Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Факультет Лечебный
Кафедра госпитальной терапии
Научно-исследовательская работа студента
Тема «Инфекционный эндокардит у наркоманов, механизм развития, особенности течения, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение»
Содержание
Актуальность 3
Эпидемиология 3
Этиология 3
Механизм развития 4
Классификация 5
Особенности течения 6
Диагностика 8
Дифференциальный диагноз 16
Лечение 19
Хирургическое лечение 23
Антибиотикопрофилактика 23
Прогноз 24
Список литературы 25
Актуальность
Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) у пациентов с наркоманией приобретает особую актуальность в связи с ростом заболеваемости им в большинстве развитых стран (США, Франция, Канада, Швеция, Англия, Германия, Италия, Россия). Период с середины 1990-х годов ознаменовался прогрессированием новой формы ИЭ у инъекционных наркоманов.
В России употребление наркотиков и интенсивный рост заболеваемости наркоманией являются очень важной проблемой не только здравоохранения, но и общества в целом
По данным МЗ РФ, в России с 1990 по 2005 г. число наркоманов увеличилось в несколько десятков раз и достигло примерно 6,5 млн человек, а в 2011 г., по разным подсчетам, возросло до 8 млн человек . Заболеваемость ИЭ среди наркоманов составляет 2-5% в год, что значительно превышает его частоту в общей популяции, и 33% среди заболевших - это лица моложе 25 лет . Но по данным исследований других авторов, 22, ежегодная заболеваемость ИЭ среди наркоманов превышает 8-10%. И если раньше они отдавали предпочтение одному наркотику, то ныне отмечена тенденция употребления нескольких видов наркотиков с переходом от слабых к сильным препаратам .
Выделение в особую форму ИЭ у наркоманов вызвано рядом особенностей: атипичностью клинической картины, поражением легких в результате эмболии легочной артерии, выраженностью септических проявлений, ранним развитием сепсиса и полиорганной недостаточности, резистентностью к антибиотикам.
Эпидемиология
Заболеваемость ИЭ регистрируется во всех странах мира и в Российской Федерации составляет более 10000 человек в год, из которых около 2500 нуждаются в хирургическом вмешательстве. Мужчины заболевают в 1.5-3 раза чаще, чем женщины. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (20 50 лет) , 25% всех случаев фиксируется в возрастной группе от 60 лет и старше. Частота первичного ИЭ составляет 41,169,7%
Этиология
Особенностью ИЭ у наркоманов является, с одной стороны, многочисленность возбудителей, а с другой - их определенная тропность к поражению камер сердца. Положительные посевы крови у наркоманов составляют 30,7-85,7%, а негативные гемокультуры выявляют в 10,7-35% проб.
Специфичным возбудителем ИЭ нативных клапанов у наркоманов является S. aureus (50-72% случаев), а при поражении клапанных протезов - преимущественно S. epidermidis (64% случаев), при котором резистентность к антибиотикам возникает у 90% больных в течение 1-2 недель. Рядом авторов была замечена характерная особенность, заключающаяся в том, что при вовлечении в инфекционный процесс клапанов левых камер сердца доля S. aureus заметно уменьшается (до 12-23%), при этом значительно возрастает роль стрептококков (до 15-56,3%). До сих пор обсуждается вопрос о характере течения ИЭ у наркоманов в зависимости от резистентности стафилококка к антибиотикам.
Акцентирование внимания на этиологическом факторе обусловлено высокой летальностью у наркоманов - 70-80% . Смертность при грибковом ИЭ достигает 60-100%, а при ИЭ, вызванном грамотрицательной микрофлорой, 47%, при анаэробной микрофлоре - до 46-65%. Вероятность трансформации бактериемии у наркоманов в 6 раз выше, чем у лиц, не употребляющих инъекционные наркотики, и риск развития ИЭ зависит от частоты введения препаратов внутривенно. Распределение возбудителей ИЭ у инъекционных наркоманов представлено в таблице. Грибковый эндокардит чаще встречается у наркоманов с искусственными клапанами сердца. Основные возбудители - представители родов Candida и Aspergillus. При ИЭ у наркоманов превалируют C. parapsilosis и C. tropicans.
Частота метициллинрезистентного золотистого стафилококка (MRSA) возросла с 2% в 1970-е годы до 35% в 1990-е годы. В литературных источниках не найдено анализа особенностей клинической картины ИЭ у наркоманов в зависимости от присутствия в гемокультуре метициллинчувствительного или метициллинрезистентного золотистого стафилококка.
В последние годы все большая роль в этиологии ИЭ у наркоманов отводится полимикробной флоре (21% случаев), а по мнению других авторов, она выявляется в 5-72% случаев и представлена в порядке убывания встречаемости ассоциациями золотистого стафилококка с энтерококком, эпидермальным стафилококком, кандидами, кишечной палочкой, клебсиеллой.
Основные возбудители инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов, %
Исследователь |
S. aureus |
S.epidermidis |
Streptococcus |
Enterococcus |
Грам (-) |
Candida |
Буткевич О. М. |
57 |
45 |
26 |
20 |
8 |
3 |
Тюрин В. П. |
62 |
45 |
21 |
18 |
11 |
8 |
Резник И. И. |
53 |
43 |
19 |
17 |
10 |
7 |
Faber M. |
47 |
33 |
18 |
19 |
12 |
11 |
Mathew J. |
57 |
28 |
13 |
6 |
9 |
6 |