
•Последовательнаялейшманиома.
•Диффузно-инфильтрирующаясялейшманиома.
•Туберкулоидныйкожныйлейшманиоз. Кожныйлейшманиозантропонозный(поздноизъязвляющаясяформа)
•Течениемедленное.Стадии:буроватый бугорок диаметром 2-3 мм с центральнойчешуйкой,через3-6месяцев-диаметрбугорка-5-10мм,буровато- красный,счешуйчатойкоркой,подней-язва,постепенноувеличивающаясяза счетраспадаокружающегоинфильтрата.Рубцеваниечерез1-2года,остается розовый,затембледныйатрофичныйрубец.Язвынаоткрытыхучасткахкожи, числоихот1до10.
КожныйЛ.зоонозный(остронекротизирующаясяформа)-«пендинскаяязва»
•Конусовидныйбугорокдиаметром2-4ммчерезнесколькоднейдостигает 10-15мм.Вцентре-некроз,приотторженииего-язва,окруженнаяшироким инфильтратомиотеком.Яркаякраснота.Легкаяболезненность.Диаметрязвы увеличиваетсядо50ммиболее.Еслиязвмного(десяткиисотни)диаметрих меньше.Краяихподрытые,днопокрытонекротическимимассами,обильное
серозно-гнойноеотделяемое.К3-мумесяцу-разрастаниегрануляций,через4-5 месяцев–эпителизация.
КожныеЛ.НовогоСвета
•Протекаютспоражением нетолькокожи,ноислизистыхоболочекс язвенно-некротическимиизменениями.
Исходылейшманиозов
•Висцеральныеформыбезлечения-летальныйисход,присвоевременном лечении–выздоровление.
•КожныйЛ.-обезображивающиерубцы,лимфостазнанижнихконечностях, развитиехроническойтуберкулоиднойформы(длитсядо20лет)приотсутствии лечения.
Диагностика
•Клиническая.
•Эпидемиологическая.
•Лабораторная.
Висцеральныйлейшманиоз
•Микроскопическийметод-мазоккрови,толстаякаплякрови,мазокиз пунктатакостногомозга.
•Паразитологический-посевпунктатакостногомозга.
• Биопсия лимфатических узлов,редко - селезенки,трепанобиопсия подвздошнойкостисмикроскопиейипосевомполученногоматериала.
•Серологическиеметоды–РНИФ,ИФА,РСК,реакциялатекс-агглютинации.
•Биологическаяпроба-заражениехомячков.
•Внутрикожнаяпробаслейшманиином-уреконвалесцентов. Кожныйлейшманиоз
•Микроскопический метод-соскоб со дна язв,материал из краевого инфильтратабугорка.
•Паразитологический -выделение культуры лейшманий из местных поражений.
•Биологическаяпробанабелыхмышахилихомячках.
Лечение
Висцеральныйлейшманиоз
•Препараты 5-валентной сурьмы в постепенно возрастающих дозах. Антимониатмеглюмин60мг/кгмассывсутки,в1-йдень1/4дозы,2-йдень-1/2 дозы,3-йдень-3/4дозы,4-йденьполнаядоза,глубоков/мышечно.Курс10-15 инъекций,повторный курс -через 4-6 недель (при необходимости дозу увеличиваютдо100мг/кг).
•Принеэффективностипрепаратовсурьмы -амфотерицинВ0,25-1мг/кг массы тела.Вводятмедленно внутривенно в 5% раствореглюкозы.Курс лечения8недель.Пентамидин3-4мг/кгмассы черезденьв/мышечно,10-15 инъекций(подконтролемАДвположениилежа).
•Патогенетическаятерапия.
•Профилактикабактериальнойинфекции. Кожныйлейшманиоз
•Пентамидин3-4мг/кгмассыв/мышечночерез2дня,3-4инъекции.
•Придиссеминированныхформах-амфотерицинВ(какпривисцеральном Л.).
•Мономицин250тысЕДх3разавсутки,в/мышечно,накурс10млнЕД,
4
детям4-5тысЕД/кгмассы3разавдень.
•Мази, примочки, присыпки, содержащие противолейшманиозные препараты.
•Внутрикожное обкалывание лейшманиом уротропином, берберина сульфатом,раствороммономицина(нараннихстадиях).
•Аминохинол0,2гх3разавдень,накурс11-12г.
•Лазеротерапия(излечениебезрубцевания).
•Втяжелыхслучаях-солюсурьмин20%растворв/венно,ежедневно,0,35-0,5 мл/кгмассы,курслечения3-4недели.
Профилактика
•Изоляцияилечениебольных.
•Санациясобак,зараженныхлейшманиозом.
•Дератизация
•Борьбасмоскитами.
•Прививкиживымикультурамилейшманийназакрытыхучасткахкожи (остаетсярубец)–кожныйзоонозныйлейшманиоз.
БРУЦЕЛЛЕЗ
Этиология Brucelamelitensis(мелкийрогатыйскот),Вr.abortus(крупныйрогатыйскот),
Br.suis(свиньи),Br.canis(собаки),Br.neotomae(пустынныекустарниковые крысы),Br.ovis(овцы).
Эпидемиология
•Источники-мелкий(козы,овцы)икрупныйрогатыйскот,свиньи,северные олени,лошади,собаки,кошки.
•Путипередачи-алиментарный,контактно-бытовой,аэрогенный.
•Сезонность-весенне-летняя(отел,окот,опорос).
• Поражаемость - работники ферм,ветеринары,скотники,стригали, работники,занятыепервичнойпереработкойкожишерсти.
Классификация
Течение |
Выраженностьочаговыхпроявлений |
Острый |
Нет |
Острыйрецидивирующий |
Нет,имеютсясвежие |
Хроническийактивный |
Нет,имеютсясвежие |
Хроническийнеактивный |
Нет,остаточные |
Резидуальный |
Органическиеифункциональные |
Вариантытеченияхроническогобруцеллёза
•Локоморнаяформа-споражением мягкихтканей,твердого скелета, суставов.
•Нейробруцеллез-споражением периферическихотделов,центральной нервнойсистемы,психобруцеллез.
•Висцеральныеформы-легочная,сердечно-сосудистая,гепатолиенальная.
•Урогенитальная.
•Комбинированная.
•Бруцеллезmixt.
Критериирезидуальногобруцеллеза
•Стойкиефункциональныеиорганическиеизменения.
• Отсутствие активности процесса в течение 2 лет (отрицательные серологическиереакциипримногократнойпостановке).
Клиникаострогобруцеллеза
•Остроеначало,фебрильнаялихорадка,ознобы,боливсуставах(летучие), головнаяболь,разбитость,снижениеаппетита,гипергидроз.
•Полилимфаденопатия.
•Увеличениепечени.
•Увеличениеселезенки. Клиникахроническогобруцеллеза
•Лихорадкасубфебрильная,состояниеотносительноудовлетворительное.
•Поражениелокомоторногоаппарата-полиартриты,бурситы,периоститы, перихондриты,тендовагиниты,миозиты.
•Поражениенервнойсистемы-арахноидиты,менингоэнцефалиты,невриты, плекситы,радикулиты.
•Поражение половой системы -выкидыши,эндометриты,оофориты, маститы,эпидидимиты,орхиты
•Поражениевисцеральныхорганов-легкие,сердце,печень,селезенка.
•Комбинированныепоражения. Лабораторнаядиагностика
• Бактериологический метод - кровь, пунктат костного мозга и лимфатическихузлов,моча,СМЖ,отделяемоеполовыхорганов.
•Серологическиереакции-реакцияРайта(диагностическийтитр1:200), РПГА (диагностический титр 1:100), РСК, реакция Кумбса, реакция иммунофлюоресценции,ИФА(высокочувствительныйметод).
•Кожно-аллергическаяпроба-внутрикожнаяпробаБюрне(оценкачерез24- 48часов).Папуладо10мм-отрицательная,10-25мм-слабо«+»,25-40мм- положительная«++»,40-60мм -резкоположительная«+++»,более60мм - гиперергическая«++++».
Этиотропнаятерапия
•Рифампицин0,6-0,9гвсуткивсочетаниисдоксициклином0,2гвсутки. Продолжительностькурса6недель.
•Бисептол-480.По2табл.х1развдень,курс20дней,затемтетрациклин0,4г х4разавдень,курс10дней.
•Бисептол-480.По2табл.х1развдень,курс40дней(принепереносимости антибиотиков).
Патогенетическаяисимптоматическаятерапия
•Дезинтоксикационнаятерапия-5% растворглюкозы,растворРингера, гемодез.
•НПВС-бутадион,реапирин,ортофен,бруфен,индометацин,пироксикам.
•Хинолиновыепрепараты-хлорохин,делагил.
•Десенсибилизирующиесредства-тавегил,супрастин,хисмонал,пипольфен, димедрол.
•Кортикостероиды-втяжелыхслучаях.
•Анаболическиестероиды-нерабол,ретаболил.
•Иммуномодуляторы-левамизол150мг1разчерез3дня(всего6приемов).
•Сердечныегликозиды.
•Биостимуляторы-алоэ,стекловидноетело,румалон.
•Физиотерапия-ультразвук,ионофорез,УВЧидр.
4
Диспансеризация
•Осмотрбольныхиреконвалесцентов2разавгод(весна,осень).
•Снятиесучета-отсутствиеактивностипроцессавтечение2лет. Показанияксанаторно-курортномулечению
•Неранее,чемчерез3месяцапослеисчезновенияпризнаковактивного процесса.
•Поражениеопорно-двигательногоаппарата–грязелечение.
•Функциональные нейро-вегетативные нарушения -бальнеологическое лечение(сероводородныеирадоновыеводы).
•Поражение периферической нервной системы (невриты,плекситы, радикулиты)-показаныместныеилиобщиегрязевыепроцедуры.
Специфическаяпрофилактикабруцеллеза
•Ветеринары, зоотехники, доярки, стригали, персонал кожевенных предприятий, занятых первичной переработкой сырья из районов, неблагополучныхпобруцеллезу.
•Вакцина Здродовского-Вершиловой из штамма 19 ВА (живая,сухая). Однократно,подкожно.Ревакцинацияполовиннойдозойчерез8-12месяцев.
БЕШЕНСТВО
Этиология ВирусNeuroryctesrabiсемействаRabdoviridae,содержитРНК.Уличныйвирус -циркулируетвприроде.Фиксированныйвирусполученвлаборатории,не
выделяетсясослюной.
Эпидемиология
•Источникиинфекции-инфицированныеживотные(лисы,волки,собаки, кошки,летучиемыши,грызуны,лошади,мелкийикрупныйрогатыйскот).Редко
–человек.
•Механизмзаражения-укусы,ослюнениеповрежденнойкожиислизистых. Оченьредко:аэрогенный(впещерах,гдемноголетучихмышей),алиментарный, трансплацентарный,припересадкероговицыглаза.
•Восприимчивость–всеобщая. Фазыпатогенеза
1.Фазазаражения. 2.ФазамиграциивирусавЦНС(периневрально).ИзЦНС-вслюнныежелезы. 3.Церебральнаяфазаснарушениемкорковыхфункций.
4. Фаза дегенерации клеток ЦНС и перерождения периферических двигательныхнейронов.
5.Центробежное распространение вируса по ходу нервных стволов с поражениемпериферическойнервнойсистемы.
Клиническиеформы
•Типичная–гидрофобическая.
•Атипичные -паралитическая,церебральная,бульбарная,мозжечковая, менин-геальная.
Инкубационныйпериодот12днейдо1годаиболее(инкубациякорочепри укусеголовы,лица,удетей).
Стадиитипичнойформыболезни
•Начальная–депрессия.
•Возбуждения.
•Параличей.
Симптомыначальногопериода
•Неприятныеощущениявместеукуса(жжение,зуд,гиперестезиякожи)и местныевоспалительныеизменения(рубецкраснеет,припухает).
•Необъяснимыйстрах,тревога,депрессия,нарушениесна,устрашающие сновидения.
•Тахикардия.
•Симпатикотония-слезотечение,широкиезрачки,потливость,саливация.
•Субфебрилитет.
Симптомыпериодавозбуждения
•Повышеннаярефлекторнаявозбудимость.
•Резкаясимпатикотония.
• Глоточно-гортанные спазмы - гидрофобия, аэрофобия, фотофобия, акустофобия,панфобия.
•Сиалорея.
•Усиленноепотоотделение.
•Приступыбуйства,вмежприступныйпериодсознаниепроясняется.
•Слуховые,зрительныегаллюцинацииустрашающегохарактера. Симптомыпериодапараличей
•Снижениедвигательнойичувствительнойфункций.
•Параличимышцнижнихконечностей,языка,лица.
•Прекращениегидрофобии.
•Гипертермия(температуратела40-42°).
•Артериальнаягипотония,тахикардия,цианоз.
•Летальныйисходчерез12-20часовотпараличасердцаилидыхательного центра.
Лабораторнаядиагностика
•Обнаружениеантигенавирусавотпечаткахсроговицы,вбиоптатахкожи (награницероставолоснашее)методомфлюоресцирующихантител.
•ВыделениевирусаизСМЖ,слюны,слезнойжидкости-биологическаяпроба.
•ОбнаружениеантителвСМЖвтитре1:200иболее.
•РТГА,РНГА–4-кратноенарастаниетитраантител.
•Гистологическоеисследование-пригибелибольных-обнаружениетелец Бабеша-Негриваммоновомроге.
Исходызаболевания Летальность100%(вмиреописаны3случаявыздоровления).
Лечение Симптоматическаятерапия-аналгетики,седативные,наркотики,ИВЛ.
Специфическаяпрофилактика
•Вакцинаантирабическая,культуральная,очищенная,концентрированная, сухая(фиксированныйвирусбешенства,штамм Внуково-32,выращенныйна культуреклетокпочексирийскогохомяка,инактивированныйУФЛ,Россия).
Содержимоеампулы растворяетсястерильнойдистиллированной водой. Вводитсямедленновдельтовиднуюмышцу,детямдо5лет-вмышцыбедра (верхняяпередне-боковаячасть).1дозавакцины-1мл.В1ампуле(2,5МЕ). Зарубежныевакцины:Рабипур(КайронБеринг,Германия),ХДСВ(ПастерМерье Коннот,Франция).
•Антирабическийиммуноглобулингомологичный(человеческий).Ампуласо-
4
держит5-10мл(Россия);ИмогамРабисиИмогамРаж(ПастерМерьеКоннот, Франция).
•Антирабическийиммуноглобулингетерологичный(лошадиный). Профилактическаяиммунизация
•Лицам,работакоторыхсвязанасрискомзаражения,-ветеринары,охотники, лесники,кинологи,работникибоенидругие.
•Иммунизация-3инъекцииантирабическойвакциныв1-й,7-й,30-йдни.
•Ревакцинация-черезгод,затемкаждые3года1дозавакцины.
•Противопоказания -острые инфекционные заболевания,хронические заболеваниявстадииобострения,системныеаллергическиереакциинавакцину илиантибиотики–аминогликозиды,беременность.
Экстреннаяантирабическаяпомощь
•Первичнаяобработкараны-обильнопромытьводойсмылом,обработать 70˚-нымспиртомилинастойкоййода.Наложениешвовтолькопопоказаниям (обширнаярана,косметическиедефекты,кровотечение).
•Введениеантирабическойвакцины.
•Приналичиипоказаний-антирабическийиммуноглобулин(инфильтрация вокругивглубинераны,остатокв/мышечно)-вместа,отдаленныеотвведения вакцины.
Дозыикратностьвведенияпрепаратовдетямивзрослымопределяется:
•характеромилокализациейповреждения,
•состояниемживотноговмоментукусаичерез10дней,
•эпидситуациейврегионе.
Схемапрививок
•Если животное здорово в момент укуса и через 10 дней,укусы поверхностные,одиночныевтуловище,конечности(кромекистей,гениталий)- прививкинепроводятся.
•Еслиживотноеподозрительноенабешенство,ночерез10днейздорово, вводятвакцинупо1млна1-й,3-й,7-йдень.
•Притакихжеукусах,еслиживотноезаболелобешенством,убежало,вводят вакцинупо1млна1-й,3-й,7-й,14-й,30-й,90-йдни(безусловныепоказания).
•Приослюнениислизистыхоболочек,укусахголовы,шеи,кистей,пальцев, гениталий,множественныхилиобширныхповрежденияхлюбойлокализации:
а)еслиживотноездорововмоментукуса(условныепоказания)ичерез10 дней-вводятантирабическийгетерологичныйиммуноглобулин(40МЕ/кгмассы тела)илигомологичный(20МЕ/кг)иантирабическуювакцину(1мл)на1-й,3-й, 7-йдень;
б)еслиживотноебольнобешенством,убежало(безусловныепоказания)- вводитсяпоБезредкоантирабическийиммуноглобулин(40МЕ/кгмассы)или гомологичный(20МЕ/кг)ивакцина(по1млна1-й,3-й,7-й,14-й,30-й,90-йдни).
Осложненияприантирабическихпрививках
Непосредственноприпрививках
•Шоканафилактический.
•Обморок.
•Местнаяреакция-зуд,гиперемия,отек,регионарныйлимфаденит.
•Слабость,головнаяболь.
Отдаленные
•Пораженияцентральнойнервнойсистемы-менингоэнцефалит,миелит,пси-
хические нарушения и/или периферической - полирадикулоневриты, мононевриты,какрезультатдемиелинизирующихнарушений аллергической природы.
•Сывороточнаяболезнь-результатвведениягетерогенногоантирабического иммуноглобулина.
Лечениепоствакцинальныхосложнений, протекающихспоражениемнервнойсистемы
• Прервать курс прививок. Дополнительно ввести антирабический иммуноглобулин по показаниям (заведомо бешеное животное или подозрительноенабешенство).
•Госпитализация(неврологическиестационары).
•Строгийпостельныйрежим.
•Преднизолон100-120мг/сутв4приема2-4недели(постепенноеснижение дозы).
•Нормальныйчеловеческийиммуноглобулинпо6млв/мышечно1разв деньежедневно,3-4дня,затемчерездень2-4раза.
•Антигистаминныепрепараты.
•Витамины-С,группыВ.
•Прозерин,галантамин,дибазол,стрихнин.
•Церебролизин,циннаризин,кавинтон.
•Симптоматическаятерапия.
•Принеобходимости-реанимационныемероприятия.
•ЛФК,массаж–ввосстановительномпериоде. Диспансеризация
•Наблюдениеневропатолога.
•Восстановительнаятерапия(купированиедемиелинизирующегопроцессав ЦНС).Витаминотерапия(группаВ,токоферол).Церебролизин,глюконаткальция, глютаминоваякислота.
•Периферическиепарезыипараличи(1разв6мес.).Прозерин,галантаминв сочетаниисЛФКиэлектростимуляциеймышц.
•Центральныеспастическиепарезы–мелликтин,тропацин,кондельфин.
• Остаточные явления миелита – бальнеотерапия (грязи,рапные и сероводоро-дныеванны).
СТОЛБНЯК
Этиология
Clostridium tetani.Споры сохраняютсявовнешнейсредегодами.Анаэроб. Экзотоксинсостоитизтетаноспазминаитетаногемолизина.Тетаноспазмин нейротропен,поражаетдвигательныецентры спинного и головного мозга, нейрорецепторымышц.
Эпидемиология Постоянный обитатель толстого кишечника травоядных животных и
человека(у5-40%).Сфекалиямипопадаетвпочву(ввидеспор).Вчерноземной почвеможетвегетировать.Почва-резервуаринфекции.Сучетомвходныхворот различают:
4
•Травматическийстолбняк(ранения,инъекции,операции,укусыживотных, обморожения,ожоги,роды,аборты,столбнякноворожденных).
•Вследствиеналичияязв,пролежней,распадающихсяопухолей.
•Криптогенный(входныеворотанеустановлены). Фазыпатогенеза
1.Заражение(поврежденнаякожа,слизистыеоболочки).
2.Токсемия.
3. Проникновение токсина в ЦНС. Паралич вставочных нейронов полисинаптиче-ских рефлекторных дуг.Тонические судороги.Повышена возбудимость коры мозга.Клонические (тетанические)судороги.Ацидоз. Гипоксемия.Гипокалиемия.
4.Клинико-иммунологическоевыздоровление. Клиническаяклассификация
•Распространенность процесса -общий (генерализованный)столбняк, местныйстолбняк.
•Течение-молниеносное,острое,подострое(редко).
•Тяжесть-легкая,среднетяжелая,тяжелая,оченьтяжелая. Начальныесимптомыстолбняка
•Болезненноеподергиваниемышцвобластираны.
•Боливмышцахспины,конечностей,массетеров.
•Тризмжевательныхмышц.
•Сардоническаяулыбка.
•Иногдаболивгорле,нарушениеглотания.
•Ригидностьмышцзатылка.
•Нарастающая ригидность мышц туловища и проксимальных отделов конечностей.
Типичныйсимптомокомплексобщегостолбняка
•Тризмжевательныхмышц.
•Сардоническаяулыбка.
•Ригидностьмышцвсеготелаипроксимальныхотделовконечностей,не исче-зающаявнеприступовсудорог.
•Судорогиболезненные,незахватываюткисти.
•Зрачкинормальныхразмеров.
•Сознаниеясное.
•Повышеннаярефлекторнаявозбудимость. Вариантысудорожныхсокращений
•Опистотонус.
•Эмпростотонус(видплода).
•Плевростотонус(изгибвсторону).
•Тетанусакробатикус.
•Тетанусгидрофобикус.
•Бульбарныйстолбняк(головнойстолбнякБруннера). Проявленияместногостолбняка
•Лицевой паралитический столбняк (тризм, сардоническая улыбка, ригидностьмышцзатылка,парезыVIи111парчерепныхнервов).
•Поражение в области раны -боль,напряжение мышц,тетанические судороги(эпилепсиякульти).
Осложнениястолбняка
•Ранние -пневмонии,разрывы мышц,сухожилий,переломы,вывихи, инфарктмиокарда,параличсердечноймышцы.
•Поздние-деформацияпозвоночника,контрактурымышц,суставов,паралич черепныхнервов.
•Рецидивыболезникрайнередки. Прогностическинеблагоприятныесимптомы
•Судорогивобластиголосовойщели.
•Судорогидыхательныхмышц.
•Судорогидиафрагмы.
•Гиперпирексия.
•Нарастающаятахикардия.
•Тахипноэ.
Диагностика
•Клинико-эпидемиологическая.
Лечение Первичные неотложные мероприятия при тяжелой форме, перед
транспортировкойвреанимационныйцентр:
•Внутрикожнаяпробасразведеннойпротивостолбнячнойсывороткой(ПСС)
•Введениев/веннонейроплегическойсмеси: дроперидол0,25%-ный-4мл, пипольфен2,5%-ный-2мл,
промедол2%-ный-2мл.
•Столбнячныйанатоксин(САТ)1млп/кожно.
•Через 20 мин при отрицательной внутрикожной пробе - 0,1 мл неразведенной ПСС подкожно,при положительной - дробное введение разведеннойв100разПССподзащитойкортикостероидов.
•Через45±15минутпослеэтоговводятПССвдозе150-200тысАЕ в/мышечно,при крайней степени тяжести -в/венно капельно в 300 мл физиологического раствора (предварительно ввести в/венно 180 мг преднизолона).
•Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (вместо ПСС) - в/мышечно6мл(900МЕ).
•Транспортировка в реанимационный (противостолбнячный) центр санитарнойавиацией.
Лечениебольныхвреанимационномцентре
•Лечебно-охранительныйрежим.
• При необходимости - первичная хирургическая обработка раны, обкалываниеееПСС.
•ЧеловеческийпротивостолбнячныйиммуноглобулинилиПСС(еслинебыли введены).
•Натрийоксибутират20%-ный-15млв/венно,медленно.
•Тиопенталнатрия1%-ный-30млв/венно,медленно.
•Нейроплегическаясмесь4разавдень,в/венно.
•Седуксен0,5%-ный-2млв/мышечно(многократно).Барбитураты.
•Приотсутствииэффекта-миорелаксантыиИВЛ.
•Линкомицинагидрохлорид0,6гх3разавденьв/мышечно,метрогил0,5%- ный-100мл3разавденьв/венно,капельно.
•Гипербарическаяоксигенация.
4
•Дезинтоксикационныесредства-глюкозо-солевыеиколлоидныерастворы, плазма.
•Борьбасгипертермией,ацидозом,обезвоживанием.
•ПовторноевведениеСАТв/мышечно(1раз-1мл,затем2разапо0,5млс интервалом7дней).
Выписка
• Выписка из стационара осуществляется при полном клиническом выздоровлении(тяжелыеформы-5-6недельсмоментазаболевания).
•Выдаетсяоткрытыйбольничныйлистнасрокнеменее2недель.
•Направлениевсанаторииобщеготипадлядолечивания. Специфическаяпрофилактикастолбняка
Плановаяпрофилактика
•Первичнаявакцинация-противдифтерии,столбняка,коклюша(АКДС; Россия).
•АДС-Мв3,4,5,18месяцев,6лет,16-17лет,азатем1разв10лет.
•ДТ-Вакс,ИмоваксДТ-Адюльт,Тетракок(ПастерМерьеКоннот,Франция).
•Противопоказания – первая половина беременности -столбнячный анатоксиниПСС,вторая-ПСС.
Экстреннаяпрофилактика Проводитсяпритравмахснарушением целостностикожныхпокровови
слизистых,родахнадомубезмедицинскойпомощи,внебольничныхабортах, обморожениях,ожогах11-111ст.,операцияхнажелудочно-кишечномтракте, покусахживотных.
•Непривитые-столбнячныйанатоксин(АС)1млп/кожно,затемчерез1 месяци9-12месяцев0,5млп/кожно.ПСС -3000МЕ(спредварительной десенсибилизацией)в/мышечно.Принаиболееопасныхтравмах(анаэробиоз, высокийрискпопаданияспорврану)-дополнительнодалацин,метронидазол.
•Получившие первичную вакцинацию не более 6 месяцев назад или ревакцинациюнеболее1годаназад-невводитсяничего,прибольшихсроках– столбнячныйанатоксин0,5млп/кожно.
Новорожденные,родившиесянадомубезмедицинскойпомощи
•Родильница не иммунизирована против столбняка -новорожденному вводятПСС3000МЕспредварительнойдесенсибилизацией.
•РодильницаиммунизированапротивстолбнякавпериодбеременностиПССноворожденномуневводят.
Иммунизациялиц,неполучившихплановуювакцинацию
•АС-анатоксин0,5млп/кожноподлопатку-0ичерез30-40дней.
•Ревакцинация–через6-12месяцев,азатемкаждые10летпо0,5мл.
РОЖА
Этиология β -гемолитический стрептококк группы А.При осложненной роже-
ассоциациястрептококкаидругихмикробов,чаще–стафилококка. Эпидемиология
• Источники - больные стрептококковыми заболеваниями (ангина,
скарлатина),носителиβ-гемолитическогострептококка.
•Механизмзаражения-контактный(наличиевходныхворот,микротравм), воздушно-капельныйспоследующимзаносомвозбудителянакожуруками.
•Контагиозностъ–низкая.
•Восприимчивость-чащеженщиныилицапожилоговозраста.
•Предрасполагающиефакторы-грибковыеитрофическиепоражениякожи, нарушениялимфообращения,хроническаявенознаянедостаточность.
•Сезонность-летне-осенняя. Классификация
Похарактеруместныхпроявлений
•Эритематозная.
•Эритематозно–буллезная.
•Эритематозно–геморрагическая.
•Буллезно–геморрагическая. Тяжестьтечения
•Легкая.
•Среднетяжелая.
•Тяжелая.
Кратностьтечения
•Первичная.
•Повторная.
•Рецидивирующая.
Рецидивирующая рожа -через несколько месяцев до 1-2 лет после предыдущего заболеваниясо стабильной локализацией.Повторнаярожа - спустя 2 года и более послепредыдущего заболевания,обычно сновой локализациейпроцесса.
Распространенностьместныхпроявлений
•Локализованнаярожа.
• Распространенная рожа; мигрирующая; метастатическая рожа (с появлениемотдаленныхдруготдругаочаговвоспаления).
Клиника
•Инкубационныйпериод-отнесколькихчасовдо3-5дней.
•Синдромобщейинтоксикации-головнаяболь,озноб,лихорадка,миалгии, иногдатошнотаирвота,адинамия.
•Местныепроявленияроживозникаютодновременнособщеинфекционным синдромомилиспустя12-48часов,всочетаниисрегионарнымлимфаденитом, лимфангоитом.
Признакиэритемы
•Четкоотграниченнаягиперемиясёнеровнымиконтурами-"географическая карта".
•Кожавобластиэритемынапряжена,инфильтрирована,болезненна,горячая наощупь.
•Отек,распространяющийсязапределыэритемы.Эритематозно-буллезная фо-рма-нафонеэритемыпоявляютсябуллезныеэлементы(булла-пузырь), содержащиесветлуюжидкость.
Эритематозно-геморрагическаяформа- на фоне эритемы имеются кровоизлиянияразличнойвеличины.
Буллезно-геморрагическая рожа -трансформируется из эритематозно-
5