43. Предменструальный, климактерический и посткастрационные синдромы. Патогенез, классификация, диагностика, лечение.

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ — симптомокомплекс, проявляющийся нейропсихическими, вегетативнососудистыми и обменноэндокринными нарушениями во второй фазе менструального цикла.

Эпидемиология. В возрасте до 30 лет - 20%, после 30 лет ПМС - у каждой второй женщины. ПМС чаще у эмоционально лабильных женщин астенического телосложения с дефицитом веса.

Этиология К факторам: стрессовые ситуации, нейроинфекции, осложнённые роды и аборты, различные травмы и оперативные вмешательства. Преморбидный фон-отягощённый различной гинекологической и экстрагенитальной патологией.

Патогенез Основная роль - нарушению обмена нейропептидов (серотонина, дофамина, опиоидов, норадреналина и др.) в ЦНС и периферических нейроэндокринных процессов. Эстрогены, потенцируя активность серотонина, норадреналина и опиоидов, оказывают «возбуждающее» действие и положительно влияют на настроение. Прогестерон, воздействуя на ГАМК, приводит к развитию депрессии в лютеиновую фазу.

Клиническая картина четыре формы ПМС:

Нейропсихическая форма ПМС: раздражительность, плаксивость, бессонница, агрессивность, апатия к окружающему, депрессивное состояние, слабость, тоска, беспричинный смех или плач, сексуальные нарушения, суицидальные мысли, болезненность молочных желёз, вздутие живота.

Отёчная форма ПМС: отёки лица, голеней, пальцев рук, нагрубание и болезненность молочных желёз (мастодиния), кожный зуд, потливость, жажда, прибавка массы тела, нарушение функции желудочнокишечного тракта, боли в суставах, головные боли, раздражительность.

Цефалгическая форма ПМС: головные боли по типу мигрени с тошнотой, рвотой и поносами, головокружение, сердцебиение, боли в сердце, бессонница, раздражительность, агрессивность.

При кризовой форме ПМС: симпатоадреналовые кризы с повышением АД, тахикардией, болями в сердце без изменений на ЭКГ. Приступы нередко заканчиваются обильным мочеотделением. Кризовое течение ПМС может быть исходом нелеченой нейропсихической, отёчной или цефалгической формы ПМС на стадии декомпенсации и проявляться после 40 лет.

В зависимости от количества:

●Лёгкая форма ПМС — появление 3–4 симптомов за 2–10 дней до менструации при значительной выраженности 1–2 симптомов.

●Тяжёлая форма ПМС — появление 5–12 симптомов за 3–14 дней до менструации, из них 2–5 или все значительновыражены.

Следует отметить, что нарушение трудоспособности - тяжёлое течении ПМС.

стадии пмс

●Компенсированная стадия: появление симптомов в предменструальном периоде, с началом менструации проходят. С годами проявления ПМС не прогрессируют.

●Субкомпенсированная стадия: с годами тяжесть течения ПМС прогрессирует, увеличивается длительность, количество и выраженность симптомов.

●Декомпенсированная стадия: тяжёлое течение ПМС, «светлые» промежутки постепенно сокращаются.

диагностика

Клиникодиагностические критерии ПМС:

●Заключение психиатра, исключающее наличие психических заболеваний.

●Чёткая связь симптоматики с менструальным циклом —до и после менструации.

диагноз устанавливается при наличии не менее 5 (обязательны первые 4):

●Эмоц. лабильность: раздражительность, плаксивость, быстрая,смена настроения.

●Агрессивное или депрессивное состояние.

●Чувство тревоги и напряжения. ●Ухудшение настроения, чувство безысходности. ●Снижение интереса к обычному укладу жизни. ●Быстрая утомляемость, слабость. ●Невозможность сконцентрироваться. ●Изменения аппетита, склонность к булимии. ●Сонливость или бессонница.

●Нагрубание и болезненность молочных желёз, головные боли, отёки, суставные или мышечные боли, прибавка массы тела.

Лабораторные и инструментальные исследования

Гормональные исследования - уровня пролактина, прогестерона и эстрадиола во второй фазецикла. При отёчной форме - уменьшение уровня прогестерона во второй фазе цикла. При нейропсихической, цефалгической и кризовой форме — повышение уровня пролактина в крови.

При выраженных церебральных симптомах показана КТ или МРТ для исключения объёмных образований. При проведении ЭЭГ у женщин с нейропсихической формой ПМС - функциональные нарушения преимущественно в диэнцефальнолимбических структурах мозга. При отёчной форме - усиление активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга, более выраженное во второй фазе цикла. При цефалгической форме - диффузные изменения электрической активности мозга по типу десинхронизации корковой ритмики, которая усиливается при кризовом течении ПМС.

При отёчной форме - измерение диуреза, исследование выделительной функции почек. При болезненности и отёчности молочных желёз проводится маммография в первую фазу цикла для дифференциальной диагностики мастодинии и мастопатии.

Консультации: невропатолог, психиатр, терапевт, эндокринолог.

Лечение

I- психотерапия с объяснением сущности заболевания. Обязательна нормализация режима труда и отдыха. Питание с соблюдением диеты во второй фазе цикла, исключающей кофе, шоколад.

II- Поскольку ПМС сопровождает овуляторные циклы, наиболее эффективными препаратами являются КОК.

III- Cедативные и психотропные препараты — оксазепам, медазепам, диазепам, амитриптилин и другие.

Препараты назначают во второй фазе цикла за 2–3 дня до проявления симптомов.

Для улучшения кровообращения в ЦНС - пирацетама, тофизопама по 1 капсуле 3–4 раза в день, нобен по 1 таблетке 3 раза в день.

При цефалгической и кризовой форме и повышенном уровне пролактина - бромокриптин по 1,25 – 2,5 мг в день во второй фазе цикла или циклодинона© в непрерывном режиме. При отёчной форме - спиронолактон, оказывает калийсберегающий, диуретический и гипотензивный эффект, 25 мг 2–3 раза в день во второй фазе цикла за 3–4 дня.

Антипростагландиновые препараты — ибупрофен, диклофенак во второй фазе цикла, особенно при отёчной и цефалгической форме ПМС.

Гормональную терапию - при недостаточности второй фазы цикла - гестагены с 16го по 25й день цикла — дюфастон по 10–20 мг в день.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервнопсихическими, вегетативнососудистыми и обменнотрофическими расстройствами.

Они начинают развиваться в период возрастного перехода от половой зрелости женщины к более пожилому возрасту.

Этиология В возрасте 45 лет у женщины начинается период предменопаузы. За ним наступает менопауза – приход последних менструаций в возрасте 50 – 52 лет. А далее наступает постменопаузальный период, который уже длится напротяжении всей оставшейся жизни.

Климактерический синдром развивается вследствие постепенного угасания работы яичников, снижение количества вырабатываемых ими эстрогенов и прогестерона, а также возрастных изменений в некоторых центрах гипоталамуса.

Ранние симптомы климактерического синдрома:

вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащённое сердцебиение;

эмоциональновегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

Через 1–3 года после наступления менопаузы могут возникать следующие симптомы: поражение кожи и её придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).

К поздним проявлениям климактерия относят обменные нарушения: постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность); неврологические: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха; костномышечные: oстеопороз, oстеоартрит.

Диагностика

Семейный анамнез по риску рака молочной железы и тромбозу, перенесённые гинекологические и другие операции, сопутствующие соматические заболевания и эндокринопатии.

Физикальное Исследование: Антропометрические показатели, индекс массы тела, измерение АД, осмотр кожных покровов, гинекологическое исследование, осмотр и пальпация молочных желёз.

Лабораторные И Инструментальные Исследования: Климактерий характеризуется следующими гормональными критериями:

низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (<80 пмоль/л);

высокий уровень ФСГ в сыворотке крови, индекс ЛГ/ФСГ <1;

индекс эстрадиол/эстрон <1;

относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов;

низкий уровень ГСПГ в сыворотке крови;

низкий уровень ингибина, особенно ингибина В.

Лечение: вести здоровый образ жизни, заниматься физкультурой, закаляться, придерживаться правильного и рационального питания. Также существует гормональное и негормональное лечение менопаузы.

Так как большинство заболеваний в климактерии возникает в результате дефицита половых гормонов, то патогенетически обосновано назначение ЗГТ.

Существуют 3 основных режима ЗГТ:

o монотерапия эстрогенами или гестагенами;

o комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах

o комбинация эстрогенов с андрогенами.

МОНОТЕРАПИЯ ЭСТРОГЕНАМИ

Рекомендуют женщинам с удалённой маткой (за некоторыми исключениями).

Применяют эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 21–28 сут, затем перерыв 1 нед; 2 мг 1 раз в сутки постоянно.

Схемы лечения:

o эстрадиол, гель; нанести на кожу живота или ягодиц, 0,5–1,0 мг (дивигель ©) или 0,75–1,5 мг (эстрожель © ) 1 раз в сутки постоянно или o пластырь, высвобождающий эстрадиол; приклеить на кожу, 0,05–0,1 мг 1 раз в неделю постоянно;

МОНОТЕРАПИЯ ГЕСТАГЕНАМИ:

o дидрогестерон 10–20 мг внутрь 1 раз в сутки с 5го по 25й день менструального цикла; 10–20 мг 1 раз в сутки с 11го дня цикла в течение 2 нед;

o левоноргестрел, внутриматочная система ввести в полость матки однократно;

Посткастрационный синдром - развивается у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста после тотальной овариэктомии с возникновением вегетососудистых, нейропсихических и обменноэндокринных нарушений.

Классификация: лёгкую, среднюю и тяжёлую степень течения

Этиология.Выраженную гипоэстрогению, возникающую в результате удаления функционирующих яичников.

Механизм развития

Дефицит эстрогенов вызывает дезорганизацию в работе эстрогензависимых структур и появление ранних симптомов СПТО (вегетоневротических, психоэмоциональных). Гипоэстрогения приводит к дезадаптации гипоталамогипофизарных, подкорковых структур, регулирующих кардиальную, сосудистую и температурную реакции организма. Снижается синтез нейротрансмиттеров, ответственных за функционирование подкорковых структур, извращается характер эмоциональноповеденческих, кардиоваскулярных, респираторных и температурных реакций на действие внешних факторов.

Клиническая характеристика. СПТО развивается после двустороннего удаления яичников.

Психоэмоциональные расстройства: астенические проявления (37,5%), депрессивные (40%), фобические, паранойяльные, истерические, боязнь замкнутых пространств (22%).

Вегетоневротические нарушения: в 88% - приливы жара, ознобы, чувство ползания мурашек, плохую переносимость жаркой погоды. У 45% -нарушения сна, у 40% — кардиоваскулярные проявления (тахикардия, ощущения сердцебиения и перебоев в работе сердца, сжимающие боли).

Обменноэндокринные и урогенитальные расстройства (УГР) возникают позже, увеличиваются общий холестерин на 20%, После удаления яичников риск развития инфаркта миокарда возрастает в 2–3 раза. Двустороннее удаление придатков матки способствует ускорению процессов остеопороза.

Диагностика Анамнез, физикальное исследование: телосложение, индекс массы тела, состояние различных органов, систем.

Лабораторно-инструментальные исследования: определяют уровень гормонов в сыворотке крови (ЛГ, ФСГ, эстрадиол), соответствующие ранней постменопаузе. При необходимости - диагностика психоэмоциональных (опрос, тестирование), урогенитальных нарушений (уродинамическое обследование, УЗИ, цистоскопия), остеопороза (денситометрия, рентгенография). Консультация других специалистов: уролога, маммолога, психолога, эндокринолога

Лечение

ЗГТ эстрогенами, при отсутствии противопоказаний к гормонотерапии.

В раннем послеоперационном - физиотерапевтические методы (гальванический воротник по Щербаку, дециметроволновую терапию на область надпочечников, массаж воротниковой зоны). Психологическая коррекция - седативные, гомеопатические (климактоплан©, климадинон© и др.) препараты, по показаниям - транквилизаторы, антидепрессанты.

ЗГТ - внутримышечно (гинодиан депо©), чрезкожно (климара©, дивигель©), внутрь

(дивина©, фемостон©, климонорм©, циклопрогинова©, климен©, ливиал©).

Для длительного применения - монотерапию эстрогенами (климара©, премарин©) либо

комбинированные препараты с производными чистого прогестерона (фемостон©).