Шийл ма лел, дзюдо лел
Вопрос 1 Патофизиология почек
Хотя почки и называют выделительными органами, главная их работа - это поддержание гомеостаза внутренней среды: КЩР, белков плазмы, аминокислот, глюкозы, мочевины, ионов (Nа+, К+, Са2+, хлоридов, фосфатов и многих других). И, наконец, водного гомеостаза, т.е. количества жидкости в организме и связанных с ним показателей ОЦК и артериального давления.
При почечных нарушениях могут возникать патологические сдвиги всех перечисленных показателей.
Почки участвуют, кроме того, в гуморальной регуяции организма, выделяя в кровь ренин, эритропоэтины, активные кинины и другие БАВ.
Аппаратом, выполняющим перечисленные выше функции, является нефрон- структурная и функциональная единица почки.
Процессы, происходящие в нефроне можно описать в виде 3-х его функций:
-клубочковой фильтрации;
-канальцевой реабсорбции;
-канальцевой секреции.
Эндокринная функция осуществляется в основном юкстагломерулярном аппарате нефрона.
Однако, некоторые функции почки, например, противоточно-множительного механизма, концентрирование мочи и др. осуществляются почкой как целостным органом.
НАРУШЕНИЯ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ
В среднем за одни сутки в почках фильтруется 160-180 литров жидкости. Это т.н. первичная моча, которая содержит незначительное количество мелкодисперсных белков и почти такое же, как в плазме крови, количество кристаллоидов(глюкозы, мочевины, креатинина и др.) и электролитов (Na,K,Pи др.). Фильтрация зависит от:
- количества функционирующих нефронов;
- характеристик почечного кровотока;
- уровня фильтрационного давления, которое определяется по формуле:
ФД=ГД-(ОД+ВКД)
40 мм. рт.ст.=75 мм. рт.ст.-(25 мм. рт.ст.+10 мм. рт.ст.), где
ФД – фильтрационное давление, ГД – гидростатическое давление в капиллярах клубочков, ОД – онкотическое давление плазмы крови, ВКД – внутриканальцевое давление.
Следовательно, снижение объема фильтрации может быть обусловлено:
1.Снижением фильтрационного давления в капиллярах клубочков:
а)при системных падениях артериального давления ниже 70-80 мм рт. ст. (шоковое состояние, снижение сердечного выброса, гиповолемии);
б)регионарным снижением почечного кровотока при гиперка-техоламинемиях различного генеза.
в)системным повышением онкотического давления плазмы при сгущении крови.
г)увеличением давления в нефроне вследствие блокады мочевыводящих путей (камни, сдавления и др.).
2.Патологическими процессами, снижающими количество функционирующих клубочков - такими как гломерулонефриты, острая почечная недостаточность (ОПН), хроническая почечная недостаточность (ХПН). Сюда же можно отнести процессы, снижающие проницаемость мембран клубочков из-за их утолщения, например, при сахарном диабете, амилоидозе.
Последствием снижения скорости клубочковой фильтрации может быть уменьшение суточного количества мочи. Если количество мочи, выделяемой за сутки, составляет менее 500 мл, это обозначают термином олигурия, а менее 100 мл за сутки – анурия. При этом в крови накапливаются вещества, которые обычно выводятся с мочой. Это мочевина и креатинин – их увеличение в крови называют азотемией. Также развивается гипергидратация, нарушение ионного равновесия и КЩР. Олигурия в результате снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является начальной стадией острой почечной недостаточности (ОПН).
Увеличение объема фильтрации возникает:
1.При повышении фильтрационного давления
а)при гиперкатехоламинемиях, например, при стрессе, т.к. выносящие артерии (vasefferent) более чувствительны к катехоламинам, чем приносящие (vasafferent);
б)при снижении тонуса мышц стенок приносящих артериол под действием кининов, простагландинов;
в)при снижении онкотического давления крови.
2. При увеличении проницаемости мембран клубочков под действием БАВ: кининов, гистамина, гидролитических ферментов и т.д.
Увеличение клубочковой фильтрации тоже приводит к нарушению водно-солевого баланса. А если это развивается в результате повышения проницаемости мембран клубочков, то это может привести к потере крупномолекулярных белков в результате неселективной протеинурии.
НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ
Реабсорбция– транспорт ионов, жидкости и других веществ из первичной мочи в кровь.
Большая часть компонентов жидкой части крови, профильтровавшихся в клубочках, в канальцах реабсорбируется обратно во внутреннюю среду: 95,5% Na+, 99% Са2+, 99,95% бикарбоната, 93% фосфатов, от 50 до 80% мочевины, практически 100% белка, аминокислот, глюкозы.
Реабсорбция может быть активной, осуществляться с затратой энергии (белок, аминокислоты, глюкоза, Na+, Са2+, и др.) и пассивной, без затрат энергии в силу осмотических градиентов (вода, мочевина и др.).
Причины снижения реабсорбции:
1.Патологическое состояние эпителия канальцев:
а) функциональная декомпенсация, истощение эпителиоцитов (например, при ХПН);
б) функциональная незрелость эпителиоцитов, после некроза и регенерации (ОПН).
2.Недостаточное энергообеспечение вследствие гипоксии (ишемия, венозный застой).
3.Блокада ферментов - пермеаз соответствующими ингибиторами. Например, соединениями тяжелых металлов - мочегонными препаратами, глюкозидом флоридзином (см. ниже).
4.Дефицит стимулирующих гормонов (альдостерон, АДГ).
5.Генетические дефекты ферментных систем - наследственные тубулопатии.
Пассивная реабсорбция тормозится при так называемом "осмотическом диурезе" - повышение осмотического давления в первичной моче, например при глюкозурии.
Усиление реабсорбциинаблюдается, как правило, при избытке регуляторных гормонов, например, альдостерона (гиперальдостеронизм), АДГ, паратирина и др.
НАРУШЕНИЯ КАНАЛЬЦЕВОЙ СЕКРЕЦИИ
Секреция– перенос ионов и веществ из клеток эпителия канальцев в мочу. В результате секреции во вторичной моче появляются вещества, которых не было в первичной моче.
Активно (с затратой энергии) транспортируется из крови в первичную мочу К+, водородные ионы (ацидогенез),NH3(аммониогенез), мочевая кислота, многие чужеродные вещества, в том числе лекарственные препараты.
Снижение канальцевой секреции
Поскольку в основе секреции лежит активный транспорт, патогенез ее нарушений во многом аналогичен патогенезу нарушений реабсорбции.
Исключение составляет "осмотический диурез", не влияющий на транспорт молекул в сторону просвета канальцев.
Усиление канальцевой секреции
Это явление может быть гормонально обусловленным (гиперальдостеронизм).
Интенсивность секреции чужеродных соединений (медикаментов), растет при повышении их концентрации в крови.
Нарушение секреции Н+и К+могут повлечь за собой так называемые канальцевый ацидоз и алкалоз, гипер- и гипокалиемию.
Снижение секреции мочевой кислоты лежит в основе подагры.
Недостаточная секреция лекарственных препаратов может привести к лекарственной болезни.